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1、第九节 X线造影检查技术,一、对比剂,（一）分类 对比剂种类很多，根据显影的效果可分为高密度的阳性对比剂（positive contrast media）和低密度的阴性对比剂（negative contrast media）两大类。,（二）对比剂的引入方法 对比剂要通过一定的途径引入欲行造影检查的目标器官或组织，对比剂的引入方式分为直接引入法和间接引入法两类。1直接引入法 2.间接引入法,（三）常用对比剂随着检查设备及检查技术的不断更新，部分对比剂已被淘汰，本节介绍临床常用几种对比剂的名称、剂型及使用范围（表1-13）。,二、药敏试验、药物反应及处理方法,在造影过程中，有些被检者可能对碘制剂或
2、麻醉药产生过敏反应或其它不良反应，严重时可危及生命。因此，造影前除必须做常规的碘制剂和麻醉药过敏试验外，还应准确判断造影中的意外，采取及时的急救措施。（一）药敏试验1.碘过敏试验 2麻醉药过敏试验,（二）药物反应及处理方法1碘过敏反应及处理方法2麻醉药过敏反应及处理方法（三）药物反应的预防措施,三、造影检查技术,（一）数字减影血管造影1.设备及器械（1）大容量X线机（2）压力注射器（3）穿剌针（4）导引钢丝（5）扩张器（6）心导管,2.基本操作步骤（1）术前准备 1）被检者准备：做碘过敏和麻醉药过敏试验；查血常规检查、心、肝功能及出凝血时间；穿刺部位备皮；术前4h禁饮、食；向被检者做好解释工作
3、，消除被检者的顾虑和紧张，争取术中配合；向被检者家属说明此项检查的必要性及可能出现的并发症，征得被检者家属同意并签字；重危被检者要建立静脉通道，便于术中给药和急救。,2）器械准备：术前检查DSA设备、高压注射器，以免术中发生故障。准备相应的导管、导丝、穿刺针和必要的抢救设备，如氧气、除颤器、吸痰器、插管器械等。3）药品准备：对比剂选用非离子型对比剂为宜；局麻药，肝素及生理盐水；术前术中用药，如阿托品、利多卡因、安定、硝酸甘油、溶栓药物（尿激酶和链激酶）、栓塞剂、止痛剂等；各种心、肺复苏的抢救药品。,（2）被检者资料输入：DSA图像采集前，应将有关资料如被检者姓名、性别、年龄、住院ID号、检查号
4、等输入计算机内，以便检查后查询，同时也为图像的拷贝和照片激光打印留下文字记录。这样，有利于对图像进行分析，为复查提供依据，为相关研究提供资料。同时也为PACS图像格式(DICOM 3.0)提供相关信息。,（3）被检者体位选择：DSA检查应尽量减少非血管影的干扰，选择合适体位的方法有：根据解剖设计体位。根据实际摆正体位。利用切线效应。使用特殊体位,（4）穿刺插管技术：经皮穿刺插管法 直接插管法。,（5）对比剂及注射参数：血管造影常用对比剂有碘海醇、碘佛醇、碘帕醇、伊索显及优维显等。注射流速 注射剂量 注射斜率 注射压力,（6)图像采集及后处理技术1）图像采集：图像采集时机的选择原则采集帧率 2）
5、图像后处理技术,（7）术后操作1）被检者处理：介入手术结束拔管后，需立即按压股动脉以防出血。行全身麻醉的被检者应麻醉复苏后方可离开导管室。术后应密切观察被检者，预防并及时处理并发症。2）图像处理：根据诊断要求，进行DSA影像处理，优化图像质量。进行血管测量、定量分析和三维重建等后处理，为介入治疗提供更多的信息。3）图像的存储与记录：检查完成后，应及时刻录光盘（CD-R）备份资料；按照临床需求，打印激光照片。,（8）血管造影检查并发症及其预防和处理：穿刺插管所致并发症及其预防和处理 严重心律失常（窦性心动过缓、窦房结暂停、房性或室性早搏、室上性或室性心动过速、房室阻滞、室颤和心脏停搏等），因此，
6、在造影过程中需要专人作连续心电图监护，发现异常及早处理。,心绞痛，应暂停手术，舌下含服硝酸异戊酯；急性心肌梗塞，一旦发生应终止操作进行抢救；脑栓塞，症状突发，先短暂意识模糊，随后出现神经定位症状，甚至昏迷惊厥，危及生命。一旦出现应及时使用低分子右旋糖酐静脉加压滴注和抗凝冶疗；对比剂所致并发症及其预防和处理详见本节叙述。,3.临床应用（1）适应证和禁忌证1）适应证：血管性疾病：动脉瘤、血管畸形、血管狭窄、血管闭塞、血栓形成等；血管疾病的介入治疗；血管手术后随访；肿瘤性疾病：了解肿瘤的血供、范围及肿瘤的介入治疗；肿瘤治疗后的随访；心脏、冠状动脉疾病诊断：如冠心病和心肌缺血的诊断；冠状动脉疾病的介入
7、治疗；血管外伤：诊断与介入治疗。,2）禁忌证：碘过敏；严重的心、肝、肾功能不全；严重的凝血功能障碍，有明显出血倾向；严重的动脉硬化；高热、急性感染及穿刺部位感染；恶性甲状腺功能亢进、骨髓瘤；女性月经期及妊娠三个月以内者。,（2）头颈部脑血管造影（cerebral angiography）操作技术：对比剂及参数的选择：常选用非离子型对比剂如碘海醇，颈总动脉造影，总量2535ml,流速1520ml/s;颈内动脉用量810ml,流速57ml/s;椎动脉用量68ml,流速45ml/s;颈外动脉用量68ml,流速35ml/s；常用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，用相应的导管分别选插颈总、颈内、颈
8、外和椎动脉，行相应血管造影；摄影体位：颈内动脉造影常规体位是标准的正侧位。椎动脉造影常规位是标准的侧位、汤氏位及华氏位；DSA的成像方式：常规脉冲方式，23帧/S。曝光至静脉窦显示为止。不配合易动者可选用超脉冲方式，25帧/s（图1-119）。,（3）胸部1）选择性右心造影（selective right cardiography）适应证：右心室造影：紫绀型先天心血管畸形，肺动脉瓣狭窄，主要累及右心室的心肌病；右心房造影：先天性三尖瓣畸形，大动脉转位，心房水平右向左或双向分流的其他畸形，如肺动脉闭锁；肺动脉造影：肺动脉、肺静脉先天畸形，肺动脉栓塞，大动脉炎累及肺动脉，肺癌等。,2）选择性左心造
9、影（selective left cardiography）适应证：左心室造影：左向右分流的室间隔缺损，心内膜垫缺损，主动脉瓣、二尖瓣和左心室病变，单心室、大动脉转位；左心房造影：房间隔缺损，二尖瓣狭窄，左心房肿瘤和血栓等。造影方法及操作技术：常用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，心导管头端置于左心室中部,透视确定位置后，经导管试验注入510ml对比剂，核实部位后接高压注射器，嘱被检者深呼气屏住，立即快速注射和图像采集。,3）主动脉造影（aortagraphy）：系经皮穿刺或切开周围动脉插入导管的一种造影检查方法，用于检查胸主动脉、腹主动脉及其分支的病变。适应证：主动脉瘤；主动脉畸形，如
10、动脉导管未闭、主-肺动脉隔缺损、主动脉缩窄及主动脉窦瘤破裂；多发性大动脉炎；主动脉瓣关闭不全；胸、腹主动脉分支病变。造影方法及操作技术：在股动脉处经皮肤穿刺插管，透视下将心导管送入主动脉。导管顶端位置距离主动脉瓣23cm为宜。使用端孔导管时，顶端放置部位不应距离主动脉弓太近，防止在高压注射时因反冲力使导管顶端进入头臂干，造成大量对比剂进入脑血管。摄取左侧位、左前斜位或前后位。,4)选择性冠状动脉造影（selective coronary arteriography）造影方法及操作技术：采用Seldinger技术，经皮股动脉穿剌，行左右冠状动脉插管注射造影剂；对比剂：碘苯六醇，每侧冠状动脉每次注
11、射量为68ml，注射速度35ml/s；一般选择左、右前斜位，注射对比剂同时开始曝光，并以3帧/s速度采集或行电影摄影（图1-120）。,（4）腹部1）肝脏DSA：采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，将导管头放置肝动脉处注射对比剂；对比剂：常用碘海醇，腹腔动脉造影时，用量每次3540ml，流速1520ml/s。肝总动脉造影时，对比剂每次1520ml，流速57ml/S。超选择性肝固有动脉造影时，对比剂每次812ml，流速46ml/s。栓塞后复查造影，对比剂用量相应减少；造影体位：腹腔动脉和肝动脉造影均采用正位，对于动脉瘤和血管主干相互重叠者，可选用不同角度的左或右前斜位；肝脏血管造影的D
12、SA程序，一般选用脉冲方式，24帧/s，采用先曝光后注射对比剂，即注射延迟(图1-121)。,2）胃肠道DSA:采用Seldinger 技术，经股动脉穿刺超选择性插管，行肠系膜上、下动脉造影。对比剂：常用碘海醇，肠系膜上动脉造影的对比剂用量每次1520ml，流速57ml/s。肠系膜下动脉造影的对比剂用量每次1012ml，流速46ml/s。胃十二指肠动脉造影对比剂用量每次46ml，流速23ml/S。造影的体位：胃肠道DSA 一般正位摄影即可。肠系膜上动脉动脉瘤时加照不同角度左前斜位，肠系膜下动脉造影，可采用轻度的左后斜位。对肠系膜动脉闭塞者，且病变在动脉起始处或距血管开口3cm以内时，应摄侧位。
13、造影程序：腹主动脉造影、腹腔动脉造影、肠系膜上、下动脉造影，一般选用脉冲方式采集成像，24帧/s，先曝光后注药，曝光至毛细血管期显示满意为止。也可应采用DSA超脉冲方式采集成像，采集成像帧率为2550帧/s。,3）肾脏及肾上腺DSA造影检查及操作技术：选择性肾动脉造影（selective renal arteiography）时，经股动脉插管，采用Seldinger技术；肾上腺动脉造影时，可先进行腹主动脉造影，这样一方面可显示肾上腺主要动脉的开口，有利于进行选择性或超选择性肾上腺动脉造影，另一方面有时可显示较大的或多血管的肾上腺肿瘤；若行肾上腺上动脉造影时，应先行腹主动脉造影，再行同侧膈动脉造
14、影，继而行肾上腺上动脉插管；若行肾上腺中动脉造影时，也先行腹主动脉造影，根据显影的肾上腺中动脉，再行选择性插管；若行肾上腺下动脉造影时，先行同侧的肾动脉造影，根据显影的肾上腺下动脉，再行选择性插管。,4）脾动脉DSA：采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，行超选择性脾动脉造影；对比剂：常用碘海醇，脾动脉造影，对比剂的量为每次为1520ml，流速57ml/s；造影体位及程序：脾动脉造影一般用正位。对于血管性病变，如动脉瘤、动静脉瘘、动静脉畸形，需要显示病变全貌，加摄不同角度的斜位。造影程序，一般选用DSA的脉冲方式，46帧/s。采用先曝光后注药，曝光采集成像至实质期及静脉期显示满意。对于
15、不易配合，肠蠕动明显，腹式呼吸幅度大者，可采用DSA超脉冲方式采集成像（图1-122）。,（5）盆腔适应证：血管性疾病，鉴别良恶性葡萄胎和绒癌有无子宫肌壁转移；来源于不明体积大或粘连重的盆腔肿块；寻找出血原因，栓塞止血。禁忌证：除造影检查禁忌证外还包括：月经期及阴道流血者；急性盆腔炎或慢性炎症的急性、亚急性发作期。对比剂：碘海醇，低位腹主动脉造影用2030ml，12s内注完；髂总动脉造影用1520ml，2s内注完；选择性髂内动脉造影用1015ml，12s注完。,（6）四肢适应证：骨与软组织肿瘤的诊断，尤其肿瘤与炎症、良性与恶性肿瘤之鉴别诊断；闭塞性动脉疾患和其他血管性疾患及周围血液循环障碍等；
16、手术后的疗效观察，如血管重建术后；静脉血栓。,（二）消化系统造影检查消化系统的器官包括食管、胃、小肠、结肠及肝、脾、胰等脏器和胆道系统。它们均为肌肉、结缔组织、腺体等构成，密度大致相同，无良好的天然对比，通过引入对比剂后才能观察。以下介绍消化系统常用的几种造影检查。1.食管造影（esophagography）可以单独作食管透视，也可以在上消化道透视前检查。无绝对禁忌症，但静脉曲张大出血后做造影检查时应慎重。一般不需对被检者作任何准备。(1)适应证：吞咽不适及吞咽困难；门脉高压症；食管异物及炎症；食管肿瘤；观察食管周围病变与食管的关系。(2)对比剂：应根据不同目的和要求，以及被检者吞咽困难的程度
17、调成不同浓度的钡剂。有食管气管瘘者应选用碘油或碘水。(3)造影检查方法：被检者立于诊断床前，口服钡剂，颈段食管取正、侧位检查，胸腹段食管则用左及右前斜位进行观察。钡剂通过食管的同时，转动被检者，从不同体位进行透视，当病变暴露最清楚时摄取点片或常规摄取左前斜位片及右前斜位片（图1-123）。,2.胃及十二指肠造影（routine gastroduodenography）是口服钡剂后，在透视下不断按摸上腹部以观察其黏膜的形态和充盈后的轮廓。如有异常，随时摄片。（1）适应证：有任何上腹部不适及消化道症状；疑有胰腺囊肿及胰头癌等。（2）禁忌证：上消化道穿孔；胃肠道大出血后1周之内；肠梗阻；做低张双对比
18、造影需注射抗胆碱药，故青光眼及明显心律不齐者禁做。（3）术前准备：检查前612h禁饮食；胃有潴留者先抽出胃液。备好对比剂及辅助药物；对比剂：硫酸钡制剂，用80%250%浓度的混悬液，加入少量胶粉做混悬剂，用量100200ml。（4）造影方法：分常规钡餐造影和胃及十二指肠低张双对比造影两种。,3.空肠、回肠造影（jejunoileography）（1）适应证：空肠、回肠及回盲部病变者均可进行检查，肠梗阻被检者适用于小肠插管检查。（2）禁忌证：消化道穿孔、大出血及肠坏死；十二指肠球部溃疡被检者禁做插管检查。（3）术前准备：造影前禁饮食612h；硫酸钡制剂，钡水重量比为1:1,加少量阿拉伯胶制成混悬
19、液，用量2001000ml。疑有小肠梗阻者可用泛影钠或泛影葡胺，用量40ml。（4）造影方法钡餐造影：可作为全消化道钡餐造影的一部分。上消化道检查完毕，即观察钡剂充盈的空肠上段，以后每隔半小时透视1次，直至钡剂到达回盲部。,4.结肠造影（colography）（1）适应证和禁忌证：结肠良、恶性肿瘤，炎症及结核；肠扭转、肠套叠的诊断以及早期肠套叠的灌肠整复；观察盆腔病变与结肠的关系。除结肠破裂外，无绝对禁忌证。（2）术前准备：主要是清除结肠内容物。检查前1天晚8点钟冲服番泻叶510g；钡灌肠前1h给被检者做清洁灌肠，清除结肠内粪便；禁用刺激肠蠕动的药物；备好灌肠用具及对比剂，老年及幼儿被检者宜用
20、双腔气囊管（Foley氏管）；对比剂：硫酸钡制剂，一般配成钡水比1:4的溶液，用量8001000ml，加1020g阿拉伯胶增加钡剂粘度，防止快速沉淀。,5.T形管胆管造影（postoperative T-tube cholan-giography）是胆道手术后常规检查方法。可以了解手术后胆道内有无残留结石、蛔虫、胆管狭窄及Oddi括约肌的通畅情况，从而决定是否终止引流或再次手术。（1）适应证：凡带有“T”形管引流的被检者，12周内均可进行；无严重胆系感染、出血者。（2）禁忌证：严重的胆系感染和出血者，造影可使炎症扩散或引起再次大出血；碘过敏者；心、肾功能严重损害者。（3）术前准备：不需特殊准备
21、，只需抽出管内胆汁或用温生理盐水进行冲洗。对比剂：30%复方泛影葡胺或碘海醇2060ml。,（三）泌尿生殖系统造影检查1.静脉肾盂造影（intravenous pyelography；IVP）又称排泄性尿路造影,是利用对比剂在静脉注射后，几乎全部经肾小球滤过排入肾盏、肾盂而使之显影，不但可以观察整个泌尿系统的解剖结构，而且可以了解分泌功能以及各种尿路病变。IVP简单易行，痛苦小，危险性小，因此，是临床上最常用的一种泌尿系X线检查方法。,（1）适应证：肾、输尿管疾患，如结核、肿瘤、畸形和积水；证实尿路结石的部位，了解有无阴性结石；原因不明之血尿和脓尿；尿道狭窄不能插入导管或做膀胱镜检查者；了解腹
22、膜后包块与泌尿系的关系；用于肾血管性高血压的筛选检查。（2）禁忌证：碘过敏者；全身情况衰竭；急性传染病或高热，急性泌尿系炎症及严重血尿、肾绞痛，妊娠期及产褥期；骨髓性白血病有严重蛋白尿时，脱水可能使过多的蛋白沉积在肾小管而导致梗阻；严重的甲状腺机能亢进。,（3）术前准备：碘过敏试验；造影前23天不吃易产气和多渣的食物，禁服铋剂、碘剂、含钙或重金属的药物等；检查前一日下午服轻泻剂，如服蓖麻油2030ml；对老年长期卧床、习惯性便秘者，可提前23天每晚服缓泻剂；检查前12h内禁食、禁水；检查前12h做清洁灌肠；造影前摄腹部平片；如腹内仍有较多气体，可注射垂体加压素0.5ml；造影前排尿，使膀胱空虚
23、。（4）对比剂：常用的有60%70%泛影葡胺或碘海醇。成人用量一般均为20ml。老年人肾血流量减少，可酌情加大剂量。儿童因不能压迫输尿管，故剂量可偏大，可按每公斤体重0.51ml。,2.大剂量静脉滴注肾盂造影（high dose intravenous drip pyelography）（1）适应证：常规造影不满意，如肥胖、腹部有巨大肿块者；不能禁水和不能加腹压者；输尿管疾病；儿童不配合者。（2）禁忌证：碘过敏者；尿闭及多发性骨髓瘤被检者；肝功能严重受损者。（3）对比剂：常用的有60%70%泛影葡胺或碘海醇，按2ml/kg的剂量，加上等量5%葡萄糖溶液或生理盐水做静脉滴注。,3.逆行肾盂造影（
24、retrograde pyelography）系在膀胱镜的观察下，将特制的导管插入输尿管并注入对比剂，使肾盂、肾盏、输尿管和膀胱充盈，用以观察全尿路情况。其优点是显影清楚，不受肾脏分泌功能的影响。但由于检查痛苦较大，且易发生逆行性感染，故多作选择性应用。（1）适应证：不适于做静脉肾盂造影者，如心、肝、肾功能差；静脉法不显影的肾、输尿管疾患，如严重的肾结核、肾积水及先天性多囊肾等；多次静脉肾盂造影无法将肾盂、肾盏显影满意者；了解肾、输尿管与邻近器官的关系，观察有无受累情况。（2）禁忌证：尿道狭窄不能做膀胱镜检查者；急性下尿路感染及出血；严重的心血管疾患。（3）术前准备：同静脉肾盂造影，但不禁水，
25、一般无须做碘过敏试验。（4）对比剂：复发泛影葡胺或碘海醇，每侧肾盂、输尿管510ml。,4.膀胱造影（cystography）是将导尿管经尿道插入膀胱，然后注入对比剂使膀胱充盈显影，以观察膀胱的大小、形态、位置以及其邻近关系。亦可利用静脉肾盂造影排入膀胱的对比剂而显影。（1）适应证：膀胱疾患，如肿瘤、炎症、结石、发育畸形和憩室等；盆腔肿瘤和前列腺变与膀胱的关系。（2）禁忌证：膀胱及尿道急性炎症；尿道严重狭窄。（3）术前准备：清洁灌肠，减少胀大之肠管压迫而造成膀胱变形，并摄膀胱平片；充分排尿或腹部加压使残余尿排尽；对比剂：用10%15%复方泛影葡胺或碘海醇，并加温至体温的温度。,5.尿道造影（u
26、rethrography）多用于检查男性尿道。（1）适应证：尿道的先天畸形，外伤后了解尿道的损伤部位及范围；尿道周围的瘘管、窦道，尿道结石。（2）禁忌证：尿道急性症及龟头炎症；尿道出血。（3）术前准备：如单独检查尿道，检查前少饮水；如膀胱尿道合并检查，与膀胱造影准备相同；对比剂：多采用稀释为10%左右的复方泛影葡胺或碘海醇。为减少对比剂对尿道的刺激，造影前可在尿道内注入少量麻醉药物。,6.子宫输卵管造影（uterosalpingography）是妇科目前常用的一种检查方法，能清楚显示子宫及两侧输卵管的位置、形态、大小和它的内部改变，对妇科疾患的诊断、预后及治疗处理均具有重要的价值。（1）适应证
27、：了解不孕症原因（输卵管梗阻或不通畅）、生殖道畸形的类型和性质；诊断输卵管慢性炎症、积水及结核性病变、子宫肿瘤、异物和卵巢肿瘤及其它盆腔内肿瘤；寻找子宫不正常出血原因；观察绝育术后输卵管情况，多用于输卵管结扎后考虑再通术者；使轻度输卵管炎引起的粘连再通。（2）禁忌证：各种急性或亚急性内生殖器炎症；月经前期、月经期或经后四天以内不宜造影；严重心肺疾患或全身性疾病及子宫内恶性肿瘤者；妊娠期、分娩后6个月内和刮宫术后30天内或内生殖器出血期间；碘过敏者。,（四）其他造影 1.泪道造影（1）适应证：慢性泪囊炎，泪囊瘘，泪囊和泪道先天性发育异常，泪囊良性肿瘤。禁忌症 泪道急性炎症及恶性肿瘤。2.瘘管及窦道造影（1）适应证：临床有瘘管和窦道存在的症状和体征，为明确其沟通关系即可做造影检查，目前临床上经常选用。,
