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1、急性肺栓塞诊治的最新观点,第三军医大学大坪医院心内科杨成明,前言,急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)的临床表现范围从轻度呼吸困难到休克或持续性低血压。甚至有可能是无症状的，并且在为了其他目的而实施的影像学操作中被诊断出来。急性肺栓塞的死亡率取决于临床表现，范围从60%到1%。,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2）卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖 怀孕/产前 静脉曲张,易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素
2、（OR 29）膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向,PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发,肺栓塞的自然病程,诊断,临床医师应对所有以下列表现就诊的病人都疑及肺栓塞：新发呼吸困难或呼吸困难加重，胸痛，或持续性低血压而
3、没有其他明显的原因。然而，该诊断仅在20%的病人中通过客观检测得到证实。,临床概率评估,PE临床概率的最初评估，主要依据的是临床判断或者临床决策规则（Wells评分或修订的日内瓦评分）,临床可能性评分系统（Wells评分）,临床可能性评分系统（Geneva评分）,血流动力学评估,如果病人处于休克状态，或者SBP40mmHg，并持续15min（在没有新发心律失常、血容量不足和脓毒血症的情况下），则应考虑是血流动力学不稳定。,临床情况,在肺栓塞临床概率低或中等的血液动力学稳定病人中，酶联免疫吸附试验测定D-二聚体且检测结果正常，不必要再做进一步检查。在这类病人中，如不给予抗凝治疗，估计的3个月血栓
4、栓塞危险0.14%95%可信区间（CI）为0.050.41）。肺栓塞临床概率高而且血液动力学稳定的病人，或者D-二聚体水平高者，均应接受多排CT检查。在多排CT检查阴性，未接受过抗凝治疗的病人中，3个月时血栓栓塞事件的发生率大约为1.5%；通过同时进行下肢CT静脉造影检查，CT肺血管造影检查的阴性预测值有边缘性升高（从95%到97%）。然而，CT下肢静脉造影检查增加了总的辐射暴露量，因此应避免。,血液动力学不稳定的病人，应进行多排CT检查，其在肺动脉主干中检出血栓的敏感性为97%。如果暂时不能进行多排CT检查，则应进行超声心动图检查，以证实存在右心室功能障碍。经食管超声检查有可能发现肺动脉主干
5、中的血栓。在病情极为危重，不能安全转运或转运不切实际的病人中，如果床旁超声心动图显示有右心室超负荷的明确征象，则应考虑溶栓疗法。当患者的病况已稳定，如果对临床处理仍有疑问，则应进行多排CT检查。在适合接受经皮血栓清除术的病人中，但发现右心室功能障碍后，可在操作前即刻进行常规肺血管造影检查，以确定PE的诊断。,在肺栓塞临床概率高，D-二聚体水平升高，但CT检查所见阴性的病人中，静脉超声检查应予以考虑。但额外进行其他检测的价值还有争议。静脉超声检查显示，不到1%的这类病人有深静脉血栓形成。最近，肺栓塞诊断 前瞻性研究（PIOPED）试验（Clinical Trials.gov编号，NCT00241
6、826）显示，在被用于诊断肺栓塞时，磁共振血管造影术的敏感性不够，并且技术上（达标）影像不足的发生率高。,在不能进行多排CT检查的病例中，或者有肾功能衰竭或对造影剂过敏的病人中，使用通气-灌注扫描是一种备选方法。通气灌注扫描结果正常基本上可排除肺栓塞，其阴性预测值为97%。如果先行下肢静脉超声检查，则10%可疑肺栓塞的病人能够避免肺扫描或多排CT检查。对于怀疑肺栓塞并且超声检查证实有深静脉血栓形成，但血液动力学稳定的病人，可以不作进一步检查就给予抗凝治疗。在可疑肺栓塞的妊娠妇女中，以及在有多排CT检查禁忌证的病人中，静脉超声检查应在影像学检查之前进行。,危险分层,对于怀疑PE的病人，临床医师应
7、迅速（对患者）进行危险分层，因为致死性肺栓塞通常发生于入院后早期。危险分层的依据是临床特征以及心肌功能障碍或损伤的标志物,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,早期死亡风险危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤（休克或低血压）高危+a a 溶栓或血栓清除术(15%)中危+(3-
8、15)+住院治疗+低危(1%)早期出院或院外治疗,非高危,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,2008年ESC急性肺栓塞危险分层,休克和持续性低血压是出发生不良转归危险高的病人。在国际协作肺栓塞注册登记研究中，在血液动力学不稳定的病人中死亡率为58%，在血液动力学稳定的病人中为15%。神经系统疾病而不能活动，年龄超过75岁，有心脏或呼吸系统疾病以及癌症，是PE病人死亡的危险因素。超声显示有右心室功能障碍，与急性肺栓塞病人中的死亡率增加相关。右心室低动力和扩张是血液动力学稳定病人中30天死亡率的独立预测因素。在一项研究中，右心室直径与左心室直径的比值1.0，对无事件转归
9、的阴性预测值是100%95%可信区间（CI）的下限是94.3%。在一项大型回顾性研究中，室间隔弓形弯曲（但不是右心室直径与左心室直径之比）是PE相关死亡的一个预测因素。,B型钠尿肽（BNP）和BNP前体水平升高的病人与正常的病人相比，发生不良住院转归的危险增加。在血液动力学稳定的病人中，BNP和BNP前体水平正常显示对不良转归的阴性预测值几乎达到100%。荟萃分析显示在PE病人中测定肌钙蛋白具有(预测)预后的价值。有肺栓塞且肌钙蛋白水平升高的病人，短期死亡危险增加了4.2倍（95%CI为3.38.4），而且PE导致死亡的危险增加了8.4倍（95%CI为4.121.5）。在血液动力学稳定的病人中
10、，肌钙蛋白水平升高与右心室功能障碍之间的具有相关性，可识别出不良转归危险特别高的病人亚组。没有右心室功能障碍以及肌钙蛋白水平正常患者，可早期出院或甚至门诊治疗。有右心室功能障碍或损伤的血液动力学稳定患者，应被收入院。,一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,治疗,循环支持,右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素（1C)；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液
11、体负荷量控制在500ml内。（IIIB),对急性肺栓塞最初需要采用快速起效的抗凝剂来进行短期治疗，然后用维生素K拮抗剂华法林治疗至少3个月。复发危险高的病人需要接受更长期的治疗。在肺栓塞临床概率高的病人中，抗凝治疗应在等待确诊的同时应用。阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。,抗凝治疗,多数PE适合采用皮下低分子量肝素，或磺达肝素（磺达肝葵钠），或普通肝素进行初始抗凝治疗。依诺肝素（剂量为1 mg/kg 体重，每日2次）是经常用于肺栓塞治疗的低分子量肝素。磺达肝葵钠每日给予1次，体重50 kg，剂量5 mg，体重为50 100 kg 7.5 mg，体重100 kg 是10 mg。普通肝素
12、的给药方法是，第1次静脉推注（80 IU/kg或5000 IU），然后连续输注（通常以每小时18 IU/kg开始），使APTT达到正常值的1.52.5倍。低分子量肝素和磺达肝素具有与静脉普通肝素相似的有效性和安全性情况。由于低分子量肝素和磺达肝素都经肾脏排泄，因此，在肌酐清除率30 ml/分钟的病人中，应考虑使用普通肝素。严重出血发生率大约为3%。,2008年ESC溶栓建议,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶
13、栓治疗。(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。(IIIB),溶栓药物及溶栓方案,链激酶：尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时（ESC)或20 000 U/kg/2h(国人）rt-PA：100mg静点2小时(国人50-100mg)或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）,经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险,血液动力学稳定的PE病人，与使用普通肝素相比，静脉内溶栓降低了临
14、床恶化（主要是需要二次溶栓）的发生率，但并未降低死亡率。静脉内溶栓治疗后右心室功能障碍能更快恢复。然而治疗1周后，右心室功能障碍的程度在两个治疗组相似。其他研究亦发现与静脉内溶栓相比，导管引导下的溶栓无明确优势。血液动力学不稳定PE的病人应该采取积极的治疗，如药物性或机械性溶栓。不溶栓死亡率可高达60%（在有右心血栓的患者中甚至更高），溶栓后死亡率30%。应注意严重出血发生率较抗凝疗法多。溶栓疗法的主要禁忌证包括颅内疾病，未得到控制的高血压，以及近期大手术或创伤（过去的3周内）。,目前短时间输注（2小时）的推荐强度大于长时间输注，因为前者可实现更迅速的溶栓，并且很可能与出血较少相关。静脉用普通
15、肝素是唯一曾与溶栓疗法联合使用过的抗凝血药。因此，溶栓治疗时，应采用静脉普通分肝素进行初始抗凝治疗。经皮机械性栓子切除术（血栓碎裂后吸出）和外科栓子清除术应被局限于以下病人：有溶栓治疗绝对禁忌证的高危病人，以及溶栓治疗还未能改善其血液动力学状态者。在不能即刻进行心肺转流术的情况下，经皮机械性血栓切除术是外科栓子清除术的一种备选方法 荟萃分析显示导管引导下治疗的临床成功率为86%，重大操作并发症的发生率为2.4%（95%CI为1.94.3）。,下腔静脉滤器植入适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺
16、动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。,滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。对于推测对抗凝治疗有时间限制性禁忌证的患者，或者对于需要接受伴有出血危险的操作的病人，可选择回收型腔静脉滤器。维生素K拮抗剂-华法林应尽快使用，最好是在治疗的第1天，并且当国际标准化比值（INR）2.0至少24小时时，肝素应被停用。,长期处理,当病人正在接受抗凝疗法时，肺栓塞的复发危险每年1%，但当停用这种疗法后，该危险为每年2%10%。复发的危险因素包括男性、高龄，以及特发性或无诱发因素的肺栓塞（即在没有任何可确认的静脉血栓栓塞危险因素的情况下发生）
17、。癌症病人复发危险特别高。在第一次肺栓塞与暂时性（可逆）危险因素（例如大手术，因一种内科急症而不能活动，或者创伤）相关的病人中，该复发危险大约为每年3%。长期抗凝治疗的持续时间应基于停用华法林治疗后的复发危险、治疗期间的出血危险和病人的偏好。对于肺栓塞继发于暂时性（可逆）危险因素的病人，应给予华法林治疗3个月。,对于癌症病人，以及复发无诱发因素肺栓塞的病人，适合进行无限期的抗凝治疗，建议在急性事件后的最初3 6个月期间进行常规强度的华法林治疗（INR目标值2.03.0）。在常规强度治疗后，低强度华法林治疗（INR目标值1.51.9）有可能是一种选择。在癌症病人和妊娠妇女的长期治疗中，应优先选择低分子量肝素而不是华法林。与华法林相比，新型抗凝药-达比加群，不需要实验室监测。，它是一种以固定剂量给药的口服抗凝血酶药物，研究发现已经显示其与华法林一样有效和安全。在一次急性肺栓塞后，病人应接受慢性血栓栓塞性肺动脉高压的监测。急性事件后2年，慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率范围是0.8%3.8%。,
