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1、XX大学医学院教案课程名称小儿麻醉舒适化技术研究进展院系部XX第二临床学院教研室麻醉系教师姓名XX职称讲师授课时间20XX年10月19日XX大学医学院教务处一、教案基本内容1、首页：包括课程名称、授课题目、教师姓名、专业技术职称、授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研室（科室）主任意见、教学实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据。2、
2、明确教学目的与要求。3、突出重点，明确难点。4、图表规范、简洁。5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。XX大学医学院教案课程名称临床麻醉小讲课授课题目小儿麻醉舒适化技术研究进展教师姓名XX职称讲师所属院部系第二临床学院教研室麻醉系教学层次研究生J本科生口专科成教（木科专科）学时2授课对象麻醉系（专业）2008年级麻醉二班授课时间2013年10月19日主要内容：讲述小儿麻醉舒适化的概念及目标。从术前准备、父母陪伴麻醉诱导、术前用药和术后镇痛等三个方面讲解小儿麻醉舒适化技术研究进展，讨论各种小儿麻醉舒适化技术的优点和局限性。目的与要求：掌握小儿麻醉舒适化的概念及目标。了解小儿麻醉舒适化技术研
3、究进展以及各种小儿麻醉舒适化技术的优点和局限性。重点与难点：重点为将讲述的内容与临床结合，培养良好的临床研究思维媒体与教具:多媒体第页总页（首页）XX大学医学院教案教学内容与方法时间分配1 .背景2 .小儿麻醉舒适化的概念及目标3 .麻醉前舒适化技术4 .麻醉诱导舒适化技术5 .麻醉复苏舒适化技术6 .小结10分钟5分钟20分钟25102分钟第页总页（续页）XX大学医学院教案课堂设问：谈谈对小儿麻醉的体会与感受课堂教学小结：今天主要讲述小儿麻醉舒适化的概念及目标。从术前准备、父母陪伴麻醉诱导、术前用药和术后镇痛等三个方面介绍小儿麻醉舒适化技术研究进展，讨论各种小儿麻醉舒适化技术的优点和局限性。
4、复习思考题及作业题：如何将多种麻醉舒适化技术更合理的应用于小儿麻醉教材及参考书：现代麻醉学、小儿麻醉学教研室（科室）主任意见教研室（科室）主任签章：年月日教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）：第页总页（尾页）XX大学医学院讲稿小儿麻醉舒适化技术研究进展小儿在麻醉过程中容易出现焦虑和痛苦的心理，不仅会引起小儿生理功能紊乱，还可能导致小儿术后长时间的行为障碍。早在1941年PearSOn就描述了小儿在乙醍麻醉和手术中的痛苦反应，并提出需要采取措施来减少小儿麻醉中的痛苦。此后，不断有麻醉医师关注到小儿麻醉中的痛苦反应，并且重视其可能造成的危害。KOtiniemi等对551名小儿进行了术后4
5、周的随访，结果显示60%的小儿出现噩梦、夜尿、抑郁、不愿进食、冷漠等行为障碍，并且这些行为障碍和小儿麻醉的痛苦反应有关。为了减少小儿麻醉的痛苦，麻醉医生进行了各种小儿麻醉舒适化技术的临床研究。上世纪50至80年代小儿麻醉舒适化技术的研究内容集中于术前准备、术前用药和父母陪伴麻醉诱导等方面，研究方法多为系统性回顾分析，数据分析多以主观、模糊的评定为主，可信程度和可比较程度较低，亦无法有效地指导小儿麻醉临床工作。1996年Kain等设计了耶鲁小儿术前焦虑评分，并逐渐改良订正，得到了学术界的认同。改良耶鲁术前焦虑量表(modifiedyalepreoperationanxietyscale,mYPA
6、S)可用于观测评定2岁以上儿童的术前焦虑状态，从活动状态、语言、表情、觉醒状态到对父母的依赖程度共5个评定内容，分为27项，每项对应的分值不同，其综合分值范围是21100。mYPAS评分越高，表明焦虑越明显。mYPAS可以在Imin内完成评定，并且具有较高的观测者重复测量内信度(加权K=0.73-0.91)和真实性(LO.64)皿1。Kain等汇总了1613名手术患儿资料，评估术前焦虑状态与苏醒后谙妄和术后适应不良行为之间的相关性，结果显示：mYPAS评分每增加10分，患儿苏醒后的澹妄危险即随之增加10%；mYPAS评分每增加10分，患儿术后行为障碍发生率则增加12.5%o此后，随着小儿麻醉诱
7、导顺应性评分、术后疼痛评分以及术后行为异常评分等小儿痛苦程度量表的发展完善，给近10年来许多小儿麻醉舒适化技术的前瞻性随机性对照研究提供的基础。使得小儿麻醉舒适化技术的临床研究进人飞速发展阶段，这些研究主要可以分为3个方面：麻醉前舒适化技术、麻醉诱导舒适化、技术和麻醉复苏舒适化技术。1麻醉前舒适化技术1.1术前准备欧美的小儿麻醉术前准备包括很多内容：术前录像放映、木偶表演、手术室参观、模型角色扮演、卡通故事展示等。这些术前准备的项目被认为可以减低小儿术前焦虑和增加小儿合作程度。一项对美国123家医疗机构的调查结果显示：78%的医疗机构常规进行录像放映、模型演示和手术室参观等小儿术前准备项目。需
8、要注意的是，麻醉医生在设计术前准备项目时需要综合考虑小儿的年龄、项目进行的时机和小儿的手术史等。近年来，术前准项目侧重于父母的参与和家庭的作用。父母的参与不仅可以减少父母的焦虑，更可以指导其如何更好地处理小儿术前心理问题。家庭的作用是指将术前准备工作从医院转移到小儿家里进行，通过家庭所有成员共同参与，帮助小儿学习和理解麻醉过程，减轻其焦虑和恐惧的心理。麻醉的对象不仅仅是小儿本人还必须包括其全家人员，对小儿及家人的术前准备越好，麻醉的诱导就越平稳，更安全，小儿不同于成人，他们要确定自己不会疼痛，手术中不会苏醒，而且术毕醒来就能见到自己的父母。家庭中心术前准备项目不仅可以有效地降低小儿术前焦虑，还
9、可以减少小儿麻醉诱导期间的痛苦反应和改善术后恢复的情况。家庭中心术前准备项目可以缩写为ADVACNCE：A代表项目的目的(anxietyreduction).D代表恐惧焦虑的转移(distraction)、V代表术前教育视频(Video)、A代表父母和全家庭的参与(addingparents)N代表避免过多的安慰(noexcessivereassurance)、C代表指导父母配合麻醉医生(CoaChingparents)E是使小儿熟悉面罩exposuremaskpractice)o加拿大的一家医疗机构的网站上专门提供术前准备项目设计成的游戏程序，给择期手术患儿及其父母在家中学习使用。更有学者指
10、出，不仅仅是在术前准备项目时需要以家庭为中心进行，在麻醉诱导阶段和术后麻醉恢复阶段也需要全家庭的参与，这样才能做大限度地减少小儿麻醉痛苦反应。1.2术前用药1.21咪达哇仑美国小儿术前用药主要是咪达嗖仑(96%),其次是芬太尼和氯胺酮。咪达嗖仑有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌肉松弛、顺行性遗忘的作用，而呼吸抑制作用较轻微，是较理想的小儿术前用药。咪达嗖仑为水溶性，术前可以经口服。25mgL0mg/kg,最大剂量20mg)、肌内注射(0.1mg/kg-0.15mg/kg,最大剂量7.5mg)、直肠(O.75mgL0mgkg,最大剂量20mg)或鼻腔(0.2mg/kg)途径给药。所有的途径都可靠而有效，
11、但每一种方法都有其不足之处，其主要的问题是咪达嘎仑味道苦涩而且对黏膜有烧灼感。口服给药无伤害性，但起效较慢或会被小儿吐出。肌内注射给药有伤害性而且无法确切的判断起效时间和持续时间。直肠给药有时会造成小儿不适，甚至灼伤直肠黏膜。经鼻给药时，鼻腔烧灼感明显而且有通过嗅神经产生中枢神经系统毒性的可能。1998年美国食品及药物管理局(foodanddrugadministration,FDA)批准上市的咪达哇仑口服糖浆(2g/L)具有良好的口感和香甜的味道而易被大部分的小儿所接受。国内尚无相关产品，多用咪达嗖仑针剂和糖浆混合而成。大量的临床研究显示，术前口服咪达嘎仑可以有效地减少小儿术前焦虑心理，减轻
12、小儿的痛苦。口服0.25mg/kg的咪达仑就可以在20min内减少小儿术前焦虑，随着剂量的增加(最大不超过1mg/kg),小儿的镇静程度会增加，起效时间会缩短，但是持续时间会延长。COX等对口服咪达嗖仑的171篇文章进行了荟萃分析，结果肯定了咪达嗖仑减轻小儿麻醉焦虑的作用，但是否定了其减轻七氟烷吸人术后躁动的作用，至于对麻醉复苏的时间和术后恢复情况的影响尚无明确结论。目前，术前口服0.5mg/kg咪达嗖仑已经成为了美国小儿麻醉的常规，但这种方法依然有许多的不足之处，例如增加药品花费、增加术前陪护医疗人员、增加术前等候室床位数量等。另外，对于一些小儿短时手术而言，口服咪达嗖仑会延长小儿麻醉苏醒时
13、间。值得重视的是咪达嗖仑对小儿呼吸系统的作用。vonUngem-Sternberg等研究小儿清醒状态下和口服咪达嗖仑20min后功能残气量、通气均匀性和呼吸力学3项指标，结果认为咪达哇仑可以导致患儿通气不均匀性、增加呼吸阻力和呼吸弹性回缩力轻微增加，建议由呼吸功能异常的小儿慎用咪达嘎仑。1. 22新型镇静药物虽然咪达嗖仑是较为理想的小儿术前镇静用药，但是许多麻醉医生依然在寻找更为安全，更为有效的药物。可乐定是肾上腺受体激动剂，可以用于降低血压和麻醉镇静。TaZerOUahi等进行了口服可乐定的临床试验，他们将2ugkg可乐定、4ug/kg可乐定和0.5mg/kg咪达嗖仑进行相互比较，结果认为4
14、ug/kg的可乐定与0.5mg/kg咪达哇仑在小儿麻醉诱导期间的镇静作用相同，且不增加术后副作用。右美托咪唳为美托咪哽的活性右旋异构体，具有抗交感、镇静和镇痛的作用。2008年，YUen等研究经鼻滴注右托美旋咪唳在小儿麻醉中的作用，认为0.5ug/kg和LOUg/kg的可乐定滴鼻比0.5mg/kg咪达嗖仑口服产生的镇静作用更强.Kain等对褪黑素进行了研究，结果认为口服0.05mg/kg、0.2mg/kg和0.4mg/kg褪黑素的小儿在术前镇静作用逐渐增强，但是这3组褪黑素的镇静作用都不及0.5mgkg咪达嗖仑组。2麻醉诱导舒适化技术1.1 父母陪伴小儿麻醉诱导(PreSenCeofparen
15、tsattheinductionofanesthesia,PPIA)PPlA是指在麻醉诱导阶段通过父母的陪伴和安抚减轻小儿的痛苦和增加小儿诱导顺应性。PPlA是否可以有效地减轻小儿术前焦虑一直备受争议。2003年Kain等将80名1岁10岁小儿及其父母随机分为PPlA组、非PPlA组和PPIA联合眯达嘎仑组。研究中对父母生理变化的测量，包括心率，血压，心电图的连续监测，结果显示PPlA组不仅没有改善小儿焦虑程度，反而增加父母生理变化程度。2006年Kain等H引回顾性研究了耶鲁小儿医疗中心的568名小儿焦虑程度，将小儿父母平均分为焦虑父母组和平静父母组，将小儿平均分为焦虑小儿组和平静小儿组，4
16、组对照的结果认为：平静父母可以减轻焦虑小儿的焦虑评分，而焦虑的父母可以使平静的小儿焦虑评定增加。虽然许多的临床试验研究的结果否定了父母陪伴小儿麻醉诱导的效果，但是仍有许多医疗机构和麻醉医生鼓励和热衷于PPIA,小儿父母更是乐意参与小儿麻醉诱导中来。一项全美问卷调查显示：80%以上的小儿父母选择PPIA,不论小儿术前是否口服咪达嗖仑。在初次手术进行PPIA的小儿父母中，有70%的父母在小儿再次手术时依然选择PPIA；同时在初次进行口服咪达嗖仑镇静的小儿父母中，只有23%的小儿父母愿意在小儿再次手术时口服咪达哇仑。随着小儿麻醉舒适化要求的提高，关注PPIA的麻醉医生也越来越多。Kain等分别于19
17、96年和2004年对美国全国的麻醉医生的调查研究，结果显示：美国允许PPIA的医疗机构在增加(26%VS32%)；禁止PPlA医疗机构在减少(32%VS26%)oKain等比较了美国和英国小儿麻醉医生对PPIA的态度，结果显示：大部分的小儿麻醉医生(英国82%VS美国64%)认为PPlA可以减少小儿术前焦虑和增加小儿诱导顺应性，84%的英国小儿麻醉医生进行PPIA的比例为75%,而58%的美国小儿麻醉医生进行PPIA的比例不足5%。2010年英国麻醉医师协会发布的麻醉医师术前工作和角色指南中指出，小儿麻醉的诱导和苏醒阶段父母应该陪伴在小儿身边。许多临床研究肯定了PPlA的优点：可以减少小儿与父
18、母分离时的焦虑，减少小儿术前镇静用药，增加小儿合作程度，增加父母对医疗行为的满意度。父母在手术室陪伴小儿是消除小儿恐惧的有效方法，但在小儿麻醉诱导前必须告知父母，以免其害怕或误解医生进行的操作十分重要：1.告诉他们诱导时小儿眼睛的来回转动是正常的，表明患儿已正常入睡；2.告诉他们小儿进入麻醉兴奋期的不自主体动是麻醉的正常反应；3.告诉他们小儿入睡时可能会有鼾声，如发生呼吸道阻塞甚至喉痉挛等，就让其父母离开手术室，并对他们说：看，这就是事先告诉你们可能发生的事情，一切正常，用这种方式告诉他们一切正常很有必要。同时许多学者指出了PPIA潜在的风险：可能增加父母的焦虑程度，可能导致父母心律失常甚至心
19、肌梗死的发生，可能增加医务人员工作负担，可能干扰手术室的工作秩序。2. 2舒适化小儿麻醉诱导室舒适化小儿麻醉诱导室是指通过在诱导间布置童趣化的背景装饰、摆放各式各样的玩具、播放轻松的少儿音乐等措施来增加小儿的舒适感。柔和的背景灯光和轻松的音乐可以减少小儿术前焦虑，但是对麻醉诱导时的焦虑无明显作用。其他的措施包括医护人员扮演小丑、电子游戏机、魔术卡通书等也有研究,但相关报道不多见。3麻醉复苏舒适化技术3. 1术后镇痛小儿麻醉复苏舒适化最主要的问题是术后镇痛。小儿术后镇痛首先需要考虑小儿镇痛药物的安全浓度和有效浓度，这就需要镇痛泵对药物的细微调节，包括以小儿体重为基础的首次剂量、维持剂量和冲击剂量
20、的设定。2004年美国麻醉医师协会发布的围手术期急性镇痛指南中指出：更为积极的小儿自控静脉镇痛(intravenouspatient-controlledIVPCA)效果要优于肌肉注射镇痛。2010年一份面向全美国252家医疗机构小儿麻醉医师的问卷调查显示：有51%的医疗机构专门开展了小儿镇痛服务，其中96%的镇痛服务为IVPCA。对年龄小于5岁和不能配合的小儿，则可以采取护士或家长控制镇痛。小儿术后镇痛还需要考虑镇痛药物的种类。小儿术后镇痛最常使用阿片类药物，包括吗啡、芬太尼和舒芬太尼。阿片类药物可以引起恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等副作用，需要在心电监护下使用。口服非幽体类镇痛消炎
21、药可以有效地治疗轻中度疼痛，但没有小儿使用安全性和有效性的系统验证，所以没有批准用于小儿。由于非韵体类镇痛消炎药可能导致小儿凝血功能下降、消化道出血、哮喘加重等，非幽体类镇痛消炎药仅用于中小手术镇痛或者辅助阿片类药物镇痛以减少其使用剂量。随着新型非留体类镇痛消炎药凯芬和特耐的出现，可能需要重新评估其在小儿术后镇痛中的作用。3.2父母陪伴麻醉复苏父母陪伴麻醉复苏是指在麻醉复苏室中病情稳定地小儿在父母陪伴下苏醒，小儿睁眼时可以见到父母，得到父母的安慰，理论上可以减少小儿苏醒后的躁动和请妄。Lardner等对父母陪伴小儿麻醉复苏进行了一项前瞻性随机对照试验，选择300名预计在麻醉后复苏室停留超过IOmin的患儿，平均分为父母陪伴组和非父母陪伴组，结果显示父母陪伴麻醉复苏能够减少小儿术后两周消极行为改变，但对小儿在苏醒室的哭吵行为并没有影响。4结语随着麻醉技术水平的提高，舒适化麻醉已经成为安全性麻醉基础上更进一步的发展趋势。小儿麻醉的痛苦是由多因素引起的，单纯的在麻醉诱导期间父母的陪伴已经被证明无法有效地减低小儿术前焦虑心理，而术前镇静用药的使用却会增加一定的麻醉风险（如呼吸抑制、苏醒延迟等）和医疗费用，术前准备项目被证明有效但是却需要耗费很大的精力和时间。我国小儿麻醉舒适化技术的发展和运用可能受到当地的经济文化背景的影响，具体的结论可能需要临床研究进一步的验证。
