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1、,术前、术后病人的问诊,谢伟赵新爽朱冰倩,姓名：吕景茂年龄：57性别：男文化程度：初中入院时间：2010年10月8日籍贯：陕西省职业：农民,病 人 基 本 信 息：,主诉：上腹部胀痛半年，加重伴纳差、恶心、呕吐1月。,病人健康史：,病人年龄57岁，有高血压。目前无药物过敏史.无家族遗传病史。,身体状况,全面体格检查：生命体征：体温37.3，呼吸20次/分，脉搏70次/分，血压146/93 mmHg心肺听诊阳性,上腹部胀痛，食欲减退，消瘦乏力。,身体状况常规生化检查：血常规：红细胞正常，白细胞有升高尿常规：尿色草黄透明，PH6.8，尿比重1.017，无异常细胞等物质粪常规：黑便体液 PH7.38
2、，电解质：C Na135mmol/L,C K4.8mmol/L,空腹血糖4.1mmol/L,身体状况各系统功能：心血管系统：脉搏正常，血压略高，皮肤色暗，体温略高，无浮肿，体表血管无异常。呼吸系统：呼吸频率略弱，腹式呼吸弱，无呼吸道感染。泌尿系统：排尿正常，尿色尿量正常，尿比重正常神经系统：无头痛无眩晕等神经障碍血液系统：无牙龈出血，皮下紫癜，,入院查体：全身皮肤完整，黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。上腹部略隆起，未见胃肠型和蠕动波，腹肌软，腹部有压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性、肠鸣音正常。胃镜检查显示胃窦小块粘膜印戒细胞癌化,病人耐受能力：全身情况良好，无重要脏器功能障
3、碍，意识清晰，声音无沙哑，耐受良好。心理和社会支持状况：睡眠状态良好，无失眠，语言正常有耐心，有儿子照顾，经济适当，无心理顾虑。,主诉：上腹胀痛半年，加重伴纳差，恶心呕吐一月。诊断：胃窦癌并幽门梗阻，胃窦小块粘膜印戒细胞癌。手术治疗：全身下行根治性远端胃切除术。,护理诊断与措施:焦虑和恐惧：担心预后和住院费用。应当心理安慰，想办法帮助缓解焦 虑恐惧情绪。知识缺乏：缺乏与手术麻醉相关的知识 应当进行入院指导，宣教，使病人 充分了解疾病与环境。,营养失调：低于集体需要量，因胃部疾病，影响摄入不足，丢失过多。术前应调整好营养摄入，合理膳食，保证机体良好功能。体液不足：与疾病呕吐体液过多，液体量摄入不
4、足有关。术前应当补充体液，保证体液平衡。,睡眠形态紊乱：与疾病导致的机体不适，环境改变和担忧有关。术前应当给病人创造良好睡眠环境，辅助一些措施，帮助病人睡眠。有感染的危险：与机体免疫力下降，营养不良有关。术前合理用药，及适当预防措施，防止病人术后感染。,术前其他护理措施：胃远端切除术，先作好血型和交叉配合试验，备好一定数量的全血，血细胞或血浆。呼吸系统准备：术前两周戒烟，防止呼吸道分泌物过多，影响呼吸道通畅。心血管系统：血压要降到160/100mmHg以下，并保持稳定才可以手术。消化系统：胃肠道病人术前12天进食少渣食物，术前晚督促排便。,饮食和休息：术前准备期根据病人手术情况，加强饮食指导鼓
5、励多摄入营养丰富，易于消化的食物，并督促病人活动与休息相结合，减少体力明显消耗。术前适应性练习：教会其床上排便排尿，练 习床上使用便盆。皮肤准备：督促病人剪指甲理发，沐浴更衣。重点做好手术区皮肤准备，剔除或剪去毛发清除皮肤污垢，备皮时注意给病人保暖。术晨护理：落实情况，排尿，给药，交接。,手术后病人护理：护理评估：手术类型：全身下行根治性远端胃切除术；麻醉类型：全麻；有补液。身体状况：血压正常，体温正常，呼吸正常，脉搏微弱；切口有敷料，无出血感染；有导尿管引流，手术部位疼痛，肢体 活动良好。并发症无，心理状况良好，有家人陪伴,护理诊断：存在低效型呼吸型态，有镇痛泵协助，病人卧床不适，营养失调，
6、活动无耐力，无潜在并发症。3.护理措施：(1)维持各项功能稳定，保证病人安全，安置病人体位，舒适体位。观察各项生命体征，测量脉搏、呼吸、血压、体温，导尿管观察引流液颜色和量。静脉补液和药物治疗。(2)处理术后不适：切口疼痛，有镇痛泵辅助。体位不适，经常更换体位。,（3）加强切口与引流的护理。保持各管道引流通畅，更换体位时，防止折叠挤压脱落引流管。观察手术切口，预防并发症。（4）提供护理知识，促进术后康复营养与饮食，术后禁食13天，待肠道功能恢复、肛门排气后，方可进食少量流质，逐日改善。禁食期间做好口腔护理。休息和活动，保证病房安静，保证病人多休息，督促正确呼吸方式。,（5）心理护理进入病房巡视，耐心沟通交流，给与病人安慰和解释。解决病人的不适，指导病人进行术后康复活动，相关知识的宣教。（6）识别术后并发症，做好预防和护理术后出血及感染，察看敷料，术前锻炼深呼吸，术后鼓励病人多运动。指导病人术后自主排尿，防止尿潴留。,谢 谢！,
