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1、乳腺疾病的影像学检查一、钳靶X线检查(一)检查技术1 .检查前的准备为了获得符合乳腺疾病诊断需要和筛查要求的高质量图像，乳腺摄影检查前的准备工作尤为重要。投照技师应耐心向被检者解释检查过程、体位及压迫乳房给被检查者带来的不适，使之放松。在检查过程中得到被检查者充分合作。正确摆位是获得高质量乳腺X线图像的关键环节。投照技师应了解患者本次检查的目的，并对症状、病程和体征，相关实验室检查，既往病史，婚育史，月经周期,家族史，其他影像学检查结果等进行补充记录。乳腺X线摄影检查应尽量在月经后期进行，最佳检查时间为月经后12周，但对病变明显、触诊显著的患者，则不受时间限制。2 .投照体位乳腺常规铝靶X线摄
2、影应包括双侧乳腺以利于对比。患者通常取立位。乳腺内外侧斜位(mediolateraloblique,MLO)及头尾位(Cranlocaudal,CC)是常规投照位置，大多数能够满足乳腺检查的需要，对于CC位及MLo位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位：外内侧位(Iateralmediolateral,LM)内外侧位(mediolaterallateral,ML)、内侧头尾轴位(mediolateralcraniocaudal,MCC)、外侧头尾轴位(1ateromedia1cranio-cauda1,LCC),尾叶位(theaxiIlarytai!view)及乳沟位
3、等，在实际工作中放射医师及技术员因根据患者情况和病变位置，灵活选择最佳的投照位置。对于常规体位上发现的异常改变，可以进一步采取一些特殊的摄影技术，包括局部压迫摄影、放大摄影或局部压迫放大摄影技术。一般而言，行乳腺投照的原则是：使可触到的病变尽可能完全包括在胶片内且病变部位尽可能贴近胶片；力求最大限度地显示乳房各部分结构；使乳头尽可能处于切线位置;避免乳房皮肤产生皱褶而与皮肤局限性增厚相混淆。一张较好的CC位图像显示如下：乳房在片子的中央，乳头切线位，可见小部分胸大肌，内侧乳腺组织应全部包括在片中，外侧乳腺组织尽可能包括在片中。一张好的MLO位图像显示如下:乳房被推向前上，乳腺实质充分展开，胸大
4、肌可见，较松弛，下缘达到乳头水平，乳头在切线位，部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片中，乳腺组织外缘可见乳头的轮廓；乳腺后方的脂肪组织被很好地显示出来，乳房无皱褶。(二)诊断1 .熟悉临床信息掌握临床信息对乳腺摄影诊断非常重要，必要的基本的临床信息应包括症状、病程和体征，相关实验室检查，既往病史，婚育史，月经周期，家族史，其他影像学检测结果及本次检查的目的等。2 .正确的观图程序屏幕软阅读或在专用日光观片灯下胶片阅读，后者应同时准备白炽强光灯及观片放大镜。注意双侧乳腺配对观察,如双眼横向扫描，进行双乳相同部位图像比较分析（见图2-9）o3 .乳腺实质背景的确定观察乳腺
5、实质与脂肪的构成比例，了解乳腺实质类型,以判断对某些乳腺摄影征象敏感性的影响，有利于确定乳腺摄影对疾病的诊断价值。4 .描述所发现的病变解剖部位外上象限、内上象限、外下象限和内下象限，以及乳头后方的中央区。外上象限与内上象限、内上象限与内下象限,内下象限与外下象限、外上象限与外下象限交界区域分别可用上份、内份、下份、外份来表示。此外，除中央区以外的一区还可使用钟点位置描述。外上腋前区域用来描述该处乳腺腋尾、副乳及淋巴结所处区域。5 病变大小或范围的描述测量病变的三维径线。(三)影像表现1992年美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统(BreastImagingReportingAndData
6、System,BI-RADS),目前已应用第四版，该系统对于乳腺诊断的书写规范性起到了重要作用。1 .常见征象(1)肿块：在两个不同投照位置均可见的占位性病变，有膨出的边缘。只在一个投照位置上出现的可疑肿块影称为“致密影”。在肿块的描述上包括三个方面：形态、边缘和密度。1)形态：包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。圆形、卵圆形大部分为良性征象，不规则形多提示为恶性，而分叶形是一种中间性征象，多为恶性征象，但是有的良性肿瘤也可以呈分叶形。2)边界或边缘：边缘征象对于判断肿块的良恶性最为重要。边缘的描述包括：清晰、模糊、小分叶、毛刺或锯齿状和星芒状。边缘清晰是指超过75%的肿块边界与周围正常组织分
7、界清晰锐利，剩下的边缘可被周围腺体遮盖，但无恶性证据；模糊是指肿块被邻近的腺体组织遮盖无法对其作进一步判断；小分叶是指病灶边缘呈小波浪状改变；毛刺或锯齿状边缘提示病变向周围浸润；星芒状是病灶边缘发出的放射状线影。小分叶、锯齿状及星芒状边缘为常见的恶性征象。鉴别边缘模糊和浸润有时会存在一定困难，通过局部加压摄影会对诊断有所帮助，3）密度：肿块与周围相同体积的乳腺组织相比，可分为高、等、低和脂肪密度四种描述。大多数乳腺癌呈高或等密度；极少数乳腺癌可呈低密度；乳腺癌不含脂肪密度，脂肪密度多为良性病变的表现。（2）钙化：钙化的描述从形态和分布两方面描述。形态上可分为典型的良性钙化、中间性钙化（可疑钙化
8、）和高度恶性可能的钙化。1）典型的良性钙化a.皮肤钙化：典型者中心呈透亮改变；不典型者可借助切线投照予以鉴别。b.血管钙化：管状或轨道状钙化。C,粗糙或爆米花样钙化：为纤维腺瘤钙化的特征表现。CL粗棒状钙化：直径通常大于1mm,偶可呈分支状，有的可呈中央透亮改变。常见于分泌性病变，如浆细胞性乳腺炎和导管扩张症。e.圆形钙化：多发者可大小不一。小于Innn者，常位于小叶腺泡中。小于0.5的，可称其为“点状“钙化。f.“环形”或者蛋壳样钙化“；环壁很薄，边缘光滑呈圆形或卵圆形，中央为低密度。大小可从InInl到ICnl甚至更大。常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸，偶可见纤维腺瘤。牛奶样钙化（钙乳样钙
9、化）：囊肿内钙化。在头尾位上表现不明显，为绒毛状或不定形状。在侧位上边界明确,根据囊肿形态的不同而表现为半月形、曲线形或线形等。h.缝线钙化：钙质沉积在缝线材料上所致，尤其是在放疗后常见。典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到。其他：还有点状钙化，表现为直径小于0.5mm,边界清晰的圆形或卵圆形钙化。2）中间性钙化：又称可疑钙化。包括不定形或模糊钙化和粗糙不均质钙化两种，前者形态上常小而模糊无典型特征；弥漫性分布常为良性表现；而呈簇状、区域性、线样和段样分布需取临床活检。后者的钙化多大于05mm,形态不规则可能为恶性改变，也可出现在良性的纤维化、纤维腺瘤和外伤后的乳腺中，需要结合其分布情况。3
10、）高度恶性可能的钙化：常表现为细小的多形性钙化（颗粒点状钙化）和线样或线样分支状钙化（铸型钙化）。颗粒点状钙化较不定性钙化表现为细而不规则，常不连续,直径小于05mm,这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。4）钙化的分布：对于提示乳腺癌病变的病理类型有帮助。a.弥漫或散在分布的点状和多形性钙化多为良性病变，常为双侧性。b.区域性分布是指较大范围的分布，常常超过一个象限,又不能用导管样分布来描述，这样的钙化需要结合其形态来综合分析。c.成簇分布是指至少有5枚钙化占据在一个较小的空间内(Vlcm),良恶性病变都可以有这样的表现。d.线样分布的钙化排列成线形，可见分支点，提示源于一支导管
11、，多为恶性改变。e.节段性分布常提示病变来源于一个导管及其分支，也可能发生在一个叶或一个段叶上的多灶性癌，尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化，但是如果钙化的形态不是良性特征时，首先考虑其为恶性钙化。(3)结构扭曲：是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩。结构扭曲可以是一种伴随征象。如果没有局部的手术或外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状瘢痕的征象，应提示临床活检。2 .特殊征象(1)管状致密/单个扩张的导管：管状或分支样结构可能是导管扩张或增粗的表现，如果不同时伴有其他可疑的临床及影像征象，则其意义不大。(2)乳腺内淋巴结可以是单个也可以是多个。典型表现为
12、肾形，可见有淋巴结脂肪所致的透亮切迹，常小于Icmo当淋巴结较大时，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。(3)非对称性乳腺组织：需与对侧乳腺组织比较方能做出判断。包括一个较大的乳腺组织，密度较正常的组织高或可见明显的导管，无局灶性肿块形成，无中心致密影，无结构扭曲，无伴随钙化。非对称性乳腺组织常代表正常变异,与临床所触及的不对称相吻合时，则可能有意义。(4)局灶性非对称性致密：两个投照位置均可见，但缺乏真性肿块特有的隆起边缘改变。它可能是一个正常的乳腺岛。由于缺乏特征性的良性征象，往往需要对其做进一步检查3 .合并征象常与肿块或钙化征象同时出现，或为不伴有其他异常征象的单独改变。包括乳头凹陷
13、、皮肤凹陷、乳晕增厚、皮肤增厚、淋巴结肿大、结构扭曲和钙化等。(四)总体评价1.评估是不完全的O类：需要其他影像检查进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用，在完全的影像学检查后以及与前片对比后则很少用。推荐的其他影像学检查方法包括加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声、MRl等2.评估是完全的1类：阴性。无异常发现。2类：良性病变。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等。总体上无恶性征象。3类：可能是良性病变，建议短期随访。有很高的良性可能性，期望在短期（小于1年，一般为
14、6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的恶性率一般小于2%。无钙化的边界清晰肿块、局灶性的不对称、呈簇的圆形或和点状钙化这三种征象被认为良性改变可能性大。对这一类的处理，首先X线片短期随访（6个月），再6个月、再12个月随访至2年甚至更长稳定来证实，2或3年的稳定可将原来的3类定为2类判读。4类：可疑异常，需考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能。可分为4A、4B、4Co4A：包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。如果活检或细胞学检查为良性，结果的可信性很高，可以常规随访或半年后随访。包括临床可扪及的病灶，X线表现边缘清晰而超声提
15、示可能为纤维瘤的实质性肿块，可扪及复杂囊肿和可扪及的脓肿均归在这一亚类。4B：中度恶性可能。对边界部分清晰，部分浸润的肿块穿刺为纤维瘤或脂肪坏死者，应予以定期随访。如果穿刺结果为乳状瘤者，则需进一步切取活检进一步明确。4C：怀疑为恶性病变的可能性提高，但还未达到5类的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实性肿块和簇状分布的细小多形性钙化灶可归为这一亚类中。对影像判读为4类,不管哪个亚类，在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为4C类，病例穿刺为良性结果的，则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。5类：高度怀疑恶性，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。这一类病变有高度的恶性可能性。检出恶性率的
16、可能性295%。形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一类中。6类：已活检证实为恶性，应采取适当措施。这一分类用在活检已证实为恶性但还未进行之类的影像评价上。主要目的是评价先前活检后的影像变化，或监测手术前新辅助化疗的影像变化。必须指出的是，美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统（BreastImagingReportingAndDataSystem,BI-RADS）将乳腺分为4型：脂肪型（乳腺内几乎全部为脂肪组织，腺体组织占25%以下）、少量腺体型（乳腺内散在腺体组织，占25%50%）、多量腺体型（乳腺呈不均匀致密
17、表现，腺体组织占51%75%）、致密型（乳腺组织非常致密，腺体组织占75%以上）。这种分型的主要意义在于说明X线对不同乳腺类型中病变检出的敏感性不同，对发生在脂肪型乳腺中病变的检出率则有所降低，临床医师了解这一点很重要。（五）乳腺钳靶X线检查的价值和限度乳腺铝靶X线检查主要用于乳腺的普查和乳腺癌的早期发现与早期诊断。X线检查操作简单，价格相对便宜，诊断准确，特别对乳腺内钙化尤其是微小钙化的检出率很高，如果熟练掌握正确的投照技术和诊断技能，能够对乳腺癌作出早期诊断，它能发现那些直到2年后临床才可触到肿块的病变，已成为乳腺疾病首选的影像学检查方法，并被用于40岁以上妇女乳腺普查。尽管X线检查是目前
18、诊断乳腺疾病的主要手段，但在某些方面尚存在局限性，即使在最佳的摄影和诊断条件下，仍有5%15%乳腺癌因各种原因而呈假阴性表现，如发生在致密型乳腺、乳腺手术后或成形术后的乳腺癌以及由于乳腺X线检查本身的局限性等原因。乳腺X线检查的另一个较大局限性是关于良、恶性病变的鉴别诊断，在美国根据X线普查而建议活检的妇女中只有25%29%为乳腺癌，阳性预测值低是乳腺专目靶X线检查公认的另一局限性所在。尽管如此，乳腺铝靶X线检查至今仍是诊断乳腺疾患最基本的影像学检查方法。乳腺病变的检出是依靠病变与正常乳腺之间密度差及病变形态学表现。乳腺病变和其他系统病变相同，也存在“同病异影，异病同影”的诊断难题。因此，必须
19、了解乳腺疾病各种影像学表现的病理基础，并同临床资料相结合。近年来全数字化乳腺摄影机在临床中得到应用，其具有铝/铭双靶球管、自动摄片剂量调整技术、数字化平板技术等优点，其主要优势在于，可根据乳房的大小、压迫的厚度及腺体的致密程度自动调节X线的剂量，解决了传统乳腺X线机对致密型乳腺X线穿透不足的缺点，可进行图像后处理，根据具体情况调节对比度，对局部感兴趣区进行放大观察等;减少因技术不当、图像不满意或需局部放大而导致的重复X线摄片，有助于减少乳腺的X线辐射量；可传输数据，同PACS联网用于远程会诊；数据可储存，减少存放胶片的空间随着计算机技术的飞速发展，应用于影像诊断领域的另一项新技术一计算机辅助检
20、查(computeraideddetection,CAD)系统已在乳腺X线普查和诊断中得到推广应用。乳腺CAD是使X线片所显示得图像数字化或直接将数字乳腺摄影的数据输入，然后利用专门的软件分析图像并对各种异常征象予以标记，再由专科医师复阅，以期提高对微小病变特别是微小钙化的检出能力。二、超声检查超声用于乳房疾病的诊断始于20世纪50年代，Wild于1951年应用A型超声检查乳房疾病。7080年代灰阶(B型)超声广泛应用于临床，使软组织（包括乳房）的超声显像有了重大进展。进入20世纪90年代，随着医学计算机影像技术的发展，无创伤性、高分辨力、高清晰度、全电脑化彩色多普勒图像显示已成为早期鉴别良、
21、恶性肿块的有效手段。近年来，超声造影、介人性超声、超声三维成像及超声弹性成像逐渐应用于乳腺疾病的诊断和辅助治疗，为乳腺疾病的诊断提供了广阔的前景。（一）检查前的注意事项、探头的选择和检查方法1.检查的注意事项和探头选择检查前患者一般无需特殊准备；如果怀疑患者为乳腺增生，最好在月经干净后37天进行检查；检查前应避免乳腺导管造影和穿刺活检，以免造影剂和出血的干扰而影响超声图像诊断。超声医师在做乳腺检查时应重视患者的主诉和临床医师的查体发现，对可疑硬结或肿块区域重点复查。由于乳房的体表范围相对较大，探头面积相对较小，乳腺各种良、恶性病变绝大多数是低回声，乳房的皮下脂肪呈结节样低回声，腺体组织受不同年
22、龄和生理因素影响，通常表现为不均质低回声或强弱相间的不均质结构，加之乳房活动度较大等因素，因此乳腺的超声检查特别要注意漏诊的危险，常常需要多断面交叉重复扫查，尤其是乳房边缘和乳腺中央区。对乳头溢液特别是溢血的患者，应注意乳头内和乳晕旁，仔细观察导管有无扩张、管壁是否光滑，管腔内有无异常回声。由于恶性肿瘤可能浸润胸壁，而胸壁占位性病变临床扪诊又容易误诊为乳腺肿瘤，因此在乳腺超声检查时,乳腺后方的胸壁结构应该常规观察。检查乳房、腋窝、锁骨上窝和胸壁时，选用高频线阵式探头，通常探头频率27.5MHz,最好是IOMHZ左右，高频探头具有良好的细微分辨力，能清晰显示乳房的各层结构。2 .检查方法检查范围
23、和患者体位：常规检查应包括两侧乳房和腋窝。怀疑乳腺癌时，应该扩大检查范围，检查锁骨上窝，更换腹部探头检查腹、盆腔有无转移。腋窝应列为乳腺超声检查的常规部位。检查腋窝淋巴结有无肿大及淋巴结髓质强回声是否已经破坏，有无腋窝副乳腺肿块及其他腋窝病变。患者体位通常采用仰卧位，受检者仰卧于检查床上，两臂外展,充分暴露乳房和腋窝。检查乳房外侧区域时，特别是乳房肥大或松弛者，常辅以侧卧位。直接检查法：目前临床上一般采用探头直接接触法扫查。此方法灵活、简便，是目前较常使用的乳腺超声检查方法。探头直接放在皮肤表面进行检查，用力宜轻，因为乳腺组织松软，容易受压变形。通常从乳房边缘向乳头方向进行垂直于乳腺导管的扫查
24、，按顺时针方向轮辐状滑动，再转动探头辅以平行于乳腺导管的扫查,检查时须注意探头位置，扫查断面应相互覆盖。3 .乳腺的常用超声检查法目前临床上乳腺疾病的超声检查法主要包括二维超声、彩色多普勒超声和频谱多普勒超声。其中二维超声能清晰显示乳腺肿块的形态、大小、内部回声、边界及其与周围组织的关系；彩色多普勒超声是显示各种乳腺疾病血供特点的有效手段，它主要包括彩色多普勒血流显像(ColorDopplerflowimaging,CDFI)和彩色多普勒能量图(ColorDopp1erenergy,CDE),两者均能实时、动态地显示乳腺肿块中的血管分布，但由于CDFI容易受到检测部位、声速与血流夹角及血流速度
25、的影响，低速血流及细小血流信号易丢失。而CDE则无角度依赖，对小血管和低速血流更敏感，目前运用的CDE可显示直径为Imm及流速为ICm/s的微小血管，有助于显示良恶性肿瘤不同的血流特点，因此CDE技术较CDFI技术更能清晰显示乳腺肿块的血流分布、血流丰富程度和血管形态。频谱多普勒超声能在二维高频超声和彩色多普勒血流显像的基础上定量分析血管的速度和阻力指数。(二)正常乳腺声像图妇女乳房大小差异很大，正常值无统一标准。检查时,从外向内，有皮肤层，增强的光带，厚23mm,边界光滑、整齐；往内有皮下脂肪、浅筋膜，为低回声，其中见三角形强光带为cooper,s韧带；再往内为腺体层，低回声杂有强光点及光条
26、，部分可见无回声区导管；最后为胸大肌及肋骨、肋间肌。成人妇女正常乳腺的腺体，在月经前呈增生状态，超声显示回声增强、增厚；妊娠后期，皮下纤维组织减少、腺体内腺泡增大增粗，超声显示回声减低；哺乳期，腺泡内乳汁存留，超声显示多个无回声区呈密集状态。(三)常见乳腺疾病的超声像图1.乳腺炎的超声图像特征急性乳腺炎在早期表现为局部皮下软组织和腺体层回声紊乱，用抗生素治疗后可以消退。病情如果进一步加重可表现为腺体层及其周围组织内探及片状减弱回声区，边界增厚，界限不清。形成脓肿后，二维超声图像表现为片状减弱回声区中心伴有无回声区，加压或震动探头后，其内部可见液体呈漩涡状流动，周围边界仍增厚，且不光滑(见图2-
27、13)。彩色多普勒超声检查显示，肿块内部无回声区内无血流信号,周边紊乱的腺体层内可探及较为丰富的血流信号，频谱多为高速低阻型和静脉型血流。腋窝部超声扫查时，常发现腋窝淋巴结增大，但淋巴结的基本结构正常，彩色多普勒超声发现其血流信号丰富、增多。2 .乳腺增生性病变的超声图像特征本病是最常见的乳腺疾病，在月经前疼痛加重，月经来潮后，症状明显减轻是其特点。典型的超声图像特征为腺体回声紊乱，呈强弱回声相间，增生明显时腺体层呈大小不一的斑片状减弱回声区或增强回声，但无明显境界清晰的肿块样回声。囊性增生时超声图像表现为腺体层内可探及无回声区，后壁回声增强，可单发，也可呈散在性分布。彩色多普勒超声检查病变区
28、域内一般无明显增多和增强的血流信号。3 .乳腺纤维腺瘤的超声图像特征乳腺纤维腺瘤多见于青年女性，二维超声图像显示肿块多为类圆形或卵圆形减弱回声区，少数因肿块过大而呈分叶状；内部回声均匀；边界光滑，可探及一层完整的包膜；后方回声无明显变化或增强，肿块两侧可见侧壁声影；肿块的纵径和横径之比小于1；探头扫查时可探及肿块有明显的滑动感(见图2-14)o随着彩色多普勒超声显像技术的不断发展，乳腺纤维腺瘤的血流检查率不断增加，一般WIOmnI的纤维腺瘤内部及周边大多数无血流信号，22Omm左右的肿块内部可探及少量的细小血流信号，血管多沿包膜及纤维间隔走行，表现为包膜型或间隔型，少数可见较丰富的血流信号。4
29、 .乳腺癌的超声图像特征近年来，乳腺癌发病率有上升趋势，已在妇女恶性肿瘤中占首位，发病年龄也有年轻化趋势。超声以其无创伤性、操作简便、图像实时动态及对软组织病灶分辨率高等特点,对早期发现乳腺癌具有重要意义。(1)二维超声：在乳腺恶性肿瘤中最为常见的是乳腺癌，乳腺癌的病类型较多，病理组织特点和声像图表现也有一定差异，但大多数乳腺癌的声像图有共同的图像特征，二维超声图像显示肿块边界不整齐，凸凹不平，呈蟹足样改变,或界限不清晰；内部多呈减弱回声、少数呈等回声或强回声；发生出血和坏死时，内部常出现不规则的无回声区；肿块后方常常伴有衰减暗区；随着超声诊断仪分辨率不断提高，使得乳腺肿块内的细小结构能够清晰
30、显示，肿块内部可见沙砾样或簇状分布的钙化，即微钙化，是乳腺癌的一个超声典型特征；癌瘤可向皮肤或组织浸润，纵径常大于横径，肿块的纵径和横径之比大于Io(2)彩色多普勒超声图像特征：乳腺癌血管形态常常表现为形态不规则、走行迂曲、内径粗细不一等，不同于良性肿块的血管形态。绝大多数肿块内部和周边可探及丰富的彩色多普勒血流信号，表现为中央型和穿人型，多呈不规则紊乱分布，存在着不规则的狭窄和扩张，频谱多普勒超声显示大多数为动脉频谱，阻力指数0.7。(3)淋巴结转移：根据肿块的位置可出现周围淋巴结肿大，其中最常见为腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结超声图像多表现为圆形，内部由于中心的髓质强回声消失而表现为均匀低回
31、声区，内部和周边均可探及丰富的血流信号。5 .超声在乳腺癌与良性肿块鉴别诊断中的应用价值高频超声具有高分辨力和高清晰度的特点，不仅对23mm的乳腺病灶清晰可见，还可实时动态地显示病灶周围及其内部的血流状态，已广泛地应用于乳腺良恶性肿块的诊断和鉴别诊断中。乳腺良恶性肿块的超声图像依赖于病理学和组织学特征，可以表现为肿块的形状、边界、内部回声、钙化灶、后方回声、侧方声影、纵横径之比、淋巴结肿大以及血流状态等方面的不同。（四）乳腺疾病的超声诊断进展1 .实时超声造影技术在鉴别诊断乳腺良恶性肿块中的价值超声增强造影最初应用于乳腺采用的是Levovist为代表的第一代新型造影剂，但由于缺乏相应的声学造影
32、技术软件，此时造影的目的只限于提高彩色多普勒对乳腺血管显示的敏感性和特异性，其效果只是增强小血管的显示，并非实时灌注显影。近年来以SonoVue为代表的新一代造影剂和各种造影技术（低声能发射声波与脉冲反向谐波造影技术相结合）的应用，提高了超声检测微小血管的敏感性和信噪比，SonoVue采用六氟化硫作为微气泡，可在低机械指数声波的作用下产生谐波，气泡不破裂，使乳腺肿瘤新生血管实时灌注成像成为可能。超声造影技术在显示乳腺癌新生血管的数量和形态方面有重要的临床价值，使乳腺肿瘤血管的研究进入了一个崭新的领域。国内外学者应用实时超声造影技术对乳腺良恶性病灶的血管供应情况进行了研究，研究结果显示:乳腺纤维
33、腺瘤的血管灌注多呈现均匀增强，且肿块边缘强化均匀，在增强时相上快进快出或快进慢出。乳腺癌增强方式多表现为不均匀性增强，且肿块边缘强化不规则，呈凹凸状，增强方式在时相上多呈快进慢出，实时超声造影的增强模式对乳腺良恶性病变的诊断有一定的临床价值。2 .三维超声在鉴别诊断乳腺良恶性肿块中的价值近年来，超声三维重建技术不断发展和更新，特别是一体化容积探头的应用使超声三维图像的分辨率明显提高。已有的研究已经证实，三维超声作为二维超声有益的补充，在乳腺癌的诊断中具有明显的优势。目前在乳腺肿瘤诊断中最常用的是乳腺肿块的三维成像和乳腺肿块周边和内部血管树的三维成像。(1)乳腺肿块的多平面三维重建成像：乳腺肿块
34、的三维重建成像能评估乳腺肿瘤的三维空间形态及其生长方式，国内学者应用多平面三维重建成像技术在冠状面上对乳腺良恶性肿瘤进行了重建，结果显示：在冠状面上重建出的肿瘤边界如连续完整，则良性肿瘤可能性大，其特异性为94.4%,敏感性为64.2%；反之，肿瘤边界不连续，表现为放射状的汇聚征则为恶性肿瘤的可能性大，其特异性为93.4%,敏感性为52.8%,结果表明三维重建检查对乳腺良恶性肿瘤鉴别诊断有一定价值。三维超声还能较清晰地显示乳腺癌病灶周围的解剖结构，并帮助计算肿瘤体积，从而为乳腺癌保乳治疗、综合治疗等提供有价值的信息。(2)乳腺肿块周边及内部三维血管树成像：乳腺肿块周边及内部三维血管树成像是鉴别
35、诊断乳腺肿瘤的另一个新技术，能直观地显示乳腺肿瘤血管及其空间分布。它的成像基础有两个，分别是在彩色多普勒能量图的基础上进行三维重建和在超声造影的基础上进行三维重建。三维能量多普勒技术弥补了彩色多普勒能量图技术只能显示平面血流的不足，能立体、动态、直观完整地显示乳腺癌新生血管的不规则走行。Forsberg等应用超声造影剂增强了乳腺肿块的CDE血流信号，并在此基础上进行血管的三维重建，结果显示：在超声造影和CDE基础上的血管三维重建图像能连贯、完整地显示乳腺良恶性肿块内部和周围的血管分布和形态，更能显示肿瘤内部的细小血管。3 .超声引导下穿刺活检在诊断乳腺肿块中的应用在实时超声引导下行经皮穿刺活检
36、诊断肿瘤已经取得了显著效果，多种超声诊断技术的联合应用不仅能够发现绝大多数临床可触及和未触及的乳腺肿块，而且高频二维超声能够清晰显示穿刺针的位置和针道；彩色多普勒超声能显示出穿刺部位有无大血管；三维超声能在立体空间上显示肿块与穿刺针的关系和位置，因此超声引导下乳腺肿瘤的穿刺活检有定位准确和出血少的特点，已广泛应用于乳腺疾病的诊断中。原则上凡超声检查发现有乳腺占位性病变或可疑病灶,同时患者无穿刺禁忌证如出血倾向等，都可以实施穿刺活检,以帮助临床尽快明确诊断，让患者能得到早期治疗。目前临床上常规应用自动反弹切割式自动活检枪（一般为1418G）,从病变区域切取少量组织，它的损伤比手术活检小，并发症少
37、，不会产生术后瘢痕，对乳房外观无影响，患者容易接受。笔者应用高频超声引导下对超声发现的直径WlOnIm的92例乳腺小病灶进行穿刺活检，并与手术后病理进行对照。结果显示，超声引导下穿刺活检诊断乳腺癌和癌前病变的敏感性为100%,特异性为96.6%,准确性为98.9%o表明高频超声引导下对乳腺小病灶进行穿刺活检是一种安全、可靠的术前早期诊断方法，在乳腺癌的早期诊断和早期治疗中具有重要的价值。4 .超声弹性成像技术在乳腺疾病中的应用超声弹性成像（UltrasonicElastography,UE）的出现，为乳腺肿瘤良恶性的诊断和鉴别诊断开辟了新的天地。超声弹性成像的原理是根据各种不同组织（包括正常和
38、病理组织）的弹性系数（应力/应变）不同，在加外力或交变振动后其应变（主要为形态改变）也不同，收集被测物体某时间段内的各个片段信号，根据压迫前后反射的回波信号获取各深度上的位移量，计算出变形程度，再以灰阶或彩色编码成像；弹性系数小、受压后位移变化大的组织显示为红色，弹性系数大、受压后位移变化小的组织显示为蓝色，弹性系数中等的组织则显示为绿色，从而用图像色彩能反映所检测组织的硬度。乳腺内不同组织的弹性系数各不相同，从大到小排列依次为浸润性导管癌非浸润性导管癌乳腺纤维化乳腺脂肪组织。组织弹性系数越大，表示该组织的硬度越大,表示恶性的程度越大，因此可用超声弹性成像来鉴别诊断乳腺良恶性肿块，并在与传统的
39、二维灰阶超声及彩色多普勒超声等方法中显示出其优越性。罗葆明等通过与病理对照，探讨了超声弹性成像对乳腺肿瘤鉴别诊断的价值，以5分法为标准，评4分以上为恶性，3分以下为良性，则超声弹性成像诊断恶性病变的准确性为94.5%o虽然超声弹性成像在近年来临床乳腺疾病应用中预示着较好的应用前景，和其他超声技术一样，超声弹性成像技术对乳腺疾病的诊断也存在一定的假阳性和假阴性，为提高超声弹性成像对乳腺病变诊断的准确性，必须要结合二维超声、彩色多普勒超声和频谱多普勒超声等基本检查方法，各种技术相互结合取长补短，以提高超声鉴别诊断乳腺良恶性病变的准确性。总之，高频二维超声、彩色多普勒超声、超声造影、三维超声、超声引
40、导下穿刺活检以及超声弹性成像等检测手段已在乳腺疾病的诊断中发挥了重要的临床价值，已经成为一种快速简便、结果准确、无创性的常规检查方法，同时上述超声技术的联合应用将进一步提高超声鉴别早期诊断良恶性肿块的准确性。三、CT检查（一）检查技术患者可取仰卧位、俯卧位或侧卧位于检查床上，仰卧位扫描与常规胸部扫描体位相同，双臂上举，屈曲抱头。扫描范围自双乳下界向上做连续扫描，直至腋窝顶部。扫描层厚根据情况而定，当肿物较大时，可常规取IOnInI层厚，肿物较小或不明显时，宜选择V5mm层厚。俯卧位扫描时，患者俯卧于检查床上，双臂前伸，身体下方垫放一预先设计好的凸面装置，并在相对于双乳位置开两个“窗”，内放水囊
41、，使双乳悬垂于囊中，或在乳房上下方各垫一泡沫塑料块，使乳房自然下垂，俯卧位扫描不如仰卧位舒适，但更有利于显示乳房后部结构，对老年松弛乳房尤为适用。侧卧位扫描一般较少使用，检查时，患者侧卧，患乳在上，扫描范围和层厚与仰卧扫描相同。乳腺CT扫描除平扫外，增强扫描在乳腺病变的诊断中相当重要，多采用静脉团注法，注入60%的离子型或非离子型水溶性碘对比剂80100ml,注射对比剂后行不同时相快速动态扫描，一般12次/分，延迟710分钟。（二）正常乳腺CT表现正常乳腺的CT平扫表现与乳腺X线片类似，但CT的密度分辨率较高，可通过调节窗宽和窗位，观察不同密度的结构，如可清晰显示乳头、皮肤、皮下脂肪层及条索状
42、的悬吊韧带影，这些结构CT表现与X线片类似，经兴趣区（regionofinterest,RODCT值测量可精确测定不同组织的CT值。增强扫描可观察乳腺的血供情况。1.脂肪组织乳腺脂肪组织在CT上清晰可辨，呈低密度,CT值在-80-IlOHUoCT对乳腺后脂肪间隙的显示明显优于X线片。2 .腺体组织和乳导管腺体组织在CT上表现为片状致密影，其内可见或多或少的斑点状透亮的脂肪岛。腺体的CT值随年龄和生理变化而不同，为1030HU。乳腺实质类型不同，CT表现亦有所差异：致密型乳腺呈一致性致密影，缺乏层次对比：脂肪型乳腺密度较低，层次及对比较为清晰；而中间混合型则介于脂肪型与致密型之间。增强CT扫描，
43、正常腺体显示轻度强化，强化后CT值增加1020HU。大导管在CT上表现为自乳头下呈扇形的致密影，多难以辨认出各支乳导管影。(三)乳腺基本病变的CT表现1.肿块良、恶性肿块形态学CT表现与X相同(见图2-20)。此外，CT的密度分辨率高于X线摄影，可以发现较小的病变；根据CT值测量还可对囊肿、肿块内的脂肪以及出血、坏死进行判断。增强CT扫描，良性肿块边界清楚、边缘光滑锐利，中等强化，强化后CT值常增高3040HU；恶性肿块边界模糊、不规则、有毛刺，多有明显强化，CT值常增高50HU以上。乳腺囊肿表现为水样密度，CT值通常为1015HU,CT值的高低与囊内液体的成分有关，蛋白含量越高，CT值越高。
44、含有脂肪成分的肿块表现为均匀或不均匀的低密度,CT值为80-IoOHU,出血灶的密度较高,CT值为55-75HUo增强扫描时，囊肿和含脂肪的肿块不强化。3 .钙化良性病变的钙化较粗大，呈环状、条状。恶性病变的钙化大小不一，多形或不规则形，泥沙样和分枝状，对非常细小的钙化，CT不如X线摄影，仅表现为较高CT值区域。4 .阳性乳管征象是乳头下与病变方向增粗、致密的索条影，即乳腺导管聚集、扭曲、扩张、管壁增厚。导管乳头状瘤、乳腺癌等都可出现此征象。其形成与癌细胞沿导管生长蔓延、乳管被纤维组织牵拽聚集、或乳管非特异性增生引起的管腔扩张等原因有关。5 .乳晕下漏斗征常见于乳腺癌。表现为乳晕下近似三角形的
45、致密影，尖端指向乳腺深部，多代表乳晕下非特异性纤维组织增生，少数为癌细胞浸润。常与乳管征象、乳头内陷并存。6 .乳头内陷及局部皮肤增厚、凹陷恶性病变侵及对乳头或表面皮肤有浸润时，可导致乳头内陷或局部皮肤增厚，密度增高，并向肿瘤方向凹陷。7 .乳腺后间隙消失恶性肿瘤侵及乳腺浅筋膜深层、胸壁肌肉时，乳腺后间隙消失。8 腋部淋巴结肿大CT扫描除显示乳腺内的解剖结构外，还可显示胸壁组织、胸内淋巴结、腋窝淋巴结的情况。当发生淋巴结转移时，腋窝及胸骨后淋巴结肿大。（四）CT观察、分析和诊断在观察乳腺的CT图像时，应做到全面、仔细地分析病变的形态学表现，如形态、数目、大小、边缘、密度、有无钙化以及病变周围情
46、况等，发现病变或有可疑病变时，需行增强CT扫描。增强后除观察病变的形态学表现外，还需注意观察增强前后病变密度的动态变化情况。对小病灶可加行薄层扫描。同时还要观察各区淋巴结是否肿大，有无肺转移，以期明确诊断和对乳腺癌作出准确分期。（五）乳腺CT检查的应用价值和限度CT检查乳腺的原理和X线摄影相仿，取决于病变对X线的吸收量，CT检查可清晰显示乳腺内的解剖结构，对观察致密型乳腺内的病灶、发现胸壁异常改变、检出乳腺尾部病变，对隐形乳癌和早期小乳癌有较高价值，对评价腋窝、胸骨周围淋巴结转移和引流情况，观察癌肿侵犯胸壁、肺和纵隔，检查晚期肿瘤浸润范围、手术后、化疗后局部触诊不易明确的病变等要优于X线片。此
47、外，CT对乳腺病变不仅可做形态学观察，而且通过增强扫描还可评估病变的血供情况，提供增强峰值、灌注量、组织动脉增强比，螺旋CT各种重建功能充分显示病灶立体空间形态，可得到更多的诊断信息。然而，CT平扫对鉴别囊、实性病变的准确性不及超声；CT对显示微小钙化特别是数目较少的钙化不及X线片；对良、恶性病变的鉴别诊断也无特殊价值。此外，由于乳腺组织对辐射较敏感，而CT检查的辐射剂量比X线摄影大，因此，不宜作为乳腺的常规检查手段。四、磁共振检查磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)检查由于其软组织分辨率高以及多参数、多序列、多方位成像的特点在乳腺疾病的诊断中得到广泛运用，并
48、在监测肿瘤化疗反应及确定病变范围方面显示出比超声、X线较高的优越性。乳腺MRl检查的优点为：对发现乳腺病变具有较高的敏感性，特别是对于X线平片较为困难的致密型乳腺、乳腺癌术后局部复发等；双侧乳腺同时成像；任意三维成像,可使病灶定位更准确、显示更直观；对乳腺高位、深位病灶的显示优于X线片；对多中心、多灶性病变的检出、对胸壁侵犯的观察以及对胸骨旁、纵隔、腋窝淋巴结转移的显示要优于其他检查方法；可靠鉴别乳腺囊性和实性肿物;行动态增强扫描，可了解病变血流灌注情况，有助于良、恶性病变的鉴别;无辐射性。乳腺MRl检查的局限性在于：对微小钙化不敏感，而此种微小钙化常是诊断乳腺癌的可靠依据，因此乳腺的MRl诊断仍需结合X线平片；MRl检查相对比较复杂，检查时间较长，有时图像会受呼吸运动伪影的干扰，影响诊断；良、恶性病变的MRl表现存在一定的重叠。（一）乳腺增生性疾病的MRl表现1 .MRI平扫在TlW上，增生的导管腺体组织表现为低或中等信号,与正常乳腺组织信号相似；在T2WI上，信号强度主要依赖于增生组织内含水量，含水量越高信号强度也越高。当导管、腺泡扩张严重，分泌物潴留时可形成囊肿，囊肿直径多小于lcm,TIWl上呈低信号，T2WI上呈高信号。2 .MRI动态增强扫描乳腺增生多表现为弥漫性小片状或
