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1、第四章 多器官功能障碍综合征,急诊医学,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍,恶化的结局是多器官功能衰竭,第一节 全身炎症反应综合征,第四章 多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征周荣斌,主要教学内容,多器官功能障碍综合征周荣斌,一、概 念,全身炎症 反应综合征,严重脓毒症,多器官功能障碍综合征周荣斌,病 因,病 因 分 类,多器官功能障碍综合征周荣斌,感染、SIRS与脓毒症关系,多器官功能障碍综合征周荣斌,二、病理生理机制,SIRS发
2、病机制,免疫功能 失 调,炎症细胞 激 活,炎症介质 释 放,生 理 效 应,多器官功能障碍综合征周荣斌,炎症介质释放,多器官功能障碍综合征周荣斌,SIRS的发展阶段,严重全身反应期,全身炎症反应始动期,局 部 反 应 期,过度免疫抑制期,免疫功能紊乱期,SIRS,多器官功能障碍综合征周荣斌,促 炎 介 质 过 度 产 生,原始病因 感 染 非 感 染,抗 炎 介 质 过 度 产 生,全 身 反 应 全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）,平 衡 SIRS、CARS,细胞调亡 SIRS过度,免疫功能障碍 CARS过度,MODS SIRS过
3、度,休 克 SIRS过度,局部促炎介质,局部抗炎介质,SIRS临床发病过程,多器官功能障碍综合征周荣斌,三、临床特点及诊断,1,T 38 或 36,2,20 次/分 PaCO232mmHg,3,H R 90次/分,SIRS 诊断标准,多器官功能障碍综合征周荣斌,四、治 疗,1.去除诱因,2.病因治疗,3.拮抗炎症介质和免疫调理,4.对症支持,5.中医中药,第二节 多器官功能障碍综合征,第四章 多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能障碍综合征不同的命名,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能障碍综合征不同的命名,多器官功能障碍综合征周荣斌,主要教学内容,多器官功能障碍综合征
4、周荣斌,发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态,衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官,从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日,概 念,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS区别其他疾病致功能衰竭特点,多器官功能障碍综合征周荣斌,单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的,MODS区别其他疾病致功能衰竭特点,多器官功能障碍综合征周荣斌,器官衰竭发生率及次序,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS需排除的情况,概 念,多器官功能障碍综合征周荣斌,病 因
5、,严重感染,休 克,心肺复苏后,严重创伤,大手术,多器官功能障碍综合征周荣斌,严重烧（烫、冻）伤,挤压综合征,重症胰腺炎,急性药物或毒物中毒等,病 因,多器官功能障碍综合征周荣斌,诱发MODS主要高危因素,高危因素,多器官功能障碍综合征周荣斌,发病机制,MODS机制学说,多器官功能障碍综合征周荣斌,第一次打击休克、创伤、感染、烧伤,严重的SIRS,SIRS,MODS,第二次打击休克、感染、缺氧,康 复,SIRS,康 复,MODS,多器官功能障碍综合征的二次打击学说,多器官功能障碍综合征周荣斌,组织器官低灌注,组 织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,炎症反应/全身性感
6、染,MODS,缺血再灌注导致的MODS,多器官功能障碍综合征周荣斌,预 后,MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系,多器官功能障碍综合征周荣斌,二、临床表现,多器官功能障碍综合征周荣斌,临 床 特 征,有一定的时间间隔,多是受损器官的远隔器官,循环系统处于高排低阻状态,持续性高代谢状态,氧利用障碍,氧供需矛盾突出,临床特征,多器官功能障碍综合征周荣斌,分类分型,MODS 分 类,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS 分型,单相速发型,双相迟发型,反复型,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS临床分期
7、及临床表现,多器官功能障碍综合征周荣斌,三、诊断标准,多器官功能障碍综合征周荣斌,四、急诊处理,MODS治疗,多器官功能障碍综合征周荣斌,器官功能支持-提高氧供,氧疗机械通气,补充循环血容量,增加血红蛋白浓度 红细胞比容,多器官功能障碍综合征周荣斌,Your Text Here,器官功能支持-降低氧耗,控制惊厥,镇静镇痛,呼吸支持,降 温,第三节 脓毒症,第四章 多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征周荣斌,主要教学内容,多器官功能障碍综合征周荣斌,是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注,又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能
8、障碍或衰竭,是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭,脓毒性休克,脓毒症,严重脓毒症,一、概 念,多器官功能障碍综合征周荣斌,脓 毒 症 特 点,全身炎症反应,严重感染,最终导致MODS,病理过程和规律特殊，与原发疾病无关,血培养有或无阳性结果,可出现在各种临床危重症疾病过程中,多器官功能障碍综合征周荣斌,二、病理生理机制,多器官功能障碍综合征周荣斌,凝血功能障碍及微血栓形成,病理生理机制,多器官功能障碍综合征周荣斌,肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素,病理生理机制,多器官功能障碍综合征周荣斌,内皮细胞和微循环变化,多器官功能障碍综合征周荣斌,凝血机制变化
9、,多器官功能障碍综合征周荣斌,三、临床表现及诊断标准,临床症状及监测指标,组织灌注变 化,血流动力 学,全身表现,感 染,代谢变化,器官功能障碍,多器官功能障碍综合征周荣斌,脓毒症诊断标准,一般指征,炎症反应指标,血流动力学指标,组织灌注指标,器官功能障碍指标,脓毒症,发热 心率90次/分 呼吸30 次/分 意识状态改变 明显水肿 高糖血症,白细胞增多 C反应蛋白 正常值2个标准差 降钙素原正常值2个标准差,低血压 混合静脉血氧饱 和度70%心排出指数 3.5L/（minm2）,低氧血症 少尿，肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症,高乳酸血症（乳酸3mmol/L）毛细血管再充盈时
10、间延长 2秒或皮肤出现花斑,多器官功能障碍综合征周荣斌,四、治 疗,脓,毒,症,抗感染治疗 糖皮质激素 低潮气量通气,对症治疗 器官功能 监测和支持 免疫调理 治疗,液体复苏,中医中药治疗,多器官功能障碍综合征周荣斌,1补液补液使CVP达到812mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或 ScvO2）70%,早期目标治疗,液 体 复 苏,多器官功能障碍综合征周荣斌,早期目标治疗,液 体 复 苏,多器官功能障碍综合征周荣斌,1.pH值7.27.52.PaO25860mmHg或 血氧饱和度90%,1.潮气量 6ml/kg2.平台压30cmH2O3.PEEP 518cmH2O4.允许高碳酸血症,方 法,目 标,低潮气量通气,多器官功能障碍综合征周荣斌,对通气要求条件低，对呼气末正压的要求低,血流动力学稳定,无新的潜在严重疾患,如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管,对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足,可唤醒,呼吸机 停用指征,呼吸机停用指征,谢谢,
