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1、术后肺部并发症的风险评估与防治措施,青岛市立医院麻醉科 刘玉秋,术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPCs)-包括肺不张、肺炎、支气管炎、呼吸功能不全.发生率远较心血管并发症(cardiovascular complications,CVCs)高，严重影响手术后的康复，增加医务人员的劳动和医疗费用，同时也是老年患者围手术期死亡的重要原因之一。临床麻醉中往往重视非心脏手术CVCs的防治，实际上PPCs的发生率远较CVCs高，且住院时间和医疗费用均较CVCs多，应该引起麻醉医生的高度注意,呼吸系统的解剖,呼吸系统respiratory sy
2、stem-由鼻、咽、喉、气管和肺内各级支气管及肺泡等组成。呼吸系统的基本结构-气道、肺与肺泡组织,胸廓、各种呼吸肌及肺和胸廓的血供、淋巴、神经支配等。,气 道air tube,气道-以环状软骨为界，分为上下气道。它们的壁内有骨或软骨做支架，以保证气流的畅通。上气道-由鼻、咽、喉组成，当空气通过这些器官时，被过滤、湿润和加温或冷却。下气道-由气管、支气管、支气管树及肺泡等组成，根据功能不同，又分为传导气管（气管、支气管树）和呼吸区。,气管,气管trachea-上起环状软骨平面，续连于喉，经胸廓上口移行于胸部。当头仰俯时，气管可上下移动1.5cm。其上段位置较浅，距皮肤1-2cm，下段较深，距皮肤
3、4cm。气管杈bifurcation of trachea-气管在胸骨角平面分为左、右主支气管，此处称为气管杈bifurcation of trachea，气管杈腔内形成气管隆嵴（隆突）carina of trachea，是支气管镜检时的重要标志,主支气管principal bronchus,主支气管-气管在胸骨角平面分为左、右主支气管。成人气管平均长10-13cm，直径，由16-20个U型软骨环组成。左主支气管-细长且方向较近水平，长4-5cm，与气管纵轴夹角为4050o.右主支气管-短粗而比左侧更向下倾斜，长2-3cm，与气管纵轴夹角为2030o。故插管过伸或异物易坠入右主支气管内。三岁内
4、的儿童左右支气管与气管纵轴夹角基本相等，约为55o.,支气管树bronchial tree,左右支气管经肺门进入肺内反复分支，分别为叶、段、亚段、细支气管终末支气管、肺泡管、肺泡等共约23级。传导气道-终末支气管以上不参与气体交换，为传导气道；呼吸区-呼吸性支气管以下为为呼吸区，是气体交换的主要场所。,支气管腺体bronchial glandular organ,气管与支气管-均由粘膜、粘膜下层和外膜组成。粘膜上皮的杯状细胞-分泌粘液。粘液腺-位于气管与支气管的粘膜下层，慢性支气管炎时腺泡增多，腺体增大。粘液腺的分泌主要源于直接刺激和迷走神经反射诱发。黏液毯-正常气道分泌物有助于维持气道正常功
5、能，减少气道水分流失，维持纤毛上皮的正常运动，形成黏液毯，通过特异性与非特异性免疫因子对吸入的病原体起抗感染作用。,支气管的纤毛bronchial cilium,纤毛-从气管和支气管粘膜的纤毛细胞上长出，纤毛顶端有5um的黏液毯。黏液向上移动能将颗粒和病原体排除气道。影响纤毛运动的因素-干燥、吸烟、药物、流感病毒、支气管气管炎和支扩。氟烷能通过抑制纤毛运动频率，降低粘液纤毛的清除率。,肺lung,肺-是进行气体交换的器官。分左、右两肺，位于胸腔内，纵隔的两侧，膈的上方。上端称肺尖，下端称肺底，内侧称纵隔面，外侧称肋面。右肺三叶，左肺两叶，外被胸膜、叶间裂相隔。右肺较短而宽，左肺窄而长。肺含有大
6、量的空气及弹性纤维，质软而轻，呈海绵状，富有弹性，可浮于水。,alveolus,肺泡pulmonary alveoli,肺泡-是吸入气与血液进行气体交换的场所。肺泡的大小不一，单个肺泡的平均直径为0.25mm，人体两肺共有约3亿个肺泡，总面积约70m2。,肺泡表面张力和肺泡表面活性物质,肺泡表面张力pulmonary surface tension-是决定肺弹力最主要的因素。肺弹性阻力 来自于肺组织本身的弹性回缩力和肺泡内的表面张力所产生的回缩力。主要受肺泡表面活性物质的影响(在低容量时)。肺泡表面活性物质alveolar surfactant-是由肺泡型上皮细胞合成并释放的脂蛋白混合物，具有
7、降低表面张力的作用。,正常人肺泡大小不等，按laplace 定律，P=2T/r 肺泡越小，表面活性物质作用越强。表面活性物质的代谢非常活跃，18-24小时更新一次。它的代谢主要为肺泡巨噬细胞吞噬而排除。,肺泡表面活性物质的生成与异常与下面因素有关：先天性减少：30周以前的早产儿。任何原因导致肺血流减少：吸入高浓度氧所致的氧中毒。吸入麻醉药如氟烷。长期吸烟和慢性阻塞性肺疾病的病人。急性胰腺病人。,PPCs的发生率,国外数据:术后肺部并发症发生率因年龄、手术部位和麻醉方式等因素而不同。Filardo Fde A 等报道283例上腹部手术病人中69例发生PPCs,发生率:24.4%。一项大型多中心回
8、顾性调查表明，8930例60岁以上老年髋关节手术患者中有1737名出现PPCs,发生率为19，其中呼吸衰竭的发生率为2.6，同组患者的心血管并发症为2。伴有COPD的患者有更高的PPCs发生率,105名严重COPD患者中，37%发生了PPCs。同样的小样本COPD 患者(59人)也有33.7%的术后PPCs发生率.,国内数据：四个医疗中心共提交有效病例2146份-其中发生呼吸功能不全为66 人，发生率为3.08%；研究结果显示，冠心病史、ASA 分级、麻醉方式、术后镇痛情况、急诊手术、手术类别和大血管阻断是老年病人术后呼吸功能不全的相关危险因素。谭为民等统计4年间手术治疗的330例-60岁以上
9、结、直肠癌患者术后PPCs发生的情况。结果显示330例中有72例出现PPCs，发生率为2180，死亡5例，占PPCs患者的694。PPCs发生率与高危因素相关-年龄 80岁者PPCs发生率为4230；体重指数 25者为2738；有吸烟史者为3700；合并COPD者为3356；上腹部手术为3739；手术时间 2h者为24。,与病人相关的危险因素,年龄、慢性肺疾病、吸烟、充血性心力衰竭、ASA分级、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻、运动能力、糖尿病和HIV感染。,年龄,高龄-是诱发术后肺部并发症的最常见原因之一。随着年龄的增长，术后肺部并发症的发生率也相应
10、升高（例如：6069岁病人术后肺部并发症发生的危险比率为2.09,7079岁病人术后肺部并发症发生的危险比率则高达3.04）。,慢性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病-是引起术后肺部并发症的最常见原因。慢性限制性肺疾病、神经肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸侧弯）-目前尚无可靠证据证明会增加术后肺部并发症发生的风险。,吸烟,现时吸烟者-与不吸烟者相比，术后肺部并发症发生的危险比率为5.5。术前戒烟的现时吸烟者-其术后肺部并发症的发生率很可能高于不戒烟者，这可能与病人戒烟12个月后咳嗽、咳痰增多有关。吸烟者术前应戒烟2个月-以减少术中分泌物。故临床医生应询问病人是否有吸烟史并评估现时的吸烟情况，而且非急诊手术病
11、人应尽早戒烟。,充血性心力衰竭,充血性心力衰竭-多变量风险因素分析表明:是导致术后发生肺部并发症的一个重要危险因素，其危险比率为2.93。,ASA分级,A SA分级不但能预测围术期死亡率还能预示术后肺部、心脏并发症的发生率。ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大。与I级相比级或更高级别的危险比率为4.87。与级或以下相比，级及其以上的危险比率为2.25。,肥胖,肥胖-甚至病态肥胖（体重指数25kg/m2）均不增加术后肺部并发症发生的风险。据单变量研究报道-肥胖病人术后肺部并发症的发生率为6.3%，而非肥胖病人则为7.0%，两者术后肺部并发症的发生率无统计学差异,哮喘,哮喘病人-术后肺部并
12、发症的发生率约3%，但研究指出哮喘并非术后肺部并发症发生的危险因素。,阻塞性睡眠呼吸暂停,阻塞性睡眠呼吸暂停-可导致术后呼吸道管理困难。一项病例对照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暂停病人其高碳酸血症、低氧血症及重新插管的发生率却并不增加。阻塞性睡眠呼吸暂停-可能会增加术后肺部并发症发生的风险，有研究报道，但其可靠性仍有待证实。,感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻,有证据表明-感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻可在一定程度上增加术后肺部并发症发生的风险。感觉中枢受损-无法对语言或轻度触觉刺激作出反应的急性思维混乱或谵妄。病人有精神症状/谵妄或两者均在原有疾病基础上出现。(
13、除外慢性精神疾病、痴呆),运动能力、糖尿病、和HIV感染,目前尚无充分证据证明-运动能力、糖尿病及HIV感染与术后肺部并发症的发生有关。,手术部位,手术部位-主动脉瘤修补术、胸腔手术、腹部手术、上腹部手术、神经外科手术持续很长时间的手术、头、颈部手术、急诊手术、血管手术可增加术后肺部并发症发生的风险。,手术持续时间,长时间手术（34h）-是影响术后肺部并发症发生的一个独立因素。麻醉技术-全麻是引起术后肺部并发症的危险因素，其危险比率为1.83。椎管内麻醉（腰麻/硬膜外阻滞）联合全麻或椎管内麻醉可能降低术后并发症的发生率，但其可靠性仍有待证实。,全麻影响PPCs发生的因素,.肌肉松弛药-尤其是长
14、效肌松药（泮库溴铵）影响呼吸肌的运动，减少肺通气，是术后PPCs的重要原因之一，肌松药的残余作用甚至可影响到术后一段时间。麻醉药-加深麻醉深度，抑制了呼吸肌的兴奋性。这种抑制作用主要是源于麻醉药对神经元、传出神经至呼吸肌的兴奋传导速率的影响，而非单纯对中枢神经系的抑制。其他因素-手术切口痛限制了呼吸肌运动，减少了肺活量。胆囊引流或经食道的胃管吸引等机械性因素可能影响消化道的运动，使横膈肌的运动减少。这些尤其在肥胖病人较为突出。,机械通气-可激惹炎性介质的释放，气道阻力的增加和呼气流率的降低，气道的高气压伤等因素也加重PPCs.麻醉气体和气管内插管-可妨碍气管上皮的纤毛运动，抑制上皮的分泌、排痰
15、功能。长时间的手术和麻醉-能影响肺部的炎性细胞功能，上呼吸道的反射性咳嗽可受到影响，增加术后感染的敏感性。,麻醉方式对PPCs的影响,全麻-减少肺泡巨噬细胞的数量、增加肺泡毛 细管的通透性、抑制肺泡表面活性物质的释放，导致PPCs的产生。可引起肺部的机械性、结构性和功能性的改变，同样可能导致PPCs。影响膈肌运动，使膈肌的腹侧和背侧产生近乎抑制的位移，这就可能会使上部肺区通气过度而下垂部位的肺区通气不足。肌松药后的残余作用，对PPCs的发生有重要的作用,区域麻醉-有理论上的优点：术后可行有效的镇痛；减少对膈肌反射的抑制；不使用肌松药；似可减少 PPCs的发生。一项大型随机回顾性meda-分析总
16、结了141项临床研究，共计对9559例手术患者术后的各种并发症 结果表明：无论在围手术期的并发症如：静脉血栓、心肌梗塞、出血、肺部并发症、肾衰的发生率以及死亡率上椎管内麻醉均优于全身麻醉。椎管内麻醉优势的机理-主要是源于改变了体内的凝血状态、增加了血流、椎管内镇痛改善了呼吸幅度，更重要的是减轻了外科手术的应激反应，而全身麻醉在此方面弱于椎管内麻醉。,术后镇痛方式对PPC的影响,在一项随机对照的研究中评价了七种不同的镇痛方式对PPCs的影响。包括：硬膜外应用阿片药物，局麻药，阿片局麻药，胸、腰段硬膜外分别用阿片药物，肋间神经阻滞，伤口浸润阻滞，胸膜内注射局麻药。测量和分析所有病人的第一秒用力呼气
17、容量(FEV1),最大肺活量(FVC),肺活量(VC),呼气流速峰值(PEFR),PaO2,和肺不张、肺感染、肺并发症。结果表明-与静脉阿片类药物镇痛相比，硬膜外应用局麻药镇痛能减少术后PPCs的发生。,急诊手术,急诊手术-是预示术后肺部并发症发生的一个重要因素，其危险比率为2.21。,肺功能检查,肺功能检查-可用于诊断阻塞性肺疾病，但肺功能检查用于预测PPCs发生率的危险并不总优于病史和查体结果.故目前并不把肺功能检查作为非心脏手术的术前常规检测，在肺切除病人的术前评估和搭桥病人的筛选中有价值。因此肺功能检查现多用于诊断阻塞性肺疾病。,胸片,胸片-临床上胸片是术前常规检查的一部分。但是还没有
18、研究证实胸片是预测术后肺部并发症发生的一个重要手段，或仅仅只是一个用于发现肺部有无异常的检查方法。有证据表明-临床医生通过病史及体格检查就能猜测到胸片可能存在异常。但是也有研究指出-对于已知心肺疾病和即将进行上腹部手术、胸或腹主动脉瘤手术的年龄大于50岁的病人，胸片检查还是有一定帮助的。,血液尿素氮,血液尿素氮水平-7.5mmol或21mg/dl时可作为预示术后肺部并发症的风险因素,血清白蛋白测定,低水平的血清白蛋白-（30-39g/l）是术后肺部并发症发生的重要预测因素。全国性的心室动脉瘤风险研究报道-低水平的血清白蛋白是预测围术期30天发病率和死亡率的最重要因素。当血清白蛋白低于35g/l
19、时病人的死亡率随着血清白蛋白水平的变化而变化。血清白蛋白低于35g/l是预示术后肺部并发症的最有效地并且是和病人相关性最大的指标。,口咽部细菌培养,只有很少一部分研究评估了术前口咽部细菌培养的价值，且其真实性仍有待进一步的研究,怎样减少PPCs?,术前准备-评价全身状况：心、肺、神经系，治疗并存症状；肺功能测定只用于治疗目的；胸片只用于评价肺部并存的症状；血气分析必须；尽可能早停烟治疗并发症（抗生素，支气管扩张药，激素）；若需改善肺功，则延期计划手术;术前教育病人术后深呼吸的方式;镇痛治疗以利术后早期下床活动。,麻醉剂和手术考虑区域麻醉和有效镇痛;缩短手术时间;使用腔镜技术 术中-考虑喉罩和类
20、似用具，特别是支气管痉挛;减少长效肌松药使用；术中局部麻醉剂浸润；维持容量，保证气道分泌；机械呼吸伴手法通气，PEEP膨肺（间歇性）考虑使用低浓度氧，防止吸收性肺不张；允许性高碳酸症，避免高气道压和大潮气量通气。,术后-肌松剂作用完全消失后才拔管；多模式镇痛，包括非甾体镇痛药、神经阻滞等优化镇痛效果，减少阿片药物应用；早期的呼吸锻炼，深呼吸，肺活量锻 练等；早下床活动；保持容量，利于气道分泌排痰。,围术期护理,营养支持-营养不良和低蛋白血症-会增加术后并发症发生的风险。许多研究致力于证实改善病人的营养状况能够降低术后并发症的发生率。完全胃肠外营养-要比不补充营养或胃肠内营养更有利于减少术后肺部
21、并发症的发生。但是目前仍无证据支持.免疫营养学-即增加营养物质的供给以增强病人的免疫功能.,围术期护理,鼻胃管-仅选择性用于术后恶心、呕吐、无法耐受经口置入胃管或已出现腹胀症状的病人。临床上普遍认为术后常规胃肠减压能够促进胃肠功能恢复并降低误吸风险。最近的meta-分析表明-使用鼻胃管进行胃肠减压的病人，术后肺部并发症的发生率要低于未使用鼻胃管的病人。行腹部择期手术的病人-选择性使用鼻胃管减压既不影响呼吸还能够降低术后肺部并发症（肺炎、肺膨胀不全）的发生率,结语,病人相关风险因素包括-慢性阻塞性肺疾病、年龄60岁、ASA或更高、充血性心力衰竭病人行长时间手术腹部手术、胸部手术、神经外科手术、头
22、/颈部手术、血管手术、动脉瘤修补术以及急诊手术。全麻血清白蛋白的浓度35g/l。刺激性肺功能测定法以及练习深呼吸、腹部手术后选择性鼻胃管抽吸减压能够降低术后肺部并发症发生的风险。,美国内科医师协会关于非心胸手术病人PPCs的危险评估、处理及减少发生率的指南,推荐1-所有拟行非心血管手术者，术前必须评估有无合并下列易于发生术后肺部并发症的重要危险因素以便于术前、术后予以干预，降低肺部风险。危险因素包括：慢性阻塞性肺部疾病；年龄60岁；ASA分级II级或以上；充血性心力衰竭等。不重要的危险因素包括肥胖、轻度到中度哮喘。,推荐2-患者若经历以下过程则有更高的术后肺部并发症的危险。手术时间超过3小时腹
23、部手术胸部手术神经外科手术头颈部手术血管手术大动脉瘤修补急诊手术全身麻醉,推荐3-低血浆白蛋白（35g/L）是增加术后肺部并发症的一个重要因素。对所有临床考虑可能合并低蛋白血症者均应行血浆白蛋白水平的测量。对合并一项或多项危险因素者应测定血浆白蛋白水平。,推荐4-所有经过术前评估后有较高PPCS风险的病人，术后应予以以下措施以降低PPCS的发生：深呼吸锻炼或刺激性肺功能测定；对有术后恶心、呕吐，不能耐受经口插管者及有症状的腹胀者选择性使用鼻胃管,推荐5-术前肺功能检查及胸片不能作为预测PPCS风险的常规检查，但这两种检查用于既往有COPD或哮喘病史者是恰当的。推荐6-单独使用下列措施不能降低PPCS的风险：置入深静脉导管（右心导管）；营养不良者或者低血浆白蛋白者给予全静脉营养或完全肠内营养。,
