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1、急性腹痛,齐鲁医院急诊外科李鹏宇,病因病情评估与危险分层诊断思路与流程救治原则注意事项急性胰腺炎,病因,弥漫性腹痛右上腹痛右下腹痛左上腹痛左下腹痛,病因,消化系统泌尿系统生殖系统心血管系统其他：血液系统 呼吸系统 带状疱疹 腰肌损伤,病因,外科系统内科系统出血 缺血 梗阻 穿孔 炎症,病情评估与危险分层,早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治 先救命后辨病,诊断思路与流程,先救命后辨病 重视病史：现病史，既往史，个人史等重视特殊人群：老弱病残孕先常见病，后罕见病先考虑局部，后考虑全身熟悉常用辅助诊断方法的使用,诊断思路与流程,病史与症状：病史采集务求细致体格检查：视、触、叩、听辅助检查：实验室
2、检查：粪便常规、血液检查、心梗三项、HCG、尿常规、腹水检查、脱落细胞学检查等 影像学检查：超声检查、X线检查、CT和MRI检查,救治原则,病情评估维持基本生命征稳定一般治疗：建立静脉通路，禁饮食，胃肠减压，液体复苏药物治疗：对症治疗，对因治疗外科手术：判断手术适应征，及时手术,注意事项,维持生命体征为第一位掌握手术指征考虑到腹腔外疾病重视胃肠减压和肛诊镇痛,急性胰腺炎,概念病因：常见病因：胆石症、高脂血症、过量饮酒、创伤、胰腺肿瘤；少见病因：壶腹乳头括约肌功能不良、高钙血症、感染和药物、特发性胰腺炎,急性胰腺炎,临床表现：症状：腹痛、发热黄疸 体征：重症胰腺炎有腹膜刺激征、移动性浊音、Gre
3、y-Tuner征、Cullen征 腹腔间隔室综合征（ACS),急性胰腺炎-辅助检查,酶学检查：血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶血清标志物：C反应蛋白、血清IL-6影像学检查：超声检查、CT增强扫描、MRCP,急性胰腺炎-病情评估,修改的Ranson指标：年龄、血糖、血清乳酸脱氢酶、白细胞、谷草转氨酶；血细胞比容、血钙、动脉氧分压、碱剩余、血尿素氮、体液丧失量急性胰腺炎严重程度床旁指数（BISAP）:血尿素氮、意识障碍、SIRS、年龄、胸腔积液临床症状与检查指标反映病情严重程度。,急性胰腺炎-危险分层,轻度急性胰腺炎：不伴有器官衰竭及局部或全身并发症中度急性胰腺炎：一过性重度急性胰腺炎：持续性器官衰
4、竭危重急性胰腺炎：持续性并发症,急性胰腺炎-诊断标准,急性、突发性、持续性、剧烈的上腹部疼痛血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限3倍CT增强和（或）磁共振成像或腹部超声检查呈急性胰腺炎影像学特征临床上符合以上两条及以上即可诊断,急性胰腺炎-救治措施,快速检查，明确诊断密切监测，动态观察非手术治疗：禁食、补液、抑制胰液分泌、镇痛解痉、营养支持、抗菌药物应用、改善胰液微循环、中医中药脏器功能支持：早期液体复苏、呼吸功能支持、肾衰的支持、肝功能的支持,急性胰腺炎-救治措施,并发症的处理：腹腔积液胆源性胰腺炎的病因治疗：EST、PTCD手术治疗：手术适应证：胆源性胰腺炎、腹腔内高压、严重感染、肠瘘 手
5、术方式：针对不同情况采取不同手术，尽量简单有效，救命第一,病例1,男，70岁，转移性右下腹痛伴左胸前区痛12小时，来院就诊。既往冠心病病史5年，糖尿病病史4年。可能的诊断？目前如何处理？,WBC 15*109/L,N 86%心电图示：急性下壁心梗B超示：右下腹条索样回声，疑诊急性阑尾炎下一步如何处理？,呕吐与急性腹泻,齐鲁医院急诊外科李鹏宇,呕吐的病因呕吐的病情评估和危险分层呕吐的诊断思路呕吐的救治原则急性腹泻的病因急性腹泻的病情评估和危险分层急性腹泻的诊断思路急性腹泻的救治原则,呕吐的病因,反射性：消化系统；腹腔脏器疾病；急性中毒；呼吸系统；循环系统；泌尿生殖系统；眼科疾病中枢性：中枢神经系
6、统疾病；药物不良反应；急性中毒；代谢障碍；前庭功能障碍；神经症,呕吐的病情评估与危险分层,频繁呕吐：水电失衡，营养不良剧烈呕吐：贲门撕裂呕吐伴意识障碍：误吸呕吐伴急性腹膜炎：感染性休克、MODF呕吐伴心血管疾病：心律失常,呕吐的诊断思路,询问病史：现病史和既往史对诊断非常关键呕吐特点和常见疾病：伴发症状、呕吐物、呕吐方式等,呕吐的救治原则,对症治疗保持气道通畅增加有效循环量维持水电酸碱平衡酌情应用镇吐药 对因治疗,急性腹泻的病因,急性细菌性事物中毒急性肠道感染急性中毒药物全身性疾病,急性腹泻的病情评估与危险分层,感染中毒水电酸碱失衡药物性腹泻少有并发症全身性疾病导致的与原发病程度相关,急性腹泻
7、的诊断思路,询问病史：现病史和既往史对诊断非常关键大便常规化验对诊断很有帮助,急性腹泻的救治原则,对症治疗保持气道通畅增加有效循环量维持水电酸碱平衡酌情应用止泻药 对因治疗,消化道出血,齐鲁医院急诊外科李鹏宇,概念病因与发病机制临床表现贫血弥漫性血管内凝血辅助检查病情评估、危险分层及诊断救治措施,概念,根据部位：上消化道出血、下消化道出血根据失血量和失血速度：慢性隐性出血、慢性显性出血、急性出血、急性大出血,病因与发病机制,上消化道出血：食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺疾病；全身性疾病下消化道出血：小肠、结肠、直肠、肛管疾病；全身性疾病疾病种类：溃疡、炎症、肿瘤、机械性损伤等,临床表现,呕血、黑
8、便和便血失血性周围循环衰竭贫血发热氮质血症低蛋白血症,辅助检查,血、尿、粪便检查X线检查超声检查内镜检查CT、MRI、放射性核素扫描介入性血管造影,病情评估、危险分层及诊断,消化道出血的识别出血程度的评估：每日出血量510ml 粪便隐血试验阳性 每日出血量50100ml 黑便 一次性出血量500ml 循环不稳定出血是否停止的判断：呕血黑便；血压；血红蛋白；血尿素氮,病情评估、危险分层及诊断,消化道出血严重程度分级 失血量；血压；脉率；血红蛋白预后判断 Rockall评分,救治措施,一般治疗：卧床；插胃管；静脉通路；气道通畅补充血容量：扩容、备血 紧急输血指征：血压；血红蛋白；休克 输液量足够的
9、指标：意识；皮温；脉率；收缩压；脉压；尿量；中心静脉压,救治措施,上消化道大出血的治疗 病因治疗：抑制胃酸分泌和保护胃粘膜；降低门脉压力 止血治疗（全身和局部）：全身治疗指静脉应用促凝血药物；局部止血措施包括冰水洗胃、局部应用止血药物、内镜下止血、介入栓塞、气囊压迫下消化道大出血的治疗 病因治疗 止血治疗（全身和局部）：内镜下止血,救治措施,手术处理：非手术治疗无效的 食管胃底静脉曲张破裂出血：曲张静脉结扎；肝移植 溃疡出血：结扎止血；胃大部切除,贫血,概念：1972年WHO标准 海平面地区Hb正常水平下限 6个月6岁儿童 110g/L 614岁儿童 120g/L 成年男性 130g/L 成年
10、女性 120g/L 妊娠期妇女 110g/L临床表现：神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统,贫血,救治措施输血 输血指征：病情稳定患者遵循限制性输血策略 慢性贫血患者Hb60g/L 心血管疾病出现相关症状或Hb80g/L 急性失血性贫血Hb70g/L,贫血,救治措施输血 输血反应：过敏反应 非溶血性发热反应 溶血性输血反应 细菌污染 循环超负荷,弥漫性血管内凝血,概念：血液系统衰竭病因与发病机制 病因：感染、创伤、产科疾病、休克、肿瘤、肝病、免疫性疾病、其他 发病机制：凝血功能紊乱、微血管血栓形成,弥漫性血管内凝血,临床分期：早期（高凝血期）中期（消耗性低凝期）晚期（继发性纤溶期）
11、,弥漫性血管内凝血,国内诊断标准 临床表现 存在易引起DIC的基础疾病，且有下列两项以上临床表现：多发性出血倾向、不易用原发病解释的微循环衰竭或休克、多发性微血管栓塞的症状体征、抗凝治疗有效 实验室检查 有以下三项以上异常：血小板计数20mg/L(肝病60mg/L)或D-二聚体水平升高；凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病时凝血酶原时间延长5s以上）,弥漫性血管内凝血,救治措施 积极治疗原发病 替代治疗 抗凝治疗 纤溶抑制治疗 疗效评估：出血、休克、器官功能不全等DIC表现消失；低血压及紫癜等体征消失；PLA、Fib含量及其他凝血相和FDP等检测结果全部恢复正常。痊愈：达到以上三项：显效：达到以上二项；进步：达到以上一项；无效：未达进步标准，或恶化。,
