《影响伤口愈合的因素.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《影响伤口愈合的因素.docx（14页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、影响伤口愈合的因素一、感染伤口包括污染性伤口和创伤性伤口。污染性伤口：有细菌存在，但不足以引起感染，必须清创伤口，并做延迟闭合；创伤性伤口：被认为是污染性伤口。宿主对污染的反应及细菌生长量决定着干扰伤口愈合的程度。经大量组织培养发现，如果细菌量大于105个时伤口难以愈合。创伤中局部因素决定着细菌污染物对宿主的作用，如坏死的组织，局部血液减少，血肿及死腔。全身性因素有贫血及其他的感染性疾病也会影响伤口愈合。全身性因素如休克、低血容量、低温很易于感染，因为局部血供减少限制氧及白细胞到达伤口。伤口中的白细胞需要充足的氧以杀灭摄入的细菌。缺氧时，有感染的生物体经氧化机制消灭很常见，无氧、低氧条件下，感
2、染不易控制。营养不良对伤口愈合的影响已得到证实。营养不良，病理状态产生缺乏或过度影响伤口愈合不良。手术后，无并发症病人必须保持并增加热量需要量。这就能保证组织代谢中氨基酸的摄入使用。为促进成纤维细胞、成骨细胞的生长，其赖氨酸、脯氨酸氢化必须有VitaminCo研究表明在个别缺乏VitaminC的伤口内发生张力强度降低并导致延迟愈合。创伤后每天VitaminC的平均需要量，最低要摄入IOo300mgVitanIinBl在伤口愈合中引起细胞再生能力下降，要求迁移及再生能量减少。组织代谢期，其他营养物的代谢中微量元素起着重要的作用。在伤口愈合中很需要镁，而镁在蛋白合成中连续起到核蛋白核体RNA信使的
3、传递作用。慢性损伤中，增加并反复强调激素治疗的，易引起锌缺失。伤口愈合中锌的作用未完全明确，据了解有干扰炎性细胞的反应性。缺锌时，胶原蛋白的合成及上皮生长受到阻止。锌不足的患者在伤口愈合中可以增加锌的摄入，但是不缺锌的患者无需补充，因为锌正常的患者在伤口的愈合中补充锌时无明显作用。局部营养不良受全身营养不良影响。如患贫血者可导致血容量下降，组织发生低氧，动脉血氧分压下降进一步加重血管收缩反应。吸烟患者进一步减少伤口氧的利用，究其原因是，香烟中的一氧化碳的亲和力比氧对血红蛋白分子的亲和力大。脂肪组织血供不良。因此，肥胖患者伤口内氧受阻碍。这就是为什么肥胖患者的伤口裂开率比较高的原因。医务人员对伤
4、情不重视，未详细了解和分析病史，忽视伤口内有异物存在的可能；清创不彻底，坏死组织或异物残留于伤口内，尤其是细小异物或透X线的异物，如木屑、碎玻璃等。年龄因素会影响伤口的愈合速度。不同年龄组织细胞的再生能力不同，一般组织再生能力随年龄的增加而减退。另外，老年人由于血管容易出现硬化使局部血液供应减少，而且成纤维细胞的分裂增殖周期也明显延长，细胞活性广泛降低，致使伤口愈合延迟，愈合质量下降，甚至导致不愈合的发生。由于伤口护理不当或是没有正确的处理，导致患者的伤口发生炎症甚至伤口感染，从而影响伤口愈合的速度。某些全身性疾病会影响伤口愈合的速度。如果患者自身伴随有糖尿病、贫血、类风湿性关节炎、自身免疫性
5、疾病、恶性肿瘤、肝衰竭以及肾功能不全等全身性疾病，影响伤口愈合的速度。营养状况也是影响伤口愈合的主要原因。营养状况营养状况的好坏，将直接或间接地影响伤口的愈合。例如蛋白质缺乏可减慢新生血管形成、成纤维细胞增殖和胶原合成；同时影响细胞吞噬功能，降低免疫力，组织修复比较缓慢，伤口不易愈合。尤其是含硫氨基酸缺乏时，常导致组织细胞再生不良或者缓慢，肉芽组织形成受阻。同时一旦患者的饮食中缺乏维生素C、锌、铁等微量元素也会影响伤口的愈合速度。伤口部位由于手术或是肥胖等原因，可能出现脂肪液化的症状，影响伤口的愈合速度。患者心理状态也可能影响伤口愈合的速度。患者长期处在压抑、紧张、焦虑的不良心理状态下，通过对
6、神经内分泌系统致机体免疫功能受损，从而间接地影响伤口的愈合。相反，积极的心态会有利于伤口的愈合。二、全身因素影响伤口愈合的因素很多，概括起来有全身因素（年龄、营养、心理、免疫状态、原发疾病、术后并发症、急性损伤、药物治疗）和局部因素（伤口条件和伤口护理的方法与技术）。1 .年龄年龄在伤口愈合中是不容忽视的影响出素。临床研究表明，老年人由于细胞活性的广泛降低，组织再生能力衰退而致伤口愈合延迟，愈合质量下降。此外，老年人中普遍存在的免疫功能低下、营养不良也会使伤口愈合不良。因此，在护理60岁以上，特别是70岁以上病人的伤口时，应特别注意纠正营养不良、预防伤口感染，尤其是多重感染以及伤口裂开。2 .
7、营养近年来伤口愈合中的营养问题越来越受到关注，并取得共识：良好的营养状态可促进伤口愈合，营养不良则延迟和阻碍伤口愈合。首先，伤口愈合是一个能量消耗增加的过程。已有研究表明，当病人接受大手术后、术后出现急性呼吸窘迫综合征或伤口感染者，大面积烧伤及多发伤后机体处于高代谢状态,能量消耗增加，体温高于37。C者、能量消耗也增加。能量消耗增加在伤口炎症反应期最为明显，此期内如果能量摄入不足，会导致炎症反应滞后，伤口愈合停滞在炎症期，特别是病人原有低蛋白血症、贫血等营养问题，更容易出现伤口感染和伤口裂开、急性伤口迁延不愈成为惕性伤口等愈合不良问题。其次是各种营养素的补充，在伤口愈合的不同阶段有不同的需求，
8、如果补充不当也会影响伤口愈合。不同阶段不同的营养需求：碳水化合物：出血和创伤多伴有血糖的急剧上升。研究表明，碳水化合物所提供的能量是伤口炎症反应所必需的，特别是血糖为弹性纤维迁移、吞噬细胞活动及成纤维细胞增生提供主要能量，血糖控制在8.3310mmolL可促进氮平衡和降低伤口感染危险，血糖升高可引起伤口脓毒症，血糖过高或过低均可延迟伤口愈合并产生并发症。外国科学家研究后发现：营养不良、严重应激或控制好的糖尿病，机体获取碳水化合物的能力下降，伤口愈合增生期受到抑制。碳水化合物的口需要量占日总热卡量的55%-65%为宜。蛋白质蛋白质直接参与了伤口愈合的全过程，直接影响炎症反应以及胶原蛋白、透明质酸
9、、粘附分子和各种细胞生长因子的生物学作用。蛋白质不足的类型及发生率：蛋白质摄入不足在小儿、老年人、重症病人以及贫困地区及国家的人群中较常见，如蛋白质、能量营养不良最初曾用于描述发展中国家饥饿儿童的营养不良特征，但自从被认识以来PCM已成为住院病人的一个突出问题。20世纪70年代的早期研究发现，接近40%的内、外科病人有PCM；1994年报告，有PCM的住院病人占45%左右，1996年研究报告表明，营养不良的流行率为10%oPCM的特征:PCM中有一类被称为严重蛋白缺乏综合症，其主要特征是食物中蛋白质摄入不足时，即使热量补充充足,仍会发生低蛋白血症、水肿、肝脏脂肪浸润、坏死和纤维变性。蛋白质缺乏
10、对伤口愈合的影响：创伤后蛋白质代谢主要表现为蛋白质的丢失，机体的尿氮排出量增多，以尿素的形式排出为主，出现明显的负氯平衡，造成机体蛋白质缺乏。已有大量研究表明.蛋白质缺乏可减慢新血管形成，成纤维细胞增殖和胶原合成以及吞噬细胞形成减少，蛋白质减少也可影响吞噬作用，导致对感染的高危状态。低蛋白摄入可抑制细胞因子的产生，从而抑制机体炎症反应，因此，伤口愈合的炎症期、增生期和修复期均受抑制，这也是许多伤口经久不愈的主要原因。脂肪脂肪是构成细脑膜的基本成分，创伤后需动用储存脂肪供应能量。脂肪恢复较蛋白质为晚，当正氮平衡出现一定时间后，体内脂肪才开始增加，而且速度较慢，每日增加75-150g,待脂肪量增加
11、至伤前体重时，即表示病人已完全或接近完全恢复。正常人体热量的30%由脂肪供应。有脂肪吸收不良或摄入不足或两者皆有的病人除了存在能量缺乏外，还处于脂溶性维生素如维生素入A、D缺乏的危险。在伤口炎症期如果脂质摄入不足，会减少前列腺素合成致伤口免疫反应减弱，从而使病人的伤口延迟愈合并产生并发症。但是如果脂肪过多也会影响心肺、免疫功能和血小板的止血功能，特别是增加菌血症和免疫抑制的危险，同样增加了伤口感染的危险。维生素影响伤口愈合的维生素主要是B族维生素和维生素C及维生素Ao维生素的作用：维生素B是糖代谢过程中丙酮酸氧化酶的组成部分，维生素B还具有促进新陈代谢的作用。由于伤后代谢增加，B族维生素消耗增
12、多，特别是禁食或进食量较少的病人，容易发生B族维生素缺乏而影响创伤修复。已有研究证实，维生素C、A亦在伤口愈合中有重要作用，维生素C是胶原合成中脯氨酸与赖氨酸发生作用所必需的物质。有关研究发现，正在愈合的组织中维生素C水平升高，愈合后又恢复正常，此结果说明伤口愈合过程中需要大量的维生素Co维生素A是糖蛋白和蛋白多糖合成所必需的物质.可提高伤口早期的炎症反应，促进清创，增加细胞膜变形性，刺激成纤维细胞增生并增强伤口的张力和抗力。影响：体内维生素C储藏量较少，创伤后维生素消耗量明显增加，即使日常饮食也容易发生维生素C缺乏。维生素C缺乏可影响细胞间质以及胶原纤维和粘多糖的合成，影响糖及蛋白质的代谢作
13、用。还可造成毛细血管脆性增加，发生出血倾向。如果在炎症期缺乏维生素C、A,会使炎症反应停滞；当维生素A缺乏时可使胶原合成延迟而且其稳定性降低,上皮形成延迟并且减少，伤口感染率增高和伤口延迟愈合在增生期。伤口增生期如果维生素C、A缺乏，会减少上皮形成和胶原合成，使伤口延迟愈合和愈合伤口再破溃。如果在修复期缺乏维生素C、A,则会降低和损害伤口强度。处理：建议术后病人每日补充100-30OnIg维生素C以促进伤口愈合。作者近年来研究了伤口护理中大剂量维生素C(1500mgd)与常量维生素C(300mgd)对压疮、药物性溃疡、烫伤及糖尿病足溃疡四类伤口愈合的影响，结果发现大剂量组愈合时间较常区织明显缩
14、短，而且未见不良反应。微量元素微量元素是指机体内与铁含量相等或更少的元素。作用：研究和临床结果均表明，与伤口愈合有关的微量元素是锌、铜、铁，铁和铜协助脂肪的连接，锌在蛋白合成和成纤维细胞及上皮细胞增生中起重要作用。代谢：锌极易与血浆中一些低分子量化合物结合，由肾滤过而排出，当蛋白从尿中丢失时，锌也可随之丢失。因此，在创伤或手木后，病人有一段时间处于低锌状态，补锌是十分必要的。铁丢失的主要原因是创伤失血、血红蛋白分解从组织溶解渗出。铜以金属酶的形式存在于体内，位于酶的活性部位，铜在胶原和弹性蛋白的交联中的重要作用已经明确,其变化趋势和锌、铁变化基本一致。影响：如果在增生期缺乏锌，会产生与缺乏维生
15、素C同样的伤口延迟愈合作用。在修复期缺乏锌，也会降低伤口强度，因此当伤口经久不愈时，除了评估上述营养素有无缺乏之外，还应检查有无锌元素缺乏。(3)心理状态现代伤口护理理论认为：伤口是局部的，但影响是身心整体的。伤口作为一个心理应激源可引起患者不同程度的心理反应，如伤口疼痛引起的恐惧、紧张、焦虑心理，担心伤口能否如期愈合及愈合后是否会留下短痕影响功能及美观等。心理学家认为：适应的心理应激反应有助于调动机体免疫系统的功能，们苦心理反应过于强烈或担忧、焦虑、恐惧、悲观等负性心理明显时，则会抑制机体的免疫功能。已有研究表明，强烈的心理反应和负性心理可能导致儿茶酚胺释放,微血管收缩，伤口血氧供应减少；同
16、时，肾上腺案、肾上腺皮质激素、生长激素水平升高，可刺激糖原异生，对抗胰岛素作用，从而使血糖升高，并破坏白细胞功能而影响伤口愈合。英国科学家对“有心理应激”13人的伤口与“无心理应激”13人的伤口做了观察，结果表明，心理紧张组的伤口愈合时间平均为49天，而对照组平均为39天，两组差异显著。此外，检测两组伤口患者血中的白介素浓度，结果心理紧张组的白介素明显低于对照组，提示心理紧张对机体免疫系统功能会产生不良影响，导致伤口延迟愈合。尽管负性心理因素导致伤口延迟愈合的研究才刚刚起步，但对伤口护理已具有明确的指导意义。作者认为在进行伤口局部处理的同时应做好心理护理，让病人以积极的心态配合伤口处理，能够促
17、进伤口愈合过程。（4）免疫状态免疫状态在伤口愈合过程个起着重要作用，手术创伤、感染、营养不良、大面积烧伤（50%TBSA）.电辐射损伤、肠源性或肾源性疾病反免疫抑制治疗后，可致免疫系统缺陷和功能不足，易引起伤口局部和全身感染，使伤口愈合不良。（5）原发疾病肿瘤、自身免疫性疾病、感染等使机体免疫功能受损，可抑制伤口愈合。结缔组织病、代谢性疾病、血管疾病可延迟伤口愈合，特别是糖尿病对伤口愈合的影响是肯定的。因为伤口愈合主要靠微循环给创伤床传送营养素和氧，而糖尿病会使微血管基底膜增厚、局部血流减少、血氧供应不足，从而延误伤口愈合。糖尿病病人免疫系统也出现异常变化，多型核白细胞减少并粘连于血管壁，游走
18、能力下降吞噬作用减弱，明显影响伤口愈合。(6)术后并发症血栓形成和栓塞、术后肺炎、腹膜炎、术后肠梗阻等并发症对伤口愈合有直接影响，细菌毒素及代谢产物吸收后的“中毒”在伤口愈合过程中起到抑制效应。(7)急性损伤急性损伤常伴有失血和大量液体丢失，引起电解质和微循环紊乱，继发组织细胞缺氧，毛细血管通透性增加导致氧的供需失衡以及代谢产物的清除延迟，尤其影响伤口愈合和免疫状态的初始阶段。(8)药物免疫抑制剂、细胞抑制剂、抗炎药物(以糖皮质激素为主)和抗凝剂对伤口愈合有直接的负面效应。这些药物能影响止血、炎症过程，抑制细胞增生，影响组织的修复机制，团顺内芽和上皮的形成均受抑制，伤口的抗撕拉能力也下降。三、
19、伤口条件1.伤口条件伤口条件包括致伤原因、伤情、创缘情况、伤口基底情况、分泌物、伤口感染情况、伤口的位置、伤口持续存在的时间等，均与伤口愈合之间有密切的相关关系。1 .致伤原因不同原因所造成的伤口愈合时间也各不相同，如无菌手术切口，其愈合方式一般为一期愈合，愈合时间710天。但如是压力性溃疡三期以上则难以愈合。时间常常大于8周。再如开水烫伤伤口经局部处理无感染。一般2周内能自愈,但若是酸或碱烧伤，由于化学物质的渗透性和细胞毒性，深度多达二期和三期，需要植皮才能使创面愈合。2 .伤情包括伤口的大小、深度、所累及的邻近组织如肌肉、肋膜、骨组织等。伤口越大，深度越深，所累及的邻近组织越多，伤口越不容
20、易愈合，通常需要手术处理才能使伤口闭合。如果采用保守治疗，则所需时间较长（大于3个月）。3 .创缘情况创缘光滑规则的伤口容易愈合：不规则、凹凸不平的创缘则不容易愈合。4 .伤口基底情况伤口基底不洁净。有坏死组织成痂壳或腐烂组织附着时,毛细血管无法再生和增生，也就无法生成肉芽组织，因此伤口无法愈合。伤口基底如果有异物、污物也会阻碍肉芽组织的形成间接影响伤口愈合。为此，伤口基底清洁是伤口愈合的基本条件。5 .伤口分泌物伤口干燥不利于肉芽组织的再生和上皮的爬行与核生，使伤口难以愈合。如果伤口内有脓性分泌物则更不利于伤口愈合，血件分泌物如形成血凝块也会阻碍肉芽形成。日的认为，血清性分泌物如果没有腐败，
21、对伤口有滋养作用，称为“伤口的自身滋养:此外，血清渗小物中含有多种酶，可以溶解伤口的坏死组织，有利于清创。但如果发生腐败变质则松易招致伤口感染而影响愈合。（二）伤口感染情况1 .对伤口的影响伤口感染是伤口愈合过程中严重的干扰因素，主要表现在毁坏残存的上皮组织而延迟愈合时间，脓毒症时上皮生长停止。所谓“脓毒症”是指由侵入伤口的不同微生物增殖并产生有害的毒性物质，严重者可引起全身中毒反应而危及生命。2 .病原体引起伤口感染的病原体以是病毒、真菌和细菌的，其中以细菌感染最为多见，常见的病原菌有大肠杆菌、奇异变形杆菌、鲍曼氏不动杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌和耐甲氧西休苗萄球面(MRSA),新近在伤口
22、培养中还发现窄食嗜麦芽杆菌、嗜血杆菌、阴沟杆菌和多在肺部发现的克雷伯菌等。3 .作用机理细菌为单细胞微生物，它包括一个含核酸、各种酶和质粒(耐药基冈的载体)的“核样物”，细胞壁可见由不同成分组成的包被英膜，保护细菌体防止脱水及抵御吞噬细胞的吞噬。细菌仅在其潜在的致病性时才被称为伤口感染的病原体。当细菌侵入伤口时，可能已具有高度的致病性。有一些致病菌株是兼性的，即具有部分致病力。这些细菌通常寄人体的生理部位，如口咽部、会阴部、皮肤表面、肠道等。一旦穿透入或移行至伤口即具有致病性，可引起伤口感染，如有效在肠道的大肠杆菌进入伤口引起的感染，寄殖于口鼻腔的金黄色葡萄球菌是伤口感染的重要致病菌。另一类为
23、非致病菌，在免疫力低下的易感人群中，可导致机会感染和伤口感染，如皮肤常见的表皮葡萄球菌，在慢性肉芽创面中可见到。4 .伤口感染的判断每个伤口包括无菌的外科切口都有细菌集聚。伤口存在极少量的细菌称为“污染只有当细菌穿透伤口并繁殖，其产生的毒素和炎症反应破坏组织时，感染才会发生。标准样本测量显示铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)或金黄色葡萄球菌严重超标时，就可能引起伤口感染。新鲜伤口具有高度的感染易感性：随着机体防御机制的加强，感染的危险性逐渐降低。血供良好的肉芽组织具有一定的抗病原体能力；陈旧的慢性伤口发生感染的机会因人而异，但只要伤口未闭，感染的危险就始终存在。无血液灌注的坏死组织是细菌繁殖的理想培养基
24、，因此所有辗压伤、撕脱伤等外伤性伤口和组织死腔均具特殊的感染风险。深层或裂隙伤口滞留带菌的分泌物会产生“湿腔”效应,若使用的敷料缺乏足够的吸收能力和透水性，则伤口会进一步恶化。5 .处理在处理这些伤口时，首先应及时彻底清除坏死组织和滞留的分泌物，创造一个“清洁”的伤口环境，降低感染危险。(三)伤口的恢复伤口的位置因其血液灌注是否良好可影响伤口愈合，从理论上讲，下肢的血供受地心引力的影响较上肢差，因此下肢的溃疡伤口较上肢难以愈合，如糖尿病足溃疡、足跟部和内外踝的压疮。头部的伤口因其血液灌注较肢体部位的伤口充足，因而容易愈合，为此整形手术常取病人的头皮作为供皮，头部供皮区伤口一般在术后6天左右即能愈合。伤口持续存在的时间：急性伤口较慢性伤口容易愈合,伤口存在的时间越长越不容易愈合。因为急性伤口的愈合方式通常是一期愈合，而慢性伤口的合方式则为二期愈合，一般超过8周。急性伤口可以转变为慢性伤口，而慢性伤口经过外科处理也可以转变为急性。
