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1、心律失常的诊断提示及治疗措施心律失常（arrhythmia）指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度、激动秩序等异常，在临床上很常见，可见于各类心脏病患者，也可见于正常人。有些心律失常如偶发性室早可不影响健康，不需特殊处理；但有些心律失常如快速房颤、室性心动过速可严重降低心搏出量，需迅速纠正,而室扑、室颤则可危及生命，应立即抢救。引起心律失常的原因很多，包括心脏本身病变、电解质紊乱、药物过量或中毒、缺氧、情绪激动、吸烟、喝浓茶或酗酒等。少数无病因可查。心律失常病因繁多，病情复杂,临床上分为功能性和器质性两大类，后者多见。按其发作时心率的快慢，可分为快速型和缓慢型两大类。（一）期前收缩（早搏）
2、【诊断提示】1.病因（1）期前收缩是最常见的心律失常，分为房性、房室交界性和室性三类。见于正常人或无器质性心脏病的期前收缩，称功能性期前收缩，室早最多见。功能性期前收缩以青年人居多，常无明显诱因，有时与精神紧张、情绪波动、疲劳、消化不良、吸烟、酗酒、喝浓茶及咖啡等有关。（2）器质性见于多种心脏病，如心肌炎、冠心病、风湿性心脏病、肺心病、心脏瓣膜病变、充血性心力衰竭及心肌病等。(3)药物引起，如洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、睇剂等。(4)机械性刺激，如心脏手术、心导管检查及起搏器的使用等。(5)其他：迷走及交感神经兴奋、胸腔及腹腔手术、急性感染、胃肠道及胆道疾病，以及电解质紊乱等。2 .临床表现有心
3、悸，心前区不适，自觉心律不规则，乏力、头晕等，冠心病时可有心绞痛。发作一次心搏突然提早而其后有较长的间歇。功能性期前收缩常发生于安静时，运动后可消失。器质性心脏病者，运动后期前收缩增多。3 .期前收缩的类型(1)配对型：期前收缩与前一心动周期有固定的联律间距，可形成二联、三联或四联律。(2)平行收缩型：心脏内同时存在两个节律点，各自独立地发放激动。期前收缩的间歇有一定的规律，每一长的异位搏动间歇是最短的异位搏动间歇的倍数，可有融合波。4 .心电图检查心电图检查可以明确是何种类型早搏。【治疗措施】1 .一般处理(1)消除各种期前收缩的病因和诱因。（2）偶发期前收缩、功能性期前收缩无自觉症状时,可
4、不予治疗或用少量镇静药。2 .药物治疗（1）房性和交界性期前收缩：可选用维拉帕米4080mg,3次/d;或普罗帕酮（心律平）150200mg,每8小时1次。频发多源房性期前收缩可用胺碘酮02g,3次/d,1周后或病情控制后，改为0.2g,1次/d维持。（2）室性期前收缩：选用美西律（慢心律）100150mg,每8小时1次；或妥卡尼（室安卡因）020.4g,3次/d;或改用普罗帕酮、胺碘酮、普蔡洛尔、莫雷西嗪（乙吗喂嗪）等；情况紧急或不能口服者可静注利多卡因（Imgkg）,12min注完，有效后继以14mgmin维持，病情稳定后改为口服药物治疗。（3）洋地黄中毒引起者停用洋地黄制剂，口服或静滴氯
5、化钾24gd,或苯妥英钠0.1g,3次/d;或苯妥英钠125250mg溶于5%葡萄糖液20ml静注。（4）心力衰竭出现的室早，如非洋地黄引起者，可用洋地黄类药物治疗，需要时可加服美西律或普罗帕酮等。（5）心动过缓时出现室早，宜给予阿托品、山葭若碱等。（二）阵发性室上性心动过速【诊断提示】1 .病因常见于无器质性心脏病的青年人，也可见于风湿性心脏病（风心病）、冠心病、甲状腺功能亢进（甲亢）、预激综合征、心肌炎、洋地黄中毒和低血钾等。2 .临床表现（1）阵发性发作，心率可达160250次min,一般V200次min,心律规则，发作及消失均急骤，每次发作可数分钟至数小时，有时可持续数日。（2）发作时
6、常有心悸、胸闷、气急、心前区不适、头晕、乏力、血压下降、晕厥。原有心脏病者可诱发心力衰竭或心绞痛。（3）压迫颈动脉窦或其他兴奋迷走神经的方法（如深呼吸，吞咽动作，快速摄入高渗葡萄糖溶液等）可恢复窦性心律。3 .心电图特点室率160250次min,一般V200次/min；心律规则；QRS形态同窦性（除非伴有室内差异性传导）；P波形态异常，如P波在II、Hl、aVF导联中直立,P-R012s为房速，如P波逆行,P-RVO.12s或在QRS之后为房室交界性心动过速，如无法辨认，统称室上性心动过速；无夺获或心室融合波。【治疗措施】1 .防治措施防治病因及祛除诱因。2 .终止发作的方法(1)兴奋迷走神经
7、：深吸气后屏气，压迫眼球，刺激咽部引发呕吐反射，压迫颈动脉窦(不能双侧同时压迫，每侧压IOS左右)。针刺内关、通里、神门穴。(2)药物疗法：毛花苔CO.4mg加25%葡萄糖溶液20ml,5min静注，如无效，2h后可再给0.2mg,总量不超过1.2mgd,适用于心脏明显扩大或心功能不全者，不宜用于预激综合征所致的阵发性室上性心动过速；或用维拉帕米5mg加5%葡萄糖溶液5IOml35min静注，如有效，即停止注射。注射中要进行心电监护，心功能不全及病态窦房结综合征者禁用；或用普罗帕酮35-70mg加5%葡萄糖溶液20ml,IOmin缓慢静注；也可用三磷腺昔(ATP)20mg加生理盐水5mll2s
8、内快速静脉注射，老年人及病态窦房结综合征、冠心病患者不宜用；或用胺碘酮15Omg加5%葡萄糖溶液20ml缓慢静注。(3)同步直流电转复：上述治疗无效时，可行电转复术，但洋地黄所致者及低血钾者不宜用。3 .预防发作(1)药物：维拉帕米40mg,23次/d;或普罗帕酮100150mg,每8小时1次；或胺碘酮02g,1次/d。(2)导管射频消融术：适用于药物治疗不理想，发作时对血流动力学有明显影响及预激综合征并反复发作室上速者。(三)阵发性室性心动过速【诊断提示】1.病因多见于器质性心脏病，如冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、心肌病、洋地黄中毒、奎尼丁过量，电解质紊乱或发生在心脏插管术、心血管造影
9、术、二尖瓣分离术等过程中。4 .临床表现(1)阵发性发作，心率可达120200次min,心律大致规则，发作及消失均急骤，发作可达数分钟，部分可长达数日甚至数月。(2)发作时可出现心绞痛、心衰、休克，特别是并发于心肌梗死者。也可发展为室颤、心脏停搏及急性心源性脑缺血综合征。听诊第1心音强弱不等。(3)采用兴奋迷走神经的方法不能终止发作。5 .心电图特点室率120200次/min；心律大致规则,可有0.02O03S的微小差别;QRS波群畸形,时间0.12s,T波与主波方向相反；P波为窦性，常埋于心室波内，不易发现，P波与QRS之间无固定关系；如P波能传入心室，则形成夺获或心室融合波。【治疗措施】1
10、 .防治措施防治病因及祛除诱因。2 .终止发作(1)心前区叩击，连续13次。(2)同步直流电转复。洋地黄中毒者禁用。(3)药物治疗：利多卡因静注(用法同期前收缩治疗)；或用胺碘酮、普罗帕酮(用法同室上性心动过速治疗)；或用溟苇胺250mg加入5%葡萄糖溶液20ml,缓慢(5IOmin)静注；氯化钾1g、硫酸镁5g加入5%葡萄糖溶液50OnII中静滴，适用于洋地黄中毒、低血钾所致的室速；扭转性室速宜用25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖溶液25OnII静滴或异丙肾上腺素0.5Img加入5%葡萄糖溶液25050OnII中静滴。3 .预防发作(1)可口服上列药物，根据静脉用药的疗效选用。(2)导管射频
11、消融术：用于特发性及折返引起的室速。(四)心房颤动【诊断提示】1.病因多见于器质性心脏病，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、甲亢、病态窦房结综合征、充血性心力衰竭，还可见于急性感染、胸腔手术、洋地黄中毒等，少数阵发性房颤者原因不明，部分患者与遗传有关。4 .临床表现(1)心悸、气急、焦虑、胸闷，自觉心搏不规则，阵发性发作或心室率较快。急性者可伴心衰、心绞痛、头晕或晕厥。持续性房颤或心室率缓慢者，可无症状。少数因血栓脱落而致脑栓塞。(2)心律绝对不齐，心音强弱不等，第2心音可消失或出现短细脉。5 .心电图特点无P波，代之以一系列细小而不规则的小f波，房率为350600次/min；QRS呈室
12、上性波型；心室律完全不规则，快室率型心室率在100200次min,慢室率型心室率在100次min以下。【治疗措施】1 .病因治疗治疗原发病及消除诱发因素。2 .阵发性房颤的治疗(1)发作时心室率不快又无明显症状者，仅需对症用药，可用谷维素、维生素B6、地西泮等，使其自行缓解。(2)发作时心室率120次min,症状明显者，应尽快控制心室率。可用毛花昔CO.2-0.4mg加10%葡萄糖溶液20ml缓慢静注(预激综合征并发房颤者禁用)；或美托洛尔2550mg或阿替洛尔12.525mg口服(伴有心功能不全者慎用)；必要时用同步直流电复律。(3)防止复发：可选用胺碘酮、地高辛、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁
13、或B受体阻滞药，用量为常规用药量的1/31/2。3 .持续性房颤的治疗(1)心室率不快且无心力衰竭者，仅需对症治疗。(2)心室率快而无心衰者，以控制心室率为主，多用地高辛、阿替洛尔或维拉帕米等药，将静息心室率控制在VIlO次/min。(3)伴心力衰竭者，按心力衰竭治疗(见心力衰竭节)。(4)服用华法林抗凝治疗，使国际标准化比值(INR)的范围为2.03.0。年龄270岁者INR目标值为L62.5(5)对于症状严重、药物治疗失败的阵发性或持续性房颤可行房颤导管消融。(五)心房扑动【诊断提示】(1)病因与症状：与房颤相似。心房扑动与心房颤动在短时间内可相互转变，称为不纯扑动或扑动-颤动。(2)当房
14、扑伴有固定的2：1、3：1房室传导阻滞时,室律可规则，易漏诊；如呈3：2、4：3或变化不定的房室传导阻滞时，易误诊为房颤或期前收缩。极少数呈1：1房室传导，尤其在伴有预激综合征时易误为心动过速。(3)心电图特点：无P波，代之以锯齿样F波，F波形态大小相同，频率规则,房率为250-350次/min；QRS-T波呈室上性波型；F波与QRS往往呈2：1、3：1或4：1等传导，当传导比例不变时，室律规则，反之则室律不规则。【治疗措施】除治疗病因外，要尽快终止发作。(1)同步直流电心脏复律。(2)B受体阻滞药和钙拮抗药能够有效地控制心室率,索他洛尔、胺碘酮可维持转复后的窦律。(3)用洋地黄使心室率变慢或
15、使之转为房颤，然后停用洋地黄，有时可恢复为窦性心律。(4)奎尼丁，适用于洋地黄治疗无效或转为房颤已持续1周未能转为窦性心律者。(5)预防发作可选用奎尼丁或地高辛。导管消融是根治的方法。(六)房室传导阻滞(AVB)【诊断提示】1.病因多见于冠心病、急性下壁心肌梗死、急性心肌炎、高血压病、风湿性心脏病、先天性心脏病、洋地黄或奎尼丁中毒、电解质紊乱等。少数系迷走神经张力过高、颈动脉窦综合征及病窦综合征引起。2.临床表现(1)有各种原发病的症状和体征。(2)可短暂发作或呈持久性。一度AVB：无自觉症状，可仅有第1心音减弱。二度AVB：心室率较慢时，可有心悸、头晕、乏力。其中又可分为两型。I型(又称文氏
16、现象或莫氏I型)较多见，常为短暂性，预后好。11型(又称莫氏II型)多为持续性，较严重，心律规则或不规则，可发展为三度AVB。三度AVB：即完全性房室传导阻滞。先天性者，心率多在4060次min,无心肌病变及明显症状；后天性者多有心肌病变，心率常在40次in以下，常有心悸、头晕甚至发生心衰及急性心源性脑缺血综合征。表现为第1心音强弱不等，偶可出现大炮音（即响亮清晰的第1心音），脉压差增大，运动试验及注射阿托品后心室率不增加或增加甚少。3.心电图特点一度：P-R间期020s,P-R间期相等，每个P波后均有QRS波群。二度I型：P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短，直到P波不能传入心室而发生心室
17、漏搏，QRS波群脱落的R-R间期较任何其他两个R-R间期短，周而复始，形成5：4,4：3,3：2等周期。二度11型：P-R间期固定，突然发生心搏脱落，呈4：3,3：2,2：1等周期。有时仅有少数P波下传，形成不同比例关系的AVB。三度：P-P与R-R间期各有其固定的节律，但P波与QRS波各不相关，P-P频率较R-R为快。异搏节律点在束支分叉以上时，QRS波群时间、形态均正常，在分叉以下时，QRS波群宽大畸形，时间012s0【治疗措施】1 .一般处理(I)治疗原发病。(2)轻度AVB或无自觉症状、心率在50次min以上者，可不进行特殊治疗。2 .药物治疗重度阻滞或心室率V40次min或症状明显者
18、可选用以下药物治疗。(1)麻黄碱25mg,35次/d。(2)阿托品注射或口服。口服，0.306g,23次/d;肌注或静注0.5lmg,23次/d。(3)山葭若碱510mg,口服、肌注或静注，12次/do(4)氨茶碱0l0.2g,3次/d,口服。(5)硝苯地平1020mg,68hl次,口服。(6)异丙肾上腺素IOmg,舌下含化，26hl次，或InIg加入5%葡萄糖溶液500ml缓慢静滴。(7)可用糖皮质激素。3 .其他上述治疗无法防止阿-斯综合征发作时，应安装临时或永久性人工心脏起搏器。(七)病态窦房结综合征(病窦)【诊断提示】1.临床表现常有头晕、乏力、胸闷、心悸、一过性黑朦，甚至因长时间窦性
19、停搏而发生阿-斯综合征及猝死。2.心电图特点(1)持续严重的窦性心动过缓(心率V4550次min),且不因运动、发热而相应增加。(2)窦性停搏或窦房阻滞伴或不伴有结性逸搏性心律。(3)心动过缓-心动过速综合征(窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞后，继之出现房性心动过速、房颤、房扑或室性心动过速)。(4)慢性房颤伴缓慢心室率。(5)房室交界性逸搏心律。【治疗措施】1 .治疗原发病2 .药物治疗维持一定的心室率(50次min)和有效心排血量。选用：(1)阿托品O.30.6mg,3次d,口服，或l2mg加入5%葡萄糖溶液50OmI中静滴。(2)异丙肾上腺素O.52mg加入5%葡萄糖溶液500ml中缓慢
20、静滴，使心室率维持在45次min以上。(3)近期发病者可用地塞米松515mgd加入液体中静滴。(4)避免使用减慢心率及延缓传导的药物。伴有心衰时，慎用洋地黄及一切抑制心肌的药物。3 .人工起搏器治疗的适应证(1)有症状的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、快慢综合征及药物治疗无效者。(2)频发晕厥或有阿-斯综合征者。(3)房扑、房颤伴有缓慢心室率及心力衰竭不能控制者。（八）预激综合征【诊断提示】1 .临床表现(1)多数无器质性心脏病，少数伴发埃勃斯坦(EbStein)畸形、室间隔缺损、主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂等。(2)多无症状，可伴发室上性心动过速、房颤、房扑。2 .典型心电图特点(1) P-R
21、间期VO.12s,P波为窦性。(2) QRS时限O11s。(3) QRS波群起始部粗钝或有切迹，称预激(delta)波。(4) P-J间期025s0(5)常有继发性S-T段、T波改变，通常T波与预激波的方向相反。(6)常有阵发性室上性心动过速。【治疗措施】(1)预激综合征一般不需特殊治疗。(2)并发阵发性室上性心动过速、快速房颤或房扑者,可选用普罗帕酮，静脉注射，70mg次，稀释后35min注完，如无效20min后可再注射1次，也可口服100200mg,34次/d;胺碘酮静脉注射510mgkg,以葡萄糖溶液稀释后缓慢注射(5min),亦可600100Omg溶于葡萄糖溶液中静滴，口服0.2g次，34次/d,不宜选用洋地黄类及维拉帕米等药物。药物治疗无效时，行同步直流电转复。(3)导管射频消融治疗：对合并快速性心律失常影响日常生活及药物治疗无效者，可行导管射频消融予以根治。
