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1、厉宝书,急救复苏与气管插管ResuscitationEndotracheal intubation,心肺脑复苏三个阶段,一：初期复苏：通过有效的呼吸道管理，通气、人工循环，给机体组织迅速有效地恢复生命器官的血液灌流和供氧二：后期复苏：是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段三：复苏后治疗：病人的自主呼吸循环能重新建立，为巩固其疗效，应加强呼吸、血流动力学的支持，药物支持治疗综合应用，使病人维持足够的自主呼吸与循环，防止再次心跳骤停。,初期复苏,保持呼吸道通常 是预防呼吸抑制和CPCR重要的措施处理：1）手法将下颌骨前置。2）异物、分泌物阻塞呼吸道的处理
2、（口咽、鼻咽吸引，去除阻塞的血凝块、黏液；冲击法将异物冲出气管）；3）直接喉镜夹取异物；4）环甲膜穿刺及通气。进行有效的人工呼吸 保持PaO2 PaCO2接近正常。胸廓有起伏处理：1）口对口（鼻）人工呼吸:呼出气体O2含量15%18%，PaO2 10mmHg SaO290%.开始连续吹34次,以后每 5 秒吹 1 次 2）口或辅助呼吸器人工呼吸:小儿V:10ml/kg,R:3040bpm.建立有效的人工循环 SBP 70mmHg 时,外周摸不到脉搏.。,初期复苏,心脏停止表现为三种类型：（1）心室停顿心脏完全处于静止状态。（2）心室纤颤心室呈不规则蠕动而无排血功能。（3）电-机械分离心电图有心
3、电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血 功能。成人按压部位:剑突上45cm处,胸骨下陷45cm,心脏按压频率80100次/min。单人复苏时：心脏按压15次，口对口呼吸2次（15：2）双人复苏时：心脏按压5次，口对口呼吸1次（5：1）小儿:按压部位:双侧乳头连线中点向下12cm处,下压胸骨12cm,挤压频率 120bpm,挤压;通气=3:1有效的人工循环建立的判断：（1）颈动脉或股动脉是否搏动；（2）瞳孔大小的变化；（3）心跳有无自主跳动；（4）ETCO2的监测；（5）SP；80100mmHg。,后期复苏,后期复苏的主要内容：（1）呼吸道的管理；（2）呼吸器的应用；（3）监测；（4）药物治疗
4、。（5）体液治疗；（6）心室纤颤和电除颤；（7）起搏。电除颤的能量：胸外电除颤成人 200J360J，小儿 2J/kg。心内电除颤成人 20J80J，小儿 5J50J。复苏后治疗：（1）持良好的呼吸功能；（2）确保循环功能的稳定；（3）防止肾衰；（4）脑复苏。,急救复苏的临床意义,急救复苏医疗服务（医疗技术人性化服务）临床科室医疗质量、技术、管理的具体体现麻醉科有利于学科发展，提高麻醉医师的地位。科室双赢性促进科室相互渗透，双向发展，共同参与，协调发展，经济利益具有双赢性。医院急救复苏治疗质量技术好，提高了高层次的医疗服务，提高医疗市场竞争力。增加病员，提高知名度。产生良好的社会效益及经济效益
5、。,脑复苏,心脏停跳，脑循环随之中断，10秒钟，脑内存氧量用完，15秒钟，意识消失，昏迷；1分钟，脑干功能丧失（呼吸停止、瞳孔散大、眼球不转动）；46分钟，脑内储存能量耗尽，脑细胞开始坏死或受损。心跳复苏，脑再灌注，脑在受损的基础上发生再灌注损伤出现以上变化。心跳骤停病人，能心肺复苏成功，又无脑损害的，无论在医院内或医院外，成功率不足10%。不少病人心肺可以恢复其功能，而脑却因缺氧而致永久损害，甚至脑死亡。主要原因，在于脑对缺氧、缺血的耐受极为敏感，常温下不过5分钟而已。复苏后综合征：心脏复跳，脑灌注又重新恢复。但此时脑会出现反应，这种反应使已经缺血受损的脑，损害反而加重。,脑复苏,复苏后综合
6、征的主要变化，体现于以下各项：1、脑灌注恢复之初，脑血流量极大，常超过正常流量。这种大血流量，往往短时内涌入；血流在脑内的分布也不均匀。是否这种血流也进入微循环，目前尚未确知。上述改变，就是“过灌”。2、经1530分钟的过灌后，即可出现：（1）脑水肿。（2）红细胞及血小板在脑血管内集聚，可引起一些脑血管的 微小栓塞。（3）脑血管可出现痉挛。上述三种改变，使原先大流量的涌入，剧烈下降。于是脑灌注又陷入另一极端：低灌。只是不同脑组织，低灌程度有不同而异。这一现象，学者又称之为“不再流现象”，持续可长达1824小时。,脑复苏,不再流现象之后，脑血流逐渐改善，但损害过重，也能出现严重脑后遗症及死亡。脑
7、在心跳复跳后的一系列改变原因：1）血小板聚集；2）脑血管痉挛；3）毛细血管周围性水肿；4）红细胞缺氧受损致功能不全；5）脑灌注性再损伤细胞膜外高浓度的钙离子，大量涌入脑细胞，致 细胞膜受损，引起脑血管痉挛、自由基出现，使脑细胞受损、脑死亡。6）自由基学说大量钙离子进入脑细胞，过氧化基（O2-）游离Fe大 量产生。O2-经Fa催化，生成化学性质活跃的羟基（OH-），它对蛋白 质及脂质具有破坏力，能改变它们的分子结构，导致脑细胞内的溶酶 体膜被破坏，加速脑细胞死亡。,气管插管术,一、插管前评估：1、气管插管困难一般评估：作气管插管如下所见存有可能困难 1）肥胖患者，尤其极度肥胖。在女性，双侧乳房特
8、别巨大。2）颈短而粗、颈项肌肉发达；3）颈部活动受限，特别是前屈或后仰都异常困难的病人；4）牙列外突或门齿过于趴出或过长；5）下颌前突；6）张口困难（上下门齿间距小于2指宽）或不能张嘴；7）腭弓过宽；2、舌相对于咽部大小的评估：病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸，不要求发音，重复两次观察以避免假阳性或假阴性。观察咽部结构，即悬雍垂，咽腭弓，软腭。根据观察情况，分为四级：一级：可见悬雍垂，咽腭弓，软腭；二级：悬雍垂被舌面遮盖，只可见咽腭弓，软腭；三级：只可见软腭；四级：仅可见硬腭。三四级情况提示插管困难。,气管插管术,3、下颌间隙的评估：让病人头后仰，用尺子测量甲状软骨上切迹到下颏骨
9、的水平长度。甲颏距离大于6厘米或下颌骨水平长度大于9厘米表明容易插管；反之，插管困难。4、关节活动度的评估：颈部前曲后仰的正常范围约90度165度，头左枕寰关节处仰伸度为35度。后仰角度不低于25度为级、级，2515度为低于15度为级困难插管。5、新生儿、小儿解剖学特点，气管插管较成人困难。头大 小颌、小口、舌相对较大 婴儿喉头位置较高，C34椎体（成人C56椎体平面）会厌僵硬宽大，呈“U”状或“V”状，环状软骨婴儿为最狭窄部位 气管短，仅4.04.3cm，管径小3.54.0cm(成人1014cm)气管分叉高，T29（成人T5）,气管插管准备及方式,一、插管前准备：1、设备及喉镜的准备。2、导
10、管选择：1）大于一岁的小儿可按公式计算所需的气管导管内径和插入的深度：气管导管型号（内径）选择=年龄（岁）/4+4 导管插入长度（到门齿）=年龄/2+12 2）成年女性通常用7080的导管，插入约21厘米的长度。成年男性通常用力7585的导管，插入约22厘米的长度。鼻插管应比上述口插导管的标准长度增加3厘米。二、插管前的麻醉：1、清醒插管的表面麻醉。2、快速诱导麻醉及预氧。3、插管时心血管反射的预防。,气管插管准备及方式,一 清醒插管法 1 取得患者及家人的配合。2 插管前给予适量的镇静药，如氟芬合剂、杜非合剂、安定等。使患者 保持镇静，同时可减轻插管所致的不良反应。3 完善的咽喉及气管粘膜表
11、面麻醉：（1）咽喉粘膜表面麻醉（2）气管粘膜表现麻醉：经声门注药法 经环甲膜穿刺注药法 鼻腔粘膜表面麻醉法 4 清醒插管要求手法轻巧，操作正确，一次成功，忌反复刺激、损伤失败。5 小儿经鼻管，除无法经口暴露声门者，应尽量取口腔明视法。以减少 刺激和损伤，缩短插管时间。二 经口明视插管法三 经口腔盲探气管插管法四 经鼻腔明视气管插管法五 经鼻腔盲探气管插管法六 逆行导管引导插管法,气管插管确认,A 导管插入气管的间接征象：1 双肺呼吸音；2 胃内无呼吸声；3 胃无充气膨胀；4 胸有呼吸起伏；5 吸气时胁间隙饱满；6 自主呼出较大的潮气量；7 呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失；8 按压胸廓时
12、能从气管导管听到气流排出；9 自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏；10 脉搏氧饱和度良好。B 导管插入气管的直接征象：1 明视导管在声带之间；2 纤维气管镜视气管环及气管隆突；3 二氧化碳呼吸波；4 气管指示球迅速膨胀。,气管插管适应症、禁忌证,一 气管插管的适应证A 手术适应症：1 麻醉手术期间需辅用肌松药、辅助或控制呼吸时。2 一些要求特殊体位的全麻手术，如坐位、俯卧位等体位时。3 头、面及颈部全麻手术，麻醉师及麻醉器械需远离手术野时。4 胸腔手术，包括心血管，肺及纵隔的手术。5 饱胃、肠梗阻及要求良好肌肉松弛需辅用肌松药的全麻手术。6 一些危重患儿，麻醉手术期间难以保持呼吸道通畅的手术。7 某
13、些特殊麻醉处理时，如控制性低温、控制性低血压等手术。8 喉及某些口腔内、鼻腔内手术 B 急救复苏与治疗,气管插管适应症、禁忌证,二 气管插管的禁忌证。1、绝对禁忌证有急性喉炎、喉水肿。经鼻插管时的禁忌证还包括鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉及有反复鼻衄史的患难儿。2、相对禁忌证有严重呼吸道感染，咽后壁及扁桃体周围脓肿，喉头粘膜下血肿等。三 气管插管的优缺点。1、优点是能保证呼吸道通畅。防止反流误吸。便于呼吸道管理，保证有效通气。可减少呼吸道无效腔。可辅用肌松药，便于麻醉管理等。2、缺点是插管可致口咽、声带及气管粘膜创伤。经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻岬创伤。小儿，特别婴幼儿呼吸道口径狭小，气管导管壁相
14、对较厚，插管可致呼吸道阻力增加。,困难气管插管,1 先天性畸形及发育异常可能致插管困难的疾患有：脑脊膜膨出症、脑积水、小颌、巨舌畸形、牙齿过大，重度唇及腭 裂、短颈畸形、颈部囊状淋巴瘤、口腔、舌或咽喉部血管 瘤、喉部乳头 状瘤、声门下狭窄等。2 后天性疾患可能致插管困难的原因有：咽部淋巴组织重度增生、扁桃体或增殖腺过大、口腔及下颌脓肿，颞颌关节病、颈及口周围疤痕挛缩，颈部巨大肿物，如巨大甲状腺瘤，颈部因骨折、脱位或关节炎使颈活动受限（烫伤、烧伤粘连）等。3 常见插管困难的处理：1）备好插管用具、抢救器械及药品等。2）对崎 形或病情较轻的患儿，可试行快速诱导插管。3）对新生儿、小婴儿及年 长能够
15、合作的患儿应首选清醒插管法。4）对重度喉及声门下狭窄的患儿，可选用一较小号的气管导管试行气管插管。5）若反复气管插管失败又 必须行气管内麻 醉时，应及时行气管切开，插入气管切开导管完成手术 麻醉。,气管插管并发症,一 插管时并发症：1 损伤：颈椎、眼、鼻、牙、嘴唇、舌、喉头及气管。2 喉痉挛 3 误吸：血、牙、胃内容物、喉镜灯泡。4 气管导管误入食道。5 气管导管误入一侧支气管。6 心血管反应：交感（高血压，心动过速，心肌缺血）。迷走（低血压、心动过缓、心跳骤停、喉痉挛、支气管痉挛）。二 插管后导管滞留期间并发症：1 导管梗阻（导管扭折、被牙咬住、分泌物蓄积）。2 导管脱出或导管致气管穿孔（被
16、套囊高压或导管尖捅破）。3 导管误入一侧支气管。4 呛咳。5 支气管痉挛。,气管插管并发症,三 拔管时或拔管后并发症：1 喉痉挛（喉头或声门下水肿）。2 舌后坠。3 拔管时胃内容反流误吸。4 声门损伤。5 咽炎、喉炎、支气管炎、肺炎。6 杓状软骨脱位,清醒气管插管并发症,1 呛咳、窒息2 支气管痉挛3 呼吸抑制 3 呼吸过速4 梗阻性呼吸,气管插管拔管术,拔管前注意事项：（一）、拔出导管前减浅麻醉。（二）、清理呼吸道。（三）、下列情况的拔管时机应个别考虑。1、用肌松药后肌力尚未完全恢复的患难儿，应经用肌松药拮抗药肌力基本恢复、自主呼吸正常、呼吸交换量满意后（潮气量8ml/kg、呼吸空气时SaO
17、290%）方可拔管；2、对下述情况应完全清醒后拔管；对饱胃者为防止反流误吸、颌面部大手术、口腔及鼻腔内的大手术、妨碍张口的手术或鼻腔有渗血及肿胀的患儿，完全清醒后拔管，以保证患儿安全；3、对一般情况差，特别生命垂危的患儿，应待患儿呼吸平稳，呼吸交换量基本正常（潮气量8ml/kg）、呼吸空气时SaO290%、或pH7.357.45、PaO210.64kPa(80mmHg)、PaCO25.98kPa(45mmHg)方可拔管；4、对颈部大手术，可疑术后发生上呼吸道梗阻时，如甲状腺切除后有气管软化者，拔管前就事先置入喉镜，暴露声门，在明视下将导管慢慢拔出。一旦出现呼吸困难，立即重新插管。,小儿CPCR
18、,小儿CPCR特点：1）小儿心跳停止，绝大多数呼吸阻塞、呼吸抑制引起的低氧血症所致。2）从呼吸循环停止到其恢复的时间是决定神经系统复苏的重要因素。成人心跳呼吸停止前，无低氧血症。脑损伤在心跳停止后4分钟出现不可逆病变；小儿心跳呼吸停止前，多有低氧血症，脑损伤发生较早。CPR中常用药物 药物 浓度 剂量 适应证 肾上腺素 0.1%0.02%mg/kg 心搏停止，心动过缓，室颤 阿托品 0.5mg/ml 0.01mg/kg 窦性心动过缓，AV阻滞多巴胺 1%35ug/(kgmin)扩张肾动脉，利尿 10ng/(kgmin)血压低，血管性休克多巴酚丁胺 1%115ug/(kgmin)心源性休克，心输
19、出量低利多卡因 2%1mg/kg 室性心律失常氯化钙 10%0.1ml/kg 低血钙，高血钾，高血镁碳酸氢钠 5%1ml/kg 酸中毒,小儿CPCR,3）纠正酸中毒 呼吸性酸中毒通过控制通气来纠正，代谢性酸中毒可通过输入碳氢钠来纠正。应用碳酸氢钠应注意以下潜在问题。碳酸氢钠系高渗液，如大量快速输注1mg/(kgmin)会引起血管内容量迅速增加和高血钠。氢离子与碳酸氢钠反应产生CO2，如通气适当，CO2可很快排出体外，PaCO轻微升高；如通气不当，PaCO2会明显升高，严重者可引起心律失常和颅内出血。因此，应用碳酸氢钠必须保障良好的肺通气，呼吸性酸中毒不应靠碳酸氢钠来纠正。碳酸氢钠还可引起低血压
20、，酸中毒时，末梢血管收缩以维持血压；纠正酸中毒后，末梢阻力会降低，可出现低血压。碳酸氢钠还干扰心肌功能，过量后还会损伤中枢系统功能。此外，碳酸氢钠使氧离曲线左移，减少氧的释放。,小儿CPCR,4）药物肾上腺素：肾上腺素的受体作用，使血管收缩，增加全身及冠脉的灌注压和氧的释放；B受体作用可增加心肌收缩力和心率，心肺复苏期间，肾上腺素以受体兴奋为主。目前提倡大剂量肾上腺素（200ug/kg）用于CPR，以改善冠脉血流和脑血流，并可提高自主循环的恢复率，远期效果也优于标准剂量的肾上腺素。冠脉灌流压与心肌血流量密切相关，也是心脏复跳的明显指征。CPR早期，应用大剂量的肾上腺素对恢复自主循环和预防不可逆
21、的脑损伤非常有益。阿托品：阿托品适于低血压性心动过缓及心跳停止。小儿心动过缓通常是低氧血症的结果，因此，除给予阿托品外，应保障通气和供氧。,小儿CPCR,钙剂：钙离子是心肌兴奋收缩偶联的关键。心跳停止后，心肌细胞的钙离子紊乱，钙离子聚积引起心律失常，使缺血组织内的细胞死亡，因此，CPR中应慎用钙剂。最近研究表明钙通道阻滞剂可提高缺血心脏室颤的阈值，在CPR中应用尚待进一步研究。在下列情况可应用钙剂，低钙性心跳停止；高血钾性心律失常；钙拮抗剂过量；电机械分离伴宽QRS波群等。碳酸氢钠：主要适于长时间CPR，出现代谢性酸中毒或危及生命的高血钾。CPR时，乳酸的产生是由于组织缺氧所致，应用碳酸氢钠并
22、不能逆转潜在的组织缺氧，也不能改善病人的临床状况。因此，CPR时，首先应改善通气和循环、纠正病因；应用碳酸氢钠前，应保持适当通气。,小儿CPCR,葡萄糖：高血糖（11.12mmol/L）会增加脑缺血性损害和增加死亡率。CPR中，尽量避免应用高糖，除非有低血糖证据（如低体重新生儿或母亲患有糖尿病的婴儿）。CPR期间，应监测血糖，以指导治疗。强心药：血管活性药等。,气管插管演示图,气管插管演示图,气管插管演示图,气管插管演示图,气管插管演示图,气管插管演示图,气管插管演示图,气管插管演示图,气管插管演示图,急救复苏与气管插管ResuscitationEndotracheal intubation山东日照东港医院麻醉科马先春麻醉科制作,未来的希望,
