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1、妇科多囊卵巢综合征疾病的诊治多囊卵巢综合征，主要临床表现为月经失调、肥胖、多毛、不孕及双侧卵巢囊性增大。此病于1935年由Stein和Leventhal首先发现，当时诊断为S一L综合征（施一李综合征）。【病因】多囊卵巢综合征的发病原因尚未完全明了，近年来做了大量研究，一般认为此病的发生可能与下列因素有关。1.下丘脑一腺垂体一卵巢轴功能紊乱过度精神紧张、忧虑、精神性厌食或其他因素造成的体重明显减轻，引起内分泌功能失调而不能排卵，使下丘脑一腺垂体一卵巢轴之间的反馈失调，引起促性腺激素释放激素分泌异常，使垂体分泌的黄体生成素水平明显增高，并持续呈高水平分泌状态，但又不能形成黄体生成素高峰；垂体的促卵
2、泡素则呈低水平分泌状态，卵巢在持续少量促卵泡素及高水平黄体生成素的作用下，卵泡生长发育，但由于缺乏黄体生成素的峰状分泌，而不能排卵，闭锁形成囊状卵泡。持续高水平的黄体生成素又可刺激间质卵泡膜细胞增生，产生大量的雄烯二酮和睾酮;高水平的黄体生成素持续分泌还可作用于肾上腺，使肾上腺分泌的雄激素增加。因此，体内雄激素水平增高，血中与类固醇激素结合的球蛋白含量相对不足，使血浆中游离的雄烯二酮含量增加，它在周围组织中经芳香化转化为雌酮，又造成血中雌酮含量增加。由于卵巢长期持续不排卵，并且产生大量的雌激素，对垂体分泌的促性腺激素的反馈作用呈稳定状态，体内过多的雄激素又间接影响垂体促性腺激素的分泌,使黄体生
3、成素大量释放，形成恶性循环。2 ,肾上腺皮质功能异常有人认为多囊卵巢综合征与肾上腺皮质提早成熟有关。肾上腺腺皮质早熟可分泌过多的雄激素，其代谢产物可影响下丘脑一腺垂体一卵巢轴之间的功能调节，使其激素分泌异常，造成不排卵。3 .遗传因素部分学者认为多囊卵巢综合征与遗传有关，它可能是一种伴性显性遗传性疾病，大多数患者呈正常的46,XX,但有少数染色体异常，表现为X染色体长臂缺失和X染色体数目及结构异常的嵌合体。【病理】1.卵巢突出的表现为双侧卵巢增大，可比正常卵巢大24倍，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，富有血管，包膜下有多发性滤泡囊肿。组织学特点为包膜下皮质内可见大量的处于不同发育阶段的囊性卵泡和
4、闭锁卵泡，其大小不等，直径大多为26mm,有时也可以见到直径达15mm的囊状卵泡，此种卵泡壁薄，仅有几层颗粒细胞或卵泡膜细胞覆盖，卵巢间质可见黄素化，但无排卵迹象，缺乏黄体及白体，内卵泡膜细胞增生，而颗粒细胞相对较少。2 .子宫内膜子宫内膜呈增生期改变，其增生程度与卵巢所分泌的雌激素水平有关。当卵巢中卵泡发育不良，雌激素水平较低时，子宫内膜呈增生期改变；当卵泡发育较好，持续分泌雌激素水平较高时，子宫内膜则呈现增生过长、腺囊型或腺瘤型增生过长、不典型增生，甚至发生子宫内膜癌。【临床表现】多囊卵巢综合征患者主要临床表现为月经失调、多毛、肥胖和不孕，这是由于体内雄激素过多所致。1.月经失调主要表现为
5、闭经、月经稀发或过少。闭经多为继发性闭经，原发性闭经者少见。部分患者也可出现无排卵性功能失调性子宫出血的表现，个别也可有稀发的排卵性月经，或出现黄体功能不足等表现。3 .不孕不孕主要是由于月经失调和持续无排卵所致，偶有排卵者，但因黄体功能不足，虽有妊娠，但流产率高。4 .多毛由于体内分泌的雄激素过多，特别是靶器官部位活性雄激素水平高，导致多毛。毛发粗、长、黑，呈男性型分布。个别患者还可出现其他男性化表现，如座疮、声音低哑及阴蒂略大等。5 .肥胖大约有50%以上患者伴有不同程度的肥胖。这种脂肪堆积往往从青春期开始，其脂肪分布及体态尚均匀，其病理生理改变尚不清楚，可能与体内雌激素长期刺激有关,因为
6、有研究表明，雌激素是脂肪细胞复制与分化的营养剂。另外一种可能是由于体内雄激素过多和未结合睾酮比例增加引起。6 .卵巢增大双侧卵巢对称性增大,可比正常大24倍，质坚韧，约半数患者行盆腔检查时可以扪及增大的卵巢，但肥胖者盆腔检查常不满意，需借助辅助检查才能发现。但也有卵巢不增大者，据文献资料报道此类患者约占1/3。【诊断】根据病史、临床表现、病理变化及激素水平的改变，进行综合分析，作出诊断。年轻女性出现较长时间月经稀发或闭经、不孕，伴有多毛、肥胖、盆腔检查扪及或未扪及卵巢增大，均应高度怀疑为多囊卵巢综合征。1.月经史仔细询问月经初潮后的情况，初潮年龄、周期及经期长短，经量多少，有无月经稀发或继发闭
7、经，以及不规则子宫出血史等。7 .查体重点检查毛发分布情况，注意口角、乳头周围、下腹中线、耻骨联合等处；检查盆腔情况，注意子宫大小、双侧卵巢有无增大，表面是否光滑，质地是否坚韧。8 .基础体温测定呈单相型。9 .诊刮术于月经来潮前或来潮6h内刮取子宫内膜，呈增生期改变或为增生过长，而无分泌现象。10 B超检查B超检查对本病具有辅助诊断价值，可显示双侧卵巢增大，包膜厚，回声增强。有文献提出若B超发现一侧卵巢内含10个以上卵泡，直径在28m,排列在包膜下或散布在整个卵巢中，具有诊断价值。11 盆腔气腹造影或盆腔双重造影此项检查可见双侧卵巢增大，大于子宫阴影的1/4,但也有的病例卵巢大小正常。12
8、腹腔镜检查在腹腔镜直视下，可见卵巢增大，呈灰白色、表面光滑，包膜增厚，血管丰富。还可取卵巢组织活检，送病理检查协助诊断。13 激素测定(1)血清促卵泡素和黄体生成素的测定：多囊卵巢综合征患者一般血中黄体生成素水平偏高，而促卵泡素则处于低水平，黄体生成素与促卵泡素比值3。(2)血清睾酮和雄烯二酮测定：其值均高于正常水平。(3)雌二醇测定：其水平衡定不变，无正常周期中的排卵前后升高的改变。(4)尿17一酮类固醇测定：含量正常或增高，此值正常提示雄激素来源于卵巢，增高时则提示雄激素来源于肾上腺，为肾上腺功能亢进所致。【鉴别诊断】多囊卵巢综合征需与其他产生雄激素过多的疾病相鉴别。1.肾上腺皮质增生症(
9、库欣综合征)此病也有多毛、肥胖、不孕及卵巢多囊病变，但此病还具有明显的皮质醇增多的临床表现，测定促性腺激素水平正常，对促肾上腺皮质激素兴奋试验反应亢进，大量地塞米松抑制试验，可抑制增高的皮质醇。2 .甲状腺功能亢进或减退当甲状腺功能亢进或减退时,可影响血中雌激素和雄激素的代谢清除率，使血中雌激素和雄激素水平升高或降低，也可出现不排卵及功能失调性子宫出血，与多囊卵巢综合征相似，测定血中甲状腺素含量可以鉴别。3 .卵巢肿瘤卵巢男性化肿瘤，如睾丸母细胞瘤，可产生大量雄激素，出现高雄激素血症的症状，与多囊卵巢相似,但肿瘤多为单侧实性肿瘤，并且进行性增大。4 .卵泡膜细胞增生症此病卵巢来源的雄激素比多囊
10、卵巢综合征更多，男性化体征更为严重，测定血黄体生成素和促卵泡素水平低于正常或正常。病理特征也显然不同，卵泡膜增生症在镜检时可见卵巢内有黄素化卵泡膜细胞小岛，而多囊卵巢综合征则无此表现，主要诊断依据靠病理检查。5 ,肾上腺肿瘤肾上腺的分泌雄激素肿瘤可产生大量雄激素，出现与多囊卵巢综合征的类似表现，可通过肾脏B超或CT及腹膜后充气造影来鉴别。6 .高催乳素血症常伴有多囊卵巢综合征表现，测定血浆催乳素水平明显增高，促性腺激素水平正常或低于正常可以鉴别。【治疗】促进排卵、建立正常月经周期，制止多毛及预防子宫内膜癌的发生。根据患者是否希望生育，选择不同的治疗方法。1.药物治疗(1)氯蔗酚胺：它常作为首选
11、促排卵药物，此药适用于体内雌激素水平较高者，它可与雌激素在下丘脑及垂体竞争受体，阻断持续性高雌激素对下丘脑及垂体的负反馈，而诱发排卵及恢复正常月经。一般从小剂量开始，即每日服50mg,一般停药7-10d出现排卵。若第1周期用药无效，可于第2周期时加大用药剂量，每日IOomg若仍无效，下一周期还可再增加剂量，每日增加50mg,但最大剂量每日不能超过200mg,如连用34个周期后，仍无排卵，则判定为无效。为了提高排卵率和妊娠率，在应用氯蔗酚胺治疗时，可加用雌激素，即于服药第2d开始口服焕雌醇0.05g,每日1次，连用7d,以改变宫颈黏液性状，利于精子穿透，还可加用绒促性素，即在服用氯蔗酚胺后,用B
12、超监视卵泡变化，待卵泡发育成熟时，肌注绒促性素5000100O0U,可获良发好效果。(2)人类绝经期促性素加绒促性素：此法适用于氯蔗酚胺治疗失败者。具体用法参见无排卵性功能失调性子宫出血，但需注意预防卵巢过度刺激综合征的发生。(3)雌孕激素合并疗法或口服避孕药：不需生育者可采用此法治疗。雌孕激素合用可降低血中雄激素水平，尤其是加速循环血中睾酮的清除率，减少游离睾酮及阻断睾酮受体；以减少雄激素的作用，可达到改善多毛、控制月经周期的目的，还可降低子宫内膜癌的发生率。常用焕雌醇0.05mg加醋酸氯羟烯孕酮100mg,每日1次，每月用药3周。或选用口服避孕药I号或II号，一般治疗2个周期，血中睾酮及雄
13、烯二酮可达正常水平，对多毛症者疗效较好。(4)肾上腺糖皮质激素：由肾上腺分泌的雄激素过多时，用肾上腺糖皮质激素治疗可获得良好效果。对于难以区分卵巢与肾上腺来源的雄激素时，以及对氯蔗酚胺治疗失败者，可选肾上腺糖皮质激素治疗，以抑制促肾上腺皮质激素，减少肾上腺雄激素的产生。常用的有：地塞米松0.250.5mg,每日1次，或泼尼松510mg,每日1次。2,手术治疗不作为首选。当药物治疗6个周期后仍无排卵时，可行卵巢楔形切除术。一般切除不超过卵巢的1/3,手术可使体内雄激素水平降低，通过反馈作用使垂体促卵泡素分泌增多，黄体生成素/促卵泡素比值改变，从而使卵泡发育成熟并排卵，一般术后排卵率可达80%,但
14、有部分患者于术后短期内复发，并且术后附件粘连率也较多，故目前较少采用。术时应注意点：切除卵巢应深达髓质；术中应仔细止血及缝合切缘，以防术后粘连；术中应将可见囊状卵泡用针头逐一全部刺破。3 .腹腔镜电凝术治疗经腹腔镜应用电凝技术治疗多囊卵巢综合征具有操作简便、效果好及并发症少等优点，此项技术是利用电凝装置的电凝钳在卵巢表面进行电凝，电凝后可使体内雄激素水平显著下降，月经周期恢复正常，并且又避免了药物治疗引起的卵巢过度刺激综合征。4 .中医治疗（1）辨证论治1）肾虚症状：月经后期，量少，色淡，质稀，渐至闭经，偶有先后无定期或崩漏。婚久不孕。头晕耳鸣，腰膝酸软，精神不振，或形寒肢冷，小便清长，大便不
15、实，性欲淡漠，或形体肥胖多毛。舌质淡，苔薄白，脉细无力。证候分析：肾主生殖，肾虚则冲任失养，血海不充故月经后期、量少及不孕。肾虚则髓海不足，清窍失养，故头晕耳鸣。腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软。肾阳不足，命门火衰，则性欲淡漠，形寒肢冷，小便清长，大便不实。肾为作强之官并藏精，肾虚则精神不振。肾阳不足，气化不利，水湿停留，脂膏壅积，故形体肥胖多毛。舌质淡，苔薄白，脉细无力，均为肾虚之表现。治则：补肾填精，调补冲任。方药：右归丸（景岳全书）。熟地10g、山药10g、山茱萸10g、枸杞子12g、鹿角胶10g、菟丝子12g、杜仲12g、当归10g、肉桂6g、制附子IOgo2）痰湿阻滞：症状：月经量少，经行
16、延后甚或闭经、崩漏，婚久不孕，或带下量多，头晕头重，胸闷泛恶，四肢倦怠，或喉间多痰，大便不实，形体肥胖，多毛，苔白腻，脉滑或濡。证候分析：湿为阴邪，其性重浊濡滞，聚而成痰，痰湿内停，阻滞气机，气血运行不畅，则月经后期，量少，甚者闭经、崩漏。痰湿壅积，胞脉闭塞，不能摄精成孕，故婚久不孕。痰湿内阻，升降失宜，清阳不升，故头晕头沉，胸闷泛恶，喉间多痰。脾主四肢，湿困脾土，故四肢倦怠。脾虚湿浊下注，则带下量多。痰湿脂膏壅积，故形体肥胖多毛。苔白腻，脉滑，为痰湿之证。治则：化痰除湿，理气调经。方药：苍附导痰汤（叶天士女科诊治秘方），茯苓12g、法半夏10g、陈皮9g、甘草3g、苍术10g、香附10g、胆
17、南星10g、枳壳10g、神曲12g、生姜3片。（2）中成药右归丸：功能温肾填精，养血调经。适用于肾虚型。蜜丸，每丸重9g。口服，每次1丸，每日3次。二陈丸：功能化痰燥湿。适用于痰湿阻滞型。水丸，50粒重3g。口服，每次6g,每日3次。丹桅逍遥丸：功能疏肝解郁，清热泻火。适用于肝郁化火型。水丸，每袋内装18g；蜜丸，每丸重6g。口服，水丸每次服69g；蜜丸每次服1丸，每日2次。血府逐瘀丸：功能活血化瘀，理气止痛。适用于气滞血瘀型。蜜丸，每丸重9g。每次1丸，每日2次。温开水或姜水送下。(3)针灸1)毫针a.痰湿郁阻治则：燥湿化痰，理气调经。取穴：气海、中极、脾俞、白环俞、三焦俞、次醪、阴陵泉、丰
18、隆、三阴交。手法：气海、中极直刺1L5寸，用提插或捻转之平补平泻手法，使小腹部胀重。脾俞、三焦俞、白环俞直刺11.5寸，捻转运针，平补平泻，局部酸胀。次醪穴直刺1寸，髓部酸胀重感。阴陵泉、丰隆、三阴交直刺11.5寸，施于泻法。b.肾阳不足治则：温补肾阳。取穴：关元、神阙、大赫、肾俞、腰阳关、次醪、太溪、三阴交。手法：关元直刺1L5寸，用烧山火手法，使小腹部温热感。神阙穴用隔盐灸。大赫直刺11.5寸，施于捻转补法。肾俞、腰阳关直刺1L5寸，捻转补法。次醪穴直刺1L5寸，使舐部有酸胀感或针感向小腹放散。太溪、三阴交均用补法。2)耳针疗法取穴：肾、肾上腺、卵巢内分泌、脑点、神门、肝脾。手法：每次选45穴，毫针中等刺激。每日或隔日1次。或可用耳穴埋针、埋豆，每周23次。(4)推拿按摩治则：温阳化痰燥湿。取穴：气海、中极、天枢、肾俞、三焦俞、白环俞、八醪、三阴交、阴陵泉、太溪。手法：取仰卧位：顺时针方向推摩小腹5min,按揉气海、中极、天枢各Inlin。提拿小腿内侧，按揉三阴交、阴陵泉、太溪各2min。再取俯卧位：指按肾俞、三焦俞、白环俞，按揉八骼穴以酸胀为度。痰湿者，手法宜重。肾阳不足者，手法宜沉缓和柔，并加横搓腰部以透热为度。
