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1、淋巴瘤治疗指南,瑞金医院沈志祥,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（CLL型）6%套细胞型 6%周围T细胞 6%边缘区B细胞MALT型 5%余下各亚型均2%,淋巴瘤反应标准,体检 淋巴结 淋巴结团块 BMCR 正常 正常 正常 正常CRu 正常 正常 正常 不确定 正常 正常 75%减少 正常或不确定PR 正常 正常 正常 阳性 正常 50%减少 50%减少 不相干 肝脾缩小 50%减少 50%减少 50%减少 复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶 重新出现 新病灶 或增加 或增加,Ann Arbor分期Cotswolds改良法,
2、分期 累及部位 单一淋巴结组 横隔同侧多个淋巴结组 横隔二侧多个淋巴结组 多个结外病灶或淋巴结与结外病灶 X 包块10cm E 结外扩展或单个孤立性结外病灶 A/B B症状：体重丢失10%，发热，夜间盗汗,CLL/SLL,典型的免疫表型 CD5+CD19+CD20较模糊CD23+CD10-，周期素D1(-)需与套细胞淋巴瘤鉴别，因都是CD5+B细胞 有白血病细胞负荷流式（包括/）明确 肿瘤克隆性Ann Arbor分期作用有限常用改良Rai分期低危患者存活基本上同年龄相配对照者中危存活较短目前各种标准治疗是不能治愈,诱导治疗、期 局部RT 进展(Ann Arbor)或观察 SLL 否 观察 进度
3、期 Rai分期 CLL（低危）是否治疗 治疗指症(Ann Arbor)取决治疗 CLL（中危）指症 是 CLL（高危）治疗,治疗指症,希望治疗自身免疫性血细胞减少（AIHA、ITP、纯红AA）反复发生感染有症状累及脏器功能细胞减少就诊时肿瘤高负荷至少6个月疾病稳定进展,治疗,单因子治疗嘌呤类似物烷化剂 或 联合化疗抗体为基础治疗（非蒽环类药物为基础）如CVP-CTX、VCR、Pred CFR（CTX、Flud、美罗华）,治疗随访,CR 观察或 疾病进展PR 临床试验 进展 治疗指征 是 否 观察临床试验 二线治疗 局部RT Flud敏感 耐药 嘌呤类似物 烷化剂类联合化疗,CLL/SLL分类（
4、Rai系统）,分期 特征 预后 0 淋巴细胞增多，外周血L15000/l 好 RM：L 40%0期伴淋巴结肿大 中危 0-期伴脾/肝或二者均肿大 中危 0-期伴Hb11.0g/d1或血压积33%高危 0-期伴血小板100000/l 高危,滤泡性淋巴瘤,免疫表型：CD20+，CD10，CD23，bcl-2(+)(90%)CD43(-)，CD5(-)，周期素D1（-）细胞遗传学 特征性 t（14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重链位点的并列现有的标准治疗是不可能治愈滤泡性大细胞淋巴瘤（国际工作分类法）滤泡性淋巴瘤（3度）（WHO/REAL）均应以DLBCL治疗,滤泡性淋巴瘤（1-2度）（小和
5、混合细胞淋巴瘤）,、局部RT化疗 继续反应观察 期 或扩大部位RT CR PR 或观察 复发a.决定早期治疗时，要考虑今后ABMT需避免使用骨髓毒性方案b.累及野RT（30-40Gy）c.放疗可改善FFS（无失败存活），但总存活未改善,否 观察 每3m体检一次1年 以后3-6m一次 基于临床表现形象学 治疗指征 临床试验 期复发 或 CR期巨大腹 局部RT PR 进展部病变 是 或、期 单因子或联合化疗干扰素 或 无反应 抗体为基础的治疗化疗 进展,最初措施,疾病进展,疾病进展应排除转化（组织学证据）尤在下列情况：LDH 单一病灶不成比例增大 结外病灶发展 镓摄入超过原有基线 新的B症状出现发
6、生转化以蒽环类药物为基础的治疗,疾病进展 无指症 观察 进展 临床试验 HDCT+SCT 或 CR 或 单因子或联合化疗 PR 临床试验 进展 或 或治疗指症 有指症 抗体为基础的治疗 观察 放疗化疗 或 无反应 HDCT 局部RT 进展 或 临床试验 进展 或 个体化治疗,治疗指征,入选临床试验症状危及各脏器功能继发于淋巴瘤的血细胞减少就诊时巨大病灶在6个月期间病患稳定进展患者偏爱,组织学转化弥漫性B细胞淋巴瘤,临床试验既往治疗 或多种多样 广泛转化 放免治疗 或 姑息或支持治疗既往未治 局部转化 以蒽环类为基础或很少治疗 化疗RT,HDCT伴SCT 或CR 临床试验 或 观察 HDCT伴S
7、CT PR 或 临床试验 临床试验 或无反应 放免或进展 或 姑息支持,胃MALT淋巴瘤,表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症状内窥镜：溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚2/3患者当伴随HP感染被成功治疗后，局限的胃MALT淋巴瘤得到CR典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23，CD43，周期素D1-，bcl-2滤泡-HP(+)，活检为非诊断性不典型淋巴样浸润 HP治疗前，再次活检，以证实或排除胃MALT淋巴瘤,非胃部MALT淋巴瘤,NCCN放弃高度MALT淋巴瘤术语，认为即DLBCL并不存在明确的感染相关，抗生素治疗无效（除某些皮肤MALT淋巴瘤疏螺旋体）病变局限RT且可被治愈
8、某些部位肺、皮肤、甲状腺、结肠、乳腺 首选外科手术晚期患者治疗方法与滤泡性淋巴瘤似（、）组织学为侵袭性：MALT淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存治疗同DLBCL,胃MALT治疗,共存DLBCL应排除 若DLBCL与胃MALT共存治疗同DLBCL分期治疗 IE期 常给予HP抗生素治疗 3个月再内镜检查 Hp(+)再次分期/HP活检 若有症状可提前检查 IE或 可考虑抗H.P.治疗 Hp(-)或 RT（30-36Gy）,化疗（单因子或联合）内镜和期 有治疗指征 或 再分期(晚期病变)局部RT 少见 无治疗指征 观察,治疗指征,GI出血诊断时巨大肿瘤症状至少6个月期间疾患进展危及各脏器功能患者偏爱,HP(-
9、)淋巴瘤(-)观察 HP(-)淋巴瘤(+)无症状 再观察3个月3个月内镜 或局部RT活检分期 有症状 RT HP(+)淋巴瘤(-)二线抗生素 HP(+)淋巴瘤(+)病情稳定二线抗生素 病情进展RT活检排除大细胞淋巴瘤再评价：疾病缓慢反应或无进展继续观察,HP(-)淋巴瘤(-)观察 HP(-)淋巴瘤(+)局部RT（若既往未治）6个月内镜 或选择病例继观活检分期 HP(+)淋巴瘤(-)考虑其他抗生素治疗 HP(+)淋巴瘤(+)局部RT（若既往未治）考虑其他抗生素,随访内窥镜,最佳时间不清楚结果CR观察内镜随访 RT后复发参阅滤泡性淋巴瘤 治疗指征 抗生素治疗后复发：系统性：同上 局灶性：RT,套细
10、胞淋巴瘤,免疫表型：CD5+CD10 CD20+CD23-周期素D1(+)CD43+独特染色体易位 t(11;14)1/3患者国际工作分类法：弥漫性小、有裂细胞淋巴瘤具有惰性和侵袭性NHL的最坏特征 无惰性自然病程，有侵袭性NHL相似特征 传统化疗无法治愈，无病生存、总生存较短某些MCL：CD5-CD23+测周期素D1,套细胞淋巴瘤,诱导 临床试验 CR 复发、或（表现为局部）联合治疗 PR 临床试验 罕见 或 RT 进展 或 观察（选择病例）临床试验：如HDT+SCT,临床试验 CR 复发 或 联合治疗 PR 临床试验*或 某些选择病例 进度 观察*临床试验：HDT+SCT 二线治疗方案伴姑
11、息意图,弥漫大B细胞淋巴瘤,最常见成人的淋巴样肿瘤典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3-鉴别：周围T细胞淋巴瘤、间变型大细胞（CD30）淋巴瘤、TdT和CD79（淋巴 母细胞淋巴瘤）治疗原则：也适于间变型大细胞淋巴瘤、周围T细胞淋巴瘤 3度滤泡性淋巴瘤,弥漫大B细胞淋巴瘤诱导治疗考虑肿瘤溶解综合症的预防,非大包块f CHOP3-4疗程+RT、期（10cm）（36-40Gy）（淋巴累及区）大包块 CHOP68疗程fRT（10cm）（36-40GY）（淋巴累及区）f：若LDH2MG明显胸腔内病变（甚至10cm)CHOP6疗程+RT,CHOP6-8疗程h 低/低中危+美罗华（60y）（IPI
12、0-1）美罗华（60y）、期e+年龄调整 高/中高危 临床试验iIPI（IPI2）或 CHOP6-8方程+美罗华（60y）美罗华（60y）e：某些病例（睾丸、副鼻窦、硬膜外、BM）CNS预防h：目前临床研究CHOP最理想，但其他以蒽环类为基础 可接受i：可包括高剂量治疗,3-4疗程后重复所有阳性研究 中期分期（包括镓67和PET）随访 CR 继续完成总疗 完成所有治疗 程6-8CHOP 重复所有阳性研究 随访PR 同上或考虑 若有残余病变 其他治疗 再次活检无反应或进展 见复发治疗,随访,CR 每3个月随访2年 每6个月随访3年PR无反应 复发治疗或进展 镓67和PET可判断CT扫描中残余病灶
13、,复发治疗,是:新的非交叉 CR 大剂量治疗 是:HDCT+SCT 耐药方案 PR 候选人 大剂量治（ICE、DHAP 否:临床试验个疗候选人 MINE）体化治疗 否:个体化治疗 无反应 临床试验或支持姑息临床试验或个体化治疗：任何患者经3个连续化疗仍进展，不可能从现有方案中得到好处，除掉那些有较长无病间期者,弥漫大B细胞淋巴瘤,所有患者：年龄60 IPI：低 0-1 LDH1正常值 低中 2 PS 24 中高 3 或 结外累及1个部位 高 4-5 年龄调整IPI患者60 或 低 0 PS 2-4 低中 1 LDH1正常值 高中 2 高 3,高度侵袭性淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤（WHO分类）
14、淋巴母细胞淋巴瘤 二者均为指数级生长速率，易于播散 骨髓和胸膜及与ALL重叠特征，典型累及结 外病变。T细胞淋巴母细胞淋巴瘤常发生于 青年男性，常表现为纵隔。,免疫表型：Burkitt:SIg+CD10+CD20+TdT-Ki67+(100%)bcl-2-淋巴母细胞(T):SIg-CD1a CD2+CD3 CD4/8 CD7+CD19/20-TdT+CD10-淋巴母细胞(B):SIg-CD10+CD19+CD20 TdT+（除非它们是BL或ALL-L3）细胞遗传学:Burkitt淋巴瘤8号异常t(8;22)t(2;8)，t(8;14)淋巴母细胞淋巴瘤：各有变异,Burkitt 淋巴瘤,低 正常
15、LDH 危险判断 完全切除腹部病灶 或单个腹部外病灶 高注意预防肿瘤溶解综合症,诱导治疗c 随访 复发 临床试验或 CR每2个月1年 临床试验 联合化疗包括 每3个月1年 或支持治疗 强烈烷化因子 每6个月1年低危 蒽环类 LP CR 临床试验（椎管内化疗）或个体化治疗 HDMTXc：CHOP方案不是适宜方案,临床试验d或 观察：第一年每二个月 联合化疗包括 CR 第二年每三个月 强烈烷化因子 以后6个月一次f高危 蒽环类 或 HDMTX 临床试验中 临床试验 椎管内化疗 巩固治疗 支持治疗 CR 临床试验或 个体化治疗d：包括SCT(自身或异基因)f：二年后复发少见,淋巴母细胞淋巴瘤(预防肿瘤溶解综合症),临床试验b 或 观察或 治疗ALL方案 CR 临床试验 复发-*(加强剂量CTX 和蒽环类药物,PR 临床试验或 VCR，门冬及 支持治疗 CNS预防)*均被认为是系统性病变b 预后差者：SCT,
