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1、第七章 教科文卫支出,教科文卫支出的性质和意义 教育支出 科技支出 卫生支出,第一节 教科文卫支出的性质和意义,一、教科文卫支出的含义及内容二、教科文卫支出的经济属性三、教科文卫支出的重要意义,一、教科文卫支出的含义及内容 教科文卫支出是指国家财政用于文化、教育、科学、卫生、体育、通讯、广播电影电视等事业单位的经费支出。从广义上讲，文化、教育、科学、卫生等事业不属于纯公共产品，而属于混合公共产品。由于具有较强的外部正效应，有助于整个社会文明程度的提高，有利于提升全体社会成员的素质，从而对经济的繁荣与发展具有决定作用，各国均对文教科卫事业给予较大程度的财力支持，尤以发展中国家为甚。教科文卫支出的
2、范围较广，内容丰富，可以从以下两个方面对其进行分类：,（一）按支出的部门划分 我国的政府预算收支科目表（2002年）中的文教科卫支出主要有以下项目：1文化事业费。指文化部和地方文化部门的事业费，包括艺术表演团体经费、图书馆经费、群众文化经费等。2教育事业费。指各级教育部门及其举办的各类学校的事业费，包括教育部门举办的各类中小学及幼儿教育经费、中等或职业技术教育经费、成人高等教育以及广播电视教育、特殊教育经费和经国家批准设立的全日制普通高等院校（包括研究生）经费及留学生经费等。3科学事业费。指各级科委、科协和社会科学院及其归口管理部门的事业费，包括自然科学事业费、科协事业费、社会科学事业费、高技
3、术研究专项经费等。4卫生事业费。指卫生部及地方卫生部门的事业费，包括医院经费、卫生院补助费、防治防疫事业费、妇幼保健经费、合作医疗补助费、中医事业费等。5体育事业费。指国家体育总局和地方体育系统的事业费，包括体育竞赛费、优秀运动队经费、业余训练费、体育场馆补助费等。6通讯事业费。指新华社及专业通讯社的事业费。7广播电影电视事业费。指国家广播电影电视总局和地方广播电视部门所属电视台以及电视发射台、电视转播台的经费，包括广播电台经费、电视台经费、县广播站经费等。此外，文教科卫支出还包括出版、文物、档案、地震、海洋、计划生育等项事业的事业费支出。,（二）按支出的用途划分1人员经费支出。主要用于文教科
4、卫等事业单位的工资、补助工资、职工福利费、离退休人员费用、奖学金等的开支项目。其中，工资是最主要的内容。2公用经费支出。主要用于解决文教科卫等事业单位为完成事业计划所需要的各项费用开支。这些公用经费开支主要包括公务费、设备购置费、修缮费、业务费等。,二、文科卫支出的经济属性(theeconomic nature of expenditures for culture，science and health)1、文教科卫支出属于社会消费性支出 从内容上看，文教科卫支出仅指财政用于文教科卫等部门的经常性开支，不包括财政向这些部门拨付的基本建设支出、科技三项费用等投资性支出。另外，文教科卫支出绝大部分
5、用于人员经费和公用经费。就该类事业的过程来说，是消耗物质资料、消耗财力的过程，特别如体育、文艺、广播电影电视等事业单位不直接创造生产力，只是为劳动者提供精神食粮，从而激发劳动者的生产积极性。所以，总体而言，该类支出属于社会消费性支出。,2、文科卫支出属于非生产性支出 文教科卫等事业部门是非物质生产部门，不生产物质产品，也不提供生产性劳务。但需要指出的是，将其归于非生产性支出，并不意味着它不重要，与社会生产没有任何关系。相反，该类事业的发展与物质财富的生产有着密切关系，而且其贡献越来越大。文化、教育、医疗保健等不仅仅是一种消费性支出，而且是一种不可或缺的人力资本投资。从这个意义上讲，文教科卫支出
6、中有相当一部分具有生产性的特征。尽管对于文教科卫支出究竟是生产性的还是非生产性的，理论界至今仍有争论，但目前国内各种统计文件普遍做法是将其归入非生产性范畴。,三、文教科卫支出的重要意义 西方经济理论和实践已经证明，用于人力资本与科学技术投资的收益率要高于物质资本投资的收益率，人力资本投资和科技进步与物质财富的生产有着密切关系，是推动一国经济发展与增长的直接因素，是导致经济增长率国际差异的主要原因。1科学技术是第一生产力。从人类社会发展的历史上看，巨大社会变革的直接动因是生产技术的变革，而生产技术的变革则以科学发明及其应用于生产为基础。正是在这个意义上，马克思将科学技术视为“最高意义上的革命力量
7、”。从18世纪60年代的以蒸汽机为主要标志的第一次技术革命开始，经过19世纪以电磁应用为标志的第二次技术革命，直到20世纪50年代的以原子能、电子计算机和空间技术为标志的第三次技术革命，以及目前方兴未艾的以信息技术为标志的第四次技术革命，生产力发展的大部分是由科学技术的发展直接带来的。据估计，“二战”以后，主要资本主义国家劳动生产率提高的数字中，有60%80%是靠采用新的科学技术成果实现的。当今发达国家的经济增长中，物质成分所起的作用逐步下降，知识成分的作用大幅度提高，以至于成为决定性的力量。,2教育是科学技术的源泉和基础 首先，教育是科学技术进步的基础。科技的继承和创新，以教育为源泉。只有通
8、过教育，新的科技成果才能传播开来。其次，教育是劳动力再生产的重要条件。在现代生产条件下，劳动者的科学文化知识、劳动技能等主要靠教育获得，劳动力的质量和劳动生产率同劳动者受教育的程度呈正相关关系。再次，再教育是解决结构性失业问题的有效手段。只有通过对失业人口进行再教育和再培训，才能实现再就业。最后，教育是社会主义精神文明建设与物质文明建设“两手抓”的结合点。要取得两个文明的双丰收，加强全民教育，普遍提高全民族的科学文化素质是最主要的途径之一。,3文化、卫生、体育等事业直接关系到劳动者的健康水平和物质文化水平的提高，是国民经济发展的重要保证。现代条件下的高度紧张、复杂的劳动，要求劳动者必须拥有健康
9、的体魄和振奋的精神，而健康的体魄和振奋的精神需要有优良的医疗卫生设施、良好的体育运动和积极向上的文化建设作保证。国民的身体状况及其寿命已成为衡量一国经济发展程度的主要标志之一。正是文教科卫事业在现代社会经济发展中发挥着日益重要的作用，各国政府才不遗余力地投入大量资金发展文教科卫事业，文教科卫支出规模呈现出日益增长的趋势。,文科卫支出增速及其占财政支出的比重,表4-6 文科卫支出增速及其占财政支出的比重(%),经历了改革开放30年的转型，目前，具有内在的巨大经济活力的民营企业在我国经济格局中“三分天下有其一”。然而，近来我国相当数量的民营中小企业陷入经营困境，数以千计的企业关闭、成千上万的企业外
10、迁，还有众多的企业减产或隐性关闭当前中国制造业企业正遭遇发展的瓶颈、生存的危机，曾经辉煌一时的“世界工厂”的光环正在悄然褪去，中国制造业竞争力正面临着严峻挑战。诚然，美元的持续贬值、原材料价格的持续上涨、国际市场竞争的日益加剧、加工贸易政策的趋紧、环保政策的趋严、紧缩的货币政策等外围环境和政策因素，都是导致当前中国制造业竞争力下降的重要因素。但是，真正制约中国制造业竞争力的关键，并不是以上这些因素，而是中国制造业在全球产业链中的低端地位。而之所以过去20多年来我们一直处于全球产业链的低端，一个不容忽视的原因是：我国劳动力素质较低，无法满足产业链高端环节对劳动力素质的要求。,第二节 教育支出,教
11、育概况 教育经费的来源教育支出的总量分析教育支出的结构分析我国教育支出存在的问题及改革构想,当前我国学校教育与培训体系,2004年，有各级各类学校68.4万所，其中普通学校60.7万所，成人学校7.7万所。在校学生总数2.61亿多人；学校教职工总数1597.4万人，其中专任教师1275.8万人。加上非学历教育注册生6441.1万人，教育人口达到3.4亿人。,全球最大规模的受教育人口群,一、教育经费的来源 在任何社会经济条件下，对教育的经费投入最终来源于国民收入。国民收入经过初次分配和再分配，形成国家财政收入、企业收入、社会收入以及家庭个人收入等部分。教育经费的来源也基本上通过这几个渠道获得。（
12、一）国家财政拨款 国家财政对教育的投入，即国家财政拨款，这是教育投入的最主要来源。我国国家财政对教育的拨款包括的主要内容有：国家财政预算内教育事业经费、国家财政预算内的教育基本建设经费、国家各种专项资金用于教育的经费、国家财政用于偿还教育贷款的经费、地方政府财政用于教育支出的经费。,（二）社会集资捐资 社会对教育的集资捐资包括的内容和方面十分广泛，其中主要有：社会用于教育的税收和教育费附加；企业、事业单位、社会团体及个人提供的资金；学校勤工俭学、社会有偿服务及校办产业收入中用于教育的开支；政府、社会团体设立的各种教育基金；企业、事业单位、社会团体及个人对教育的各种募捐。在我国，现在直接产生作用
13、的应首推“希望工程”，在贫困县总能够看到通过“希望工程建起来的小学或中学。,（三）家庭个人教育投入 家庭或者个人对教育的投入，包括直接投入和间接投入。直接投入包括家庭或个人在义务教育阶段支付的书本费、住宿费等，非义务教育阶段的学费、杂费、书本费、住宿费等。间接投入指达到法定劳动年龄的受教育者因受教育而未就业可能放弃的收入（机会成本）。从教育产品属性上看，家庭对教育的消费，是具有排他性的。如一部分人接受了高等教育，就意味着另一部分人将不能接受高等教育。因此，这部分的教育具有部分私人产品的属性。对私人产品的消费，应该是“谁享受，谁出钱”。家庭为了能享受到更好的教育，应该对教育进行投资。,（四）企业
14、教育投入 企业教育投入，指企业用于提高员工文化、技术和专业知识水平的教育费用。主要包括：企业举办的员工岗前、在职培训费用；企业委托高等学校培养专科、本科和研究生的费用等。,二、教育投入数量基本指标（一）从经费的使用性质划分教育投入由教育事业费和教育基本建设费两部分构成。1教育事业费教育事业费是教育投入中的主要部分。来自政府财政拨款，用于维持教育活动正常进行的经常性开支，可分为三个方面，即教育人员经费、教育公用经费和教育科学研究经费。（1）教育人员经费，包括教育人员工资、人员补助工资、人员福利、离退休人员费用、学生助学金和奖学金等。（2）教育公用经费，包括公务费、设备购置费、修缮费、业务费、差额
15、补助费等。（3）教育科学研究经费，主要用于中等、高等学校结合教学开展的科学研究费用，及教育部门所属独立的研究机构费用。2教育基本建设费教育基本建设费，是用于购置和更新固定资产，改善教育物资技术条件的开支，它来自政府财政拨款（预算内）、自筹或其他渠道。,（二）从预算来源划分教育投入按照预算来源，可划分为预算外教育经费和预算内教育经费。1预算外教育经费预算外教育经费，主要包括社会捐赠、社会集资和政府补助的经费，在我国还包括教育费附加。2预算内教育经费预算内教育经费，指中央、地方各级财政或上级主管部门在本年度内安排，并划拨到教育部门和其他部门主办的各级各类学校、教育事业单位，列入国家财政预算支出科目
16、的教育经费。它主要来自政府财政拨款。（三）从现实和统计角度划分从现实和统计的角度看，教育投入的来源可划分为：政府财政拨款与其他财政性支出；企业教育投资；学生交纳的学费；社会团体捐赠、社会集资；校办企业和勤工俭学收入及其他。（四）从实际主要投资主体划分教育投入的来源从实际主要投资主体划分为个人（家庭）投资；企业教育投资；政府教育投资三大组成部分。,三、教育支出的总量分析（一）教育投入绝对量指标 这是从教育投入数量的绝对值来反映教育投资的多少，它可以从纵向和横向比较中说明教育投入总量充足或偏少。1、教育投入总量 教育投入总量，是指国家、政府各部门、经济单位、社会团体及个人投入到教育的，以货币表示的
17、人力、物力和财力的总和。,表 全国教育经费总投入 单位：亿元,数据来源：中国教育年鉴（20002004）教育部，中国教育经费统计年鉴2004教育部财务司，2004年全国教育经费执行情况统计公告教育部。,2、人均教育投入 人均教育投入量是指按全国（或地区）人口平均的教育投资数，这是衡量一国（或地区）按人口平均的教育资源投入量大小的指标。,数据来源：中国教育年鉴（20002004）教育部，中国教育经费统计年鉴2004教育部财务司，2004年全国教育经费执行情况统计公告教育部。,3、生均教育投入生均教育投入量是指一国（或地区）各级各类在校生人数平均的教育投入数，这是衡量在校生教育投入量大小的指标。,
18、表 各级教育生均预算内教育事业费（单位：元）,数据来源：中国教育年鉴（20022004）教育部，中国教育经费统计年鉴2004教育部财务司，2004年全国教育经费执行情况统计公告教育部,（二）教育投入相对量指标教育投入相对量指标，指一定时期教育投入数量与同期国民经济发展水平相比较的指标。可以从静态和动态两个方面分析1、国家财政性教育经费占国内生产总值（GDP）的比例,2.预算内教育经费占财政支出比例,3.生均预算内教育经费占人均GDP的比例生均预算内教育经费占人均GDP的比例（2003年）注：2003年人均国内生产总值为9101元,四、教育支出结构分析（一）教育投资内部结构 这是按教育经费的用途
19、分配形成的结构，如：教育事业费、教育基本建设费等。国际上一般认为，高等学校人员经费与公用经费之比值为2是适当的，中学该为比值为6/4，小学该比值至多为7/3。图给出了2003年我国各级学校教育事业性经费支出中人员经费与公用经费比值以及国际惯例。,从中我们可以看出，2003年我国普通高校教育事业费支出中公用部分与人员部分之比为0.88，普通高中该比值为1.06，普通初中该比值为2.83，普通小学该比值为3.47，与国际惯例相比，目前我国高等学校人员经费与公用经费比值偏低，而中小学阶段人员经费与公用经费比值偏高，在农村义务教育阶段该比值偏高更为明显。表明相对于国际惯例，我国在高等教育阶段的人员经费
20、相对不足比较明显，高中教育阶段亦是如此，而在小学和初中教育阶段，人员经费比重偏高，公用经费相对不足。,（二）三级教育投资结构这是指教育经费使用在各级各类教育之间进行分配所形成的一种比例关系，一般用各级各类教育经费在教育总经费中的比重来表示。比较常用的有初等、中等、高等三级教育间的经费分配结构。,农村义务教育投入有关情况介绍2003年以来，党中央、国务院高度重视农村义务教育，各级政府努力采取措施，增加投入，农村义务教育经费呈快速、大幅增长态势。中央、国务院对增加农村义务教育投入作出了明确的政策规定：2003年国务院关于进一步加强农村教育工作的决定明确规定了农村教育在全面建设小康社会中的重要地位，
21、要求“把农村教育作为教育工作的重中之重”。“各级政府要认真落实中央关于新增教育经费主要用于农村的要求”。2006年中华人民共和国义务教育法明确规定：“国家将义务教育全面纳入财政保障范围”。“国务院和地方各级人民政府用于实施义务教育财政拨款的增长比例应当高于财政经常收入的增长比例，保证按照在校学生人数平均的义务教育费用逐步增长，保证教职工工资和学生人均公用经费逐步增长”。,十七大报告明确规定：“坚持教育公益性质，加大财政对教育投入扶持贫困地区、民族地区教育重点提高农村教师素质”。十七届三中全会关于推进农村改革发展若干重大问题的决定明确规定：“大力办好农村教育事业巩固农村义务教育普及成果，提高义务
22、教育质量，完善义务教育免费政策和经费保障机制，保障经济困难家庭儿童、留守儿童特别是女童平等就学、完成学业，改善农村学生营养状况，促进城乡义务教育均衡发展大力扶持贫困地区、民族地区农村教育保障和改善农村教师工资待遇和工作条件”。,五年间农村义务教育经费格局发生一些十分明显的变化 变化之一：经费总量持续增加，且增幅较快。2007年，农村义务教育投入总额2992亿元，比2003年1365亿元增加1627亿元，增长119%，年均增长21.7%。同期，全国教育经费总投入的年均增长率为8.3%，农村义务教育投入的年均增长速度比全国教育经费总投入的年均增长速度高3.4个百分点。,20032007年农村义务教
23、育投入情况图,变化之二：农村义务教育投入增长的主因是财政性经费，尤其是预算内拨款增幅较大。2007年，农村义务教育财政性经费投入总额2839亿元，比2003年1143亿元增加1696亿元，增长148%，年均增长25.5%，高于农村义务教育总投入的年均增长比例3.8个百分点。,20032007年农村义务教育经费中预算内拨款所占比例情况图,变化之三：农村义务教育投入占义务教育总投入的比例在上升，而同时城镇义务教育投入占义务教育总投入的比例在下降。农村义务教育投入占义务教育总投入的比例逐年上升，2007年比2003年上升9.5个百分点，而城镇义务教育投入占义务教育总投入的比例下降9.5个百分点。,变
24、化之四：农村中小学生均公用经费增长速度明显高于城镇中小学生均公用经费增长速度。2007年农村小学生均公用经费544元、农村初中824元，约为2003年的2.7倍；城镇小学生均公用经费971元、城镇初中1463元，约为2003年的1.9倍。,2003年和2007年农村中小学生均公用经费支出图,2003年和2007年城镇中小学生均公用经费支出图,（三）教育投资地区结构 教育资源在区域间的配置是指教育资源在一个国家的各个地区间进行分配所形成的一种比例关系。地区的划分可以按行政隶属关系，如各省、市间的关系，可以按经济发展水平划分，如经济发达、经济欠发达和经济落后地区间的关系。教育资源区域配置所要研究的
25、主要问题集中于区域间教育资源分配的不平衡性问题。,资料来源:沈百福;李芙蓉.我国部分省区义务教育财政投入缺口分析.教育发展研究,2004.,（四）教育支出来源结构,三、我国教育支出存在的问题及改革构想（一）存在的问题1、教育投资总量相对经济发展来说严重不足，教育投资占GNP比重过低。我国1993年颁布的中国教育改革和发展纲要和1995年颁布实施的教育法中规定逐年提高国家财政性教育经费占国民生产总值的比例，到20世纪末达到4%的目标。事实上我国财政性教育经费占GDP的比例已从1990年的3.10%下降到1995年的2.45%，直到1996年开始回升，而到2000年，公共教育经费占GDP的比例不仅
26、没有达到4的既定目标，反而低于1986年和1990年的水准。自2001年起，政府将目标的实现推延到2005年。2002年以来，国家财政性教育经费所占GDP比例分别是3.41、3.28、2.79、2.82，始终没有根本性的突破。而目前世界平均水平约为7左右，其中发达国家达到9左右，经济欠发达的国家也达到4.1。由此可见，我国目前公共教育经费的不仅低于发达国家,而且与欠发达国家相比也存在很大差距。为什么？,直接原因:中国财政收入占GNP的比例低。财政支出结构中用于教育的比例不高。没采取措施，确保教育经费重点投入。2、政府投资在整个教育投资来源中所占比重高。3、教育投资分配关系不合理，初等教育投入不
27、足，高等教育比例偏高。,4、地区、城乡之间教育投入比例不合理中国城乡之间在学校投入和办学质量方面存在显著的差异。2003年农村生均公用经费支出，小学和初中仅相当于平均水平的71%和64%；同年农村生均预算内事业性经费，小学和初中仅相当于平均水平的87%和83%。根据2002年全国教师队伍状况分析报告，在城市小学中，专科以上学历的教师比例达到57.2%，该比例在县镇小学为40%，而在农村小学仅为25.1%。在初中学校中，城市中有43.1%的教师具有本科以上学历，而在农村该比例仅为11.4%。,5、教育经费支出分配比例不合理从义务教育经费支出分配中可以看到，事业费支出所占的比例非常高，一直稳定在9
28、0%以内，其中人员经费支出所占的比例呈现上升趋势，而基建支出所占比例不足10%且逐年下降。2/3以上的经费都用于支付工资了，可以想见，改善学校基础设施和办学条件的可能性是相当小的。这种分配结构的不合理在农村义务教育中则表现得更加明显，据统计，从1998年到2001年，农村义务教育预算内基建支出一直没超过2%，而预算内事业费支出却高达98%。,（二）教育支出改革构想1、继续发挥财政在教育投资中的主渠道作用，促进教育事业均衡、稳定发展。优化地区教育投入结构，优化三级教育投入结构。2、改革财政管理体制，加强教育行政部门的经费分配权、管理权和监督权，适应时候可发行教育公债3、切实抓好教育税费征收，确保
29、专款专用。4、改革办学体制，支持非政府主体投资办学。5、继续发挥教育收费对财政拨款的必要补充作用。6、对教育投资进行法律调控，保证规范教育投资。,第三节 科技支出,一、科研支出的基本理论1、科学研究的定义 科学研究是一种知识创新，是科学发现和技术发明，是第一生产力和推动经济发展与增长的内在因素。2、科研成果的分类 基础科学研究、应用科学研究 基础研究成果，具有正外部性，可以看作是公共产品，需要政府的支持，直接拨款或给予特许权和专利权方式提供。应用科学研究，通常由市场提供。,二、我国科技支出分析（一）我国科技支出总量分析 绝对量是随经济发展不断增长的，比重却明显下降。,科学研究与试验发展（R&D
30、）活动是科技活动的核心。尽管 R&D 经费与财政科技支出是不同的概念，但是 R&D 经费的投入规模和投入强度是衡量一个国家实现自主创新能力的重要因素，通过R&D经费水平的分析，也可以看出一国财政科技支出的总体水平。,（二）科技支出结构分析 1、内部结构我国在基础研究领域的投入严重不足。,2003 年部分国家基础研究经费及其占本国 R&D 经费支出总额的比重,2、地区结构无论是地方财政科技拨款绝对额还是其占地方财政支出比例较高的省份大多集中于东部地区，而绝对额和比例都较低的省份多数集中于西部地区。,3、来源结构 政府拨款增长较慢。,三、财政科技支出存在的主要问题 一是财政科技拨款尽管在总量上增长
31、迅速且明显，但其占 GDP 和财政总支出的比例变化不大。二是 R&D支出中政府支出所占比例仅为 25%左右，尽管企业支出所占比例最大是合理的，但相对于我国的经济发展阶段而言，政府的比例是偏低的。三是基础研究的公共产品属性最为强烈，最需要政府介入。长期以来，我国R&D支出中基础研究比例严重偏低。四是我国各省市区财政科技支出无论绝对量还是相对量差距都很大。,四、我国财政科技支出的政策选择（一）加大政府科技投入，建立政府科技投入稳定增长机制（二）优化财政科技支出结构，提高财政资金使用效益（三）丰富财政科技支出形式，建立健全多元化的社会科技投入体系（四）深化政府科技支出体制改革，提高财政科技支出效益,
32、第四节 卫生支出,一、政府介入医疗卫生市场的必要性1、医疗卫生产品的外部性许多与医疗卫生有关的服务是公共产品，具有很强的外部效应，政府需要鼓励产生正外部效应的行为。2、医疗卫生信息的不对称性主要表现在医生掌握的信息要比病人掌握的信息多，政府有必要对医疗卫生服务进行管制以保护患者利益。3、医疗卫生市场的公平性问题缓解和消除因收入差距对健康形成的不良影响，实现社会公平。,二、卫生支出的构成及提供方式 卫生支出按其支出所获得的利益能否私人化分为两大部分：1.医疗服务支出 医疗服务的受益者首先是患者本人及其家庭，在内部效益上有竞争性和排他性，即可以通过市场提供，如到医院看病，得到利益的是病人本身。对于
33、这种服务，政府出于社会福利方面的考虑，也可提供该类服务，但如果从经济原则或效率原则的角度分析，政府提供该种服务往往会造成门诊和床位的拥挤、医疗费用超支等现象，效率较低。我国对国有企事业单位的职工实行公费医疗制度，所体现出来的低效率正是说明了这一点。我国目前进行的医疗体制改革正是主要针对这一弊端提出的。但医疗有一定的效益外溢，全体国民健康能够提高社会劳动生产率，增加社会财富，因此个人付费、企业和政府补贴是有效的提供方式。,2.公共卫生服务 公共卫生服务和医疗服务不同，公共卫生服务的利益主要是社会化的，很难区分受益人来进行费用补偿，具有较强的公共属性，具有极强的正外部效应。如传染病的防治、卫生教育
34、与宣传、卫生监督与执法、计划免疫、社区卫生、重大医疗课题等属于纯公共物品，其目的主要是有利于提高整个人口的健康水平。这类卫生支出很难通过市场由私人或企业提供，只能由政府来提供这类服务，资金由财政拨款解决。,三、卫生支出总量分析 从卫生总费用来看是很低的。卫生总费用包括政府预算卫生支出、社会卫生支出和居民个人卫生支出。,中国卫生经费及支出结构,四、卫生支出结构分析 1、内部结构 政府预算卫生支出包括公共卫生服务经费和公费医疗经费。卫生服务费比重下降，公费医疗比重上升。,2、地区结构向富裕地区倾斜，向城市倾斜。,3、来源结构政府与社会投入比重下降，居民投入比重上升。,中国卫生经费及支出结构,与此相
35、对应世界各国公共筹资：2003年,低收入国家：29%中低收入国家：48%中高收入国家：58%高收入国家：76%WHO191成员国中：公共筹资为主的62%，私人筹资为主的38%世界179个国家中：140个国家通过税收筹集的比重超过社会医疗保险,五、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾（一）卫生资源总量不足1、我国卫生总费用占GDP的比重低，占全球卫生总费用的比例低。2006年占GDP比重仅4.81。世界银行报告，1990年全世界卫生总支出为1.7万亿美元，约占世界经济总量的8%。我国卫生总支出仅占世界总支出的0.76%，约占我国经济总量的4%。专家估计，目前我国的卫生总费用也仅占世界卫生总费用的1
36、%左右。,19952000年间中外卫生费用的对比,中国 俄罗斯 美国平均期望寿命 70 67 76人均医疗卫生费用（美元）33 130 4080卫生总费用占GDP%4.8 5.7 14,卫生总费用占GNP的比例（中外对比）,世界银行1999/2000年世界发展报告-迈进21世纪：卫生总费用占国民生产总值的比例中国 不足5%美国 13.9%日本 7.1%泰国 6.2%印度 5.2%,2、很多城乡居民无有效保障 医疗保障制度是医药卫生体制的核心。我国目前的基本现实是，大多数城乡居民无保障或无有效保障，仍必须主要靠个人及家庭力量抗拒疾病风险。,（二）卫生资源效率不高,1、门诊医疗服务量下降8090年
37、代初医院诊疗人次呈上升趋势1993年以后，诊疗人次逐年下降2000年与90年代初期相比，全国医疗机构诊疗总人次由26亿人次/年下降到21亿人次/年，减少5亿人次。,全国县及县以上医院医疗服务需求量下降情况,2、医生人均工作量下降,1989年以来，全国卫生部门综合医院平均每个医生每天担负的诊疗人次及住院床日均呈下降趋势。2000年与90年代初相比平均每个医生全年负担诊疗人次下降了27%平均每个医生全年负担住院床日下降了34%,每医生年门急诊服务人次数下降情况,3、病床使用率下降,80年代以来,全国医院病床使用率逐年下降,卫生部门病床使用率变动情况:县及县以上医院 卫生院1985 82.7%46%
38、1990 80.9%43.4%1995 79.8%40.2%2000 60.8%33.1%,4、仪器设备的闲置乃至浪费,改革开放以来,大型医疗仪器设备更新换代加快。1996年80%以上的部属医院购置了80年代初罕见的800MA以上x光机、CT、ECT、彩超、肾透析仪等，省属医院五类设备拥有率也在50%以上，地区医院次之，地辖市和县级医院的设备配置水平相同。医疗仪器的普遍改善无疑提高了医院的诊断水平，但部分地区大型医疗设备已经超过了需求，相当一部分设备开机时间不足，造成闲置与浪费。,5、卫生投入绩效低下 改革开放以来，我国卫生总费用增长速度大大超过GDP增长速度和居民收入增长速度，也超过了大多数
39、国家的卫生总费用增长速度。但国民健康结果改善程度却明显低于可比的大多数国家，一些卫生问题还有加剧之势，投入绩效过于低下。国际机构80年代初对中国的评价和世界卫生组织2000年对有关成员国卫生投入绩效的评价非常能够说明问题。,世界卫生组织对中国卫生系统绩效测定结果,指标 排序健康期望寿命(DALE)62.3岁 81反应性指数 0.911 105公正性指数(FFC)0.639 188(fairness of financial contribution index)总卫生系统绩效指数 67.5 144,（三）卫生资源布局不合理,1、城乡分布差距过大全国约80%的卫生资源分布在城市，其中近80%又集
40、中在大医院，一些城市的卫生资源拥有量已达到或超过发达国家的水平。仅占全国人口约15%的城镇职工，每年用掉我国60%的卫生总费用。2006年城市卫生费用6581.3亿元，占66.9%，农村3262.0元，占33.1%。城市人均卫生费用1145.1元，农村人均卫生费用442.4元。,农村卫生资源的配置令人担忧,农村人口占全国人口的70%以上，但县乡两级医疗机构的床位与卫生人员数占全国医疗机构床位、人员的比例却不足50%。农村医疗卫生机构普遍房屋破旧、设备简陋，医务人员业务素质差，经费短缺，一些医院处境困难。,2、层级分布本末倒置,卫生资源配置的倒三角从区域水平上看，卫生资源的总体配置出现了高层次卫
41、生机构的资源多于中层次，中层次卫生机构的资源配置多于基层卫生机构的状态。,高层卫生机构,中层卫生机构,基层卫生机构,适宜的卫生资源配置状态,从效率、公平、质量及可及性原则看，适宜的卫生资源配置应呈正三角状态。卫生资源应更多地配置在基层医院和诊所其次是二级医院和卫生防疫部门三级医院和相对应的防疫部门的资源配置应少于中层和基层,3、专业分布也不合理,1）重医疗轻防保1997年全国共有医疗机构29.7万个医院和卫生院68000个门诊部（所）和单位医务室22.9万个（含私人诊所、不含村卫生室）医疗机构卫生技术人员387万人,2）重大型高层医院轻小型基层医院,我国的卫生资源60%集中在15446家县及县
42、以上医院，他们为全国人民提供了6070%的门诊和住院医疗服务（2000年）。800张床位以上的医院 149家500799张床位的医院 661家200499张床位的医院 2762家100199张床位的医院 3976家100张床位以下的医院 7898家据统计，改革开放以来国家和各级财政对卫生投入的80%集中在城市，其中的80%又集中在城市大医院。,（四）卫生费用来源结构不合理。个人支付比例高达50。（五）公共预算用于医疗卫生的支出占财政支出的比例低，2006年仅4.4。,五、我国社会医疗保障制度改革问题,医疗保障制度是国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会
43、保障制度。中国的医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。由于各种原因，我国的医疗保障制度是城乡分离的，各自有不同的特点和发展过程。在城镇，先后经历了公费、劳保医疗制度，城镇医疗保险改革和试点阶段，全国范围内城镇职工基本医疗保险制度的确立，以及多层次医疗保障体系的探索等阶段；在农村，伴随着合作医疗制度的兴衰，努力开展新型农村合作医疗制度的建设工作，进而对农村医疗保障制度多样化进行探索与完善。,（一）改革前我国医疗保障的状况1、改革前我国城镇职工医疗保障的状况 我国是从20世纪50年代开始建立和形成城镇职工医疗保障制度。具体分为公费医疗制度和劳保医疗制度两个部分。,公费医疗制度是由国家通
44、过医药卫生部门向国家工作人员提供必要的医疗保健服务，并由国家负担医疗费用的医疗保障制度。公费医疗的费用由各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理使用，从各单位的“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。,劳保医疗制度是由企业提供职工医疗费用的医疗保障制度。劳保医疗的费用是企业按职工工资总额14%的比例提取的福利费，不足部分从企业税后留利中提取。,我国城镇职工医疗保障制度存在的问题 医疗经费来源单一 医疗经费使用浪费 医疗保障覆盖面窄,2、农村的合作医疗制度 合作医疗，是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度。它既是中国医疗保障
45、制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容。,从建国到50年代末，农村合作医疗处于各地自发举建的阶段。早在抗日战争时期，解放区就出现过农民集资兴办的合作医疗。新中国成立后，一些地方在土地改革后的农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站。随后，许多地方开始出现以集体经济为基础，以集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。,1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。此后，这一制度遂在广大农村逐步扩大。到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗，从而基本解决了广大农村
46、社会成员看病难的问题，为新中国农村医疗保障事业的发展写下了光辉的一页。不过，在70年代末期以后，农村合作医疗遭到了破坏，并开始走向低潮。随着80年代农村承包责任制的推行，乡村公共积累下降，管理不得力，各级卫生行政部门又未能及时加强引导，全国大多数农村的合作医疗制度遭到解体或停办的厄运。据1985年全国10省45个县的调查，农村居民中仍参加合作医疗的仅占96%，而自费医疗则占到81%，1986年支持合作医疗的村继续下降到5%左右。又出现了农民看病难，看不起病，甚至因病陷入困境、绝境的现象。,（二)我国城镇基本医疗保障制度的改革历程 中共十一届三中全会确立了改革开放的主旋律，在计划经济向市场经济的
47、转变过程中，中国医疗保障的制度背景开始经历重大变化。(1)第一阶段(19781998年)：医疗保障改革试点。自20世纪80年代初开始，一些企业和地方就已经开始了自发地对传统职工医疗保障制度的改革探索。1984年4月28日，卫生部和财政部联合发出关于进一步加强公费医疗管理的通知，提出要积极慎重地改革公费医疗制度，开始了政府对传统公费医疗制度改革探索的新阶段。,1988年国家有关部门开始组织对社会医疗保障制度改革方案的研究。研究人员对于我国医疗保障制度的状况及存在的问题进行了充分的调研，考察了一些国家社会医疗保障的管理制度和运作过程，总结了国际上医疗保障制度的成功教训，提出了我国社会医疗保障制度改
48、革的思路和设想。,1992年5月，国务院成立医疗制度改革领导小组，标志着我国医疗保障制度的总体改革进入了预备阶段。医疗制度改革领导小组组织各方面专家和政府有关部门人员，进行了深入的研究，国家卫生部、劳动部分别提出了改革的初步方案，在此基础上，国家体制改革委员会对方案进一步修改和完善。,镇江市和九江市试点（1994-1996年）1994年4月，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合印发了关于职工医疗制度改革试点意见的通知，对医疗保障制度改革作出了部署，开始了医疗保障制度改革的试点。,国家有关部门确定在江苏省镇江市和江西省九江市进行医疗保障制度改革的试点。改革试点的重点是实现机制转换，建立社会统筹
49、医疗基金与个人医疗账户相结合的新的职工医疗保障制度。,试点改革的主要内容有以下几个方面：其一，建立社会医疗保障费用筹集机制。其二，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户。其三，职工医疗费用支付程序和负担水平。其四，对离退休人员的照顾政策。其五，医疗费用分类报销办法。其六，加强对医疗单位的管理和制约。,在镇江市和九江市试点的基础上，扩大了改革试点的范围，涉及到全国100多个城市，以进一步反映和了解医疗保障制度改革可能遇到的问题，不断完善改革方案。试点工作中也暴露出一些深层次的矛盾和问题。一些城市实行医疗保险制度改革后，财政和企业负担不但没有下降，反而加重；企业参加保险的比例也比较小；一些城市社会
50、统筹医疗基金超支较多。,(2)第二阶段(1998年)：城镇基本医疗保险制度的确立。1998年12月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求1999年，在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以这一文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展阶段。,(3)第三阶段(19992006年)：城镇多层次医疗保障体系的探索第一，基本医疗保险制度的扩容。自城镇基本医疗保险制度建立以来就不断扩容，增加了不少新的覆盖人群。军人、灵活就业人员、农民工等。第二，医疗救助体系
