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1、肝胆外科肝脓肿疾病诊疗技术肝脏继发感染后，未及时处理而形成的脓肿，称为肝脓肿。临床上常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，少见的肝脓肿类型包括包虫病、分枝杆菌、真菌性肝脓肿。总体来讲，肝脓肿的发生与下列因素有关：疫区旅游或长期居住史、腹部感染史、糖尿病、恶性肿瘤、AIDS、移植免疫抑制药物使用史、慢性肉芽肿病、炎性肠病史等。这里主要以临床上常见的肝脓肿类型为例，阐述其发病机制、诊断、治疗及预防措施。一、细菌性肝脓肿（一）概述细菌性肝脓肿指由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染,亦称化脓性肝脓肿。由于肝脏接受肝动脉和门静脉双重血液供应，并通过胆道与肠道相通。当人体抵抗力弱时，入侵的化脓性细菌会引起肝脏
2、感染而形成脓肿。最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属，偶有放射菌和土壤丝菌感染。胆管源性以及经门静脉播散者以大肠杆菌最为常见，其次为厌氧性链球菌。经肝动脉播散以及“隐源性”者，以葡萄球菌尤其是金黄色葡萄球菌最为常见。病原菌可经下列途径侵入肝脏。1.胆道系统最主要的入侵途径，是细菌性肝脓肿最常见的原因。如胆囊炎、胆管炎、胆管结石（特别是泥沙样结石）、胆道狭窄、肿瘤、蛔虫或华支睾吸虫等所致的胆道梗阻并发急性化脓性胆管炎细菌可沿胆管上行，感染肝脏形成脓肿。对恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸患者行内镜逆行胆管内放置支撑管引流，也易发生急性化脓性胆管炎。细菌性肝脓肿中肝胆管结石并发肝
3、脓肿者最为常见，且多发于左外叶。2.门静脉系统腹腔感染（如坏疽性阑尾炎、憩室炎、化脓性盆腔炎等）、肠道感染（如溃疡性结肠炎、细菌性痢疾）、痔核感染及脐部感染等可引起门静脉属支的化脓性门静脉炎，病原菌随血液回流进入肝脏引起肝脓肿。临床广泛应用抗生素以来，这种途径的感染已少见。3,肝动脉体内任何部位的化脓性感染，如急性上呼吸道感染、亚急性细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎和痈等并发菌血症时，病原菌可由肝动脉入肝。如患者全身抵抗力低下,细菌在肝内繁殖，可形成多发性肝脓肿。4.淋巴系统与肝脏相邻部位的感染，如化脓性胆囊炎、急性胃、十二指肠穿孔、膈下脓肿、肾周围脓肿等，病原菌可经淋巴系统侵入肝脏。5,肝外伤后
4、继发感染开放性肝损伤时，细菌从创口直接侵入肝脏发生肝脓肿。有时闭合性肝损伤形成肝内血肿时,易导致内源性细菌感染，特别是并发有肝内小胆管断裂时,更易发生细菌感染而形成肝脓肿。6其他一些原因不明的肝脓肿，如隐源性肝脓肿，可能与肝内已存在隐匿病变有关。在机体抵抗力减弱时，病原菌在肝内繁殖，发生肝脓肿。化脓性细菌侵入肝脏后，发生炎症改变，或形成许多小脓肿，在适当的治疗下，散在的小脓肿能吸收机化，但在病灶较密集部位，小脓肿可融合成一个或数个较大的脓肿。细菌性肝脓肿可多发，也可单发。血源性感染者常多发，病灶多见于右肝或全肝；如为胆源性感染，由于炎症反复发作后纤维增生，很少成为巨大脓肿或脓肿穿破。肝胆管蛔虫
5、在化脓早期易发生穿破形成多个脓肿；肝外伤血肿感染和隐源性脓肿，多单发。肝脓肿形成过程中，大量毒素被吸收后呈现较严重的毒血症，患者可发生寒战、高热、精神萎靡，病情重笃。当转为慢性期后，脓腔四周肉芽组织增生、纤维化,此时毒血症状也可减轻或消失。肝脓肿可向膈下、腹腔或胸腔穿破，甚至胆道出血等严重并发症。（二）诊断1.病史要点肝脓肿一般起病较急，全身毒性反应明显。临床上常继某种先驱性疾病（如胆道蛔虫病）以后突然寒战、高热和肝区疼痛等，患者在短期内即呈现严重病容。（1）寒战和高热：最常见，多为最早的症状。往往寒热反复发作，多呈一日数次的弛张热，体温为384（TC,最高可达4UC。(2)肝区疼痛：由于肝脏
6、肿大，肝被膜呈急性膨胀，肝区常出现持续性钝痛。因炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散，而引起胸痛或右肩牵拉痛及刺激性咳嗽和呼吸困难等。(3)乏力、食欲不振、恶心和呕吐：由于脓毒性反应及全身消耗，患者短期内即出现严重病容，少数患者还出现腹泻、腹胀以及难以忍受的呃逆等症状。2 .查体要点肝区压痛和肝大最常见，肝区有叩击痛，有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液；如脓肿移行于肝表面,相应部位可有皮肤红肿、凹陷性水肿；若脓肿位于右肝下部，常见到右季肋部或上腹部饱满，甚至见局限性隆起，且能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显触痛及腹肌紧张等。左肝脓肿时，上述体征则局限在剑突下。并发胆道梗阻的患者，常见黄疸，其他
7、原因的化脓性肝脓肿，一旦出现黄疸，表示病情严重，预后不良。细菌性肝脓肿如得不到及时、有效地治疗，脓肿向各个脏器穿破可引起严重的并发症，表现出相应的症状和体征。右肝脓肿可向膈下间隙穿破而形成膈下脓肿；亦可再穿破膈肌而形成脓胸；甚至能穿破肺组织至支气管，脓液从气管排出，形成支气管胸膜樱；如脓肿同时穿破胆道，则形成支气管胆痿。左肝脓肿可穿入心包，发生心包积脓，严重者可引起心脏压塞。脓肿可向下穿破入腹腔而引起腹膜炎。少数病例脓肿可穿破胃、大肠，甚至门静脉、下腔静脉等；若同时穿破门静脉或胆道，可表现为上消化道大出血。细菌性肝脓肿一旦发生并发症，死亡率成倍增加。3 .辅助检查内容如下所述。(1)常规检查1
8、)血常规及肝功能检查：大部分细菌性肝脓肿白细胞计数明显升高，总数为(1020)X109/L中性粒细胞在90%以上，有核左移现象或中毒颗粒；血清丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶升高、胆红素升高等。2)血培养：急性期约有1/3患者血培养阳性。3 )X线检查：可见肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限；位于肝脏表面的大脓肿，可见到膈肌局限性隆起，并伴有右下肺受压、肺段不张、胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸等。少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿内可见到气液面。4 )B超检查：可测定脓肿部位、大小及距体表深度、液化程度等，阳性率可达96%以上，且操作简单、安全、方便，为目前首选检查方法。(2)其他检查：CT、磁共
9、振成像(MRI)和肝动脉造影对多发性肝脓肿的定位诊断有帮助。放射性核素肝扫描对较大脓肿的存在与定位有诊断价值。5 .诊断标准在急性肠道与胆道感染病例中，突发寒战、高热、肝区疼痛、肝大且有触痛和叩击痛等，应想到肝脓肿可能，应做进一步详细检查。本病诊断并不困难，根据病史，临床表现和辅助检查可以做出诊断。6 .鉴别诊断内容如下所述。(1)阿米巴肝脓肿：阿米巴性肝脓肿常有阿米巴性肠炎和脓血便病史；发生脓肿后，病程较长，全身状况较轻,但贫血、肝大明显，肋间水肿，局部隆起及压痛较明显。如粪便中找到阿米巴包囊或滋养体，可确诊。(2)胆囊炎、胆石症：常有反复发作病史，全身反应较轻，可有右上腹绞痛且放射至右背或
10、肩胛部，并伴有恶心、呕吐；右上腹肌紧张，胆囊区压痛明显，或触及肿大的胆囊；X线检查膈肌不升高，运动正常；B超检查无液性暗区。(3)右膈下脓肿：一般膈下脓肿常有先驱病变，如胃、十二指肠溃疡穿孔后弥漫性或局限性腹膜炎史，或有阑尾炎急性穿孔史以及上腹部手术后感染史等。膈下脓肿全身反应和肝区压痛、叩痛等局部体征都没有肝脓肿显著，主要表现为胸痛和深呼吸时疼痛加重，肝脏多不大，亦无压痛；X线检查膈肌普遍抬高、僵硬，运动受限明显，或膈下出现气液平。当肝脓肿穿破并发膈下脓肿时，鉴别有时颇难，可结合病史、B超、CT等加以鉴别。(4)原发性肝癌：巨块型肝癌中心区液化坏死、继发感染，易与孤立性肝脓肿相混淆。炎症型肝
11、癌可有畏寒、发热，有时与多发性化脓性肝脓肿相似，但肝癌患者的病史、体征均与肝脓肿不同，详细询问病史，仔细查体，再结合甲胎蛋白(AFP)检测和B超、CT等影像学检查可明确。(5)肝囊肿并发感染：肝包虫病和先天性肝囊肿并发感染时，其临床表现与肝脓肿相似，不易鉴别，需详细询问病史和做特异性检查。(6)右下肺炎：有时也可与肝脓肿混淆。但其寒战、发热、右侧胸痛、呼吸急促、咳嗽，肺部可闻啰音，白细胞计数增高等均不同于细菌性肝脓肿，胸部X线检查有助于诊断。(三)治疗1 .非手术治疗内容如下所述。(1)对急性期但尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿，宜采用非手术治疗。在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身
12、支持疗法，以控制炎症，促使脓肿吸收自愈。在应用大剂量抗生素控制感染的同时，应积极补液，纠正水与电解质紊乱，给予B族维生素、维生素C、维生素K,必要时可反复多次输入小剂量新鲜血液和血浆，改善肝功能和增强机体抵抗力。由于病原菌以大肠杆菌和金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌多见，在未确定致病菌以前，可首先选用广谱抗生素，如氨芾西林或头抱类加氨基糖昔类抗生素(如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素等)，再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，选用针对性药物。同时可加用中医、中药辅助治疗。(2)单个较大的脓肿也可以在B超引导下行长针穿刺吸脓，尽可能吸尽脓液，并注入抗生素，将脓液送细菌培养和抗生素敏感试验，此法可反复
13、使用；也可穿刺置管引流,冲洗脓腔和注入抗菌药物，而不需手术切开引流。(3)多发小脓肿全身抗生素治疗不能控制者，可以考虑肝动脉或门静脉内置导管滴注抗生素治疗，但此种方法极少使用。2 .手术治疗内容如下所述。(1)脓肿切开引流术：对于较大的脓肿，估计有穿破可能，或已有穿破并发腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，在应用抗生素治疗的同时，应积极进行脓肿切开引流术。常用的手术途径有以下几种1)经腹切开引流术：这种方法引流充分有效，不仅可明确诊断，还可探查确定原发灶，予以及时处理。如对伴有急性化脓性胆管炎患者，可同时进行胆总管切开引流术。2)经前侧腹膜外脓肿切开引流术：适用于位于肝右叶前侧和左外叶的
14、脓肿，与前腹膜发生紧密粘连者。方法是:做右肋缘下或右腹直肌切口，不切开前腹膜，用手指在腹膜外推开肌层，直达脓肿部位。穿刺吸到脓液后，切开脓腔,处理方法与经腹切开引流相同。3）经后侧腹膜外脓肿切开引流术：适用于肝右叶后侧脓肿。（2）肝叶切除术：适用于慢性厚壁脓肿、脓肿切开引流后脓壁不塌陷、留有无效腔或窦道长期流脓不愈者以及肝内胆管结石并发左外叶多发性脓肿，且该肝叶已严重破坏、失去正常功能者。急诊肝叶切除术，因有使炎症扩散的危险,一般不宜施行。但对部分肝胆管结石并发左叶脓肿、全身情况较好、中毒症状不严重的患者，在应用大剂量抗生素的同时，可急诊行左外叶肝切除。（四）预后细菌性肝脓肿为继发病变，多数病
15、例可找到原发病灶,如能早期确诊，早期治疗，可防止其发生；即使在肝脏感染早期，如能及时合理应用抗生素，加强全身支持，结合中西医结合治疗，也可防止脓肿形成或促进脓肿的吸收消散。一旦形成大的脓腔，应及时引流。合理充分的引流加合理的抗生素治疗，肝脓肿预后较好，多能治愈。二、阿米巴性肝脓肿（一）概述阿米巴性肝脓肿是肠阿米巴病最常见的并发症，多见于温、热带地区。多数在阿米巴痢疾期间形成，部分发生在痢疾愈后数周或数月，甚至个别长达二三十年之久，农村高于城市。溶组织阿米巴是人体唯一致病型阿米巴。阿米巴包囊随被污染的食物或饮水进入胃，在小肠被碱性肠液消化，虫体脱囊而出，经二次分裂即形成8个小滋养体。机体或肠道局
16、部抵抗力低，则滋养体侵入肠壁，寄生在黏膜或黏膜下层,并分泌溶组织酶、使肠黏膜形成溃疡。常见部位为盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠。阿米巴滋养体可经由破损的肠壁小静脉或淋巴管进入肝脏；大多数滋养体到达肝脏后即被消灭。少数存活者在门静脉内迅速繁殖而阻塞门静脉小分支，造成肝组织局部缺血坏死，加之阿米巴滋养体不断分泌溶组织酶、破坏静脉壁、溶解肝组织，致使肝组织呈点状或斑片状坏死，周围充血，以后坏死斑点逐渐融合成团块状病变，此即阿米巴性肝炎或脓肿前期。此时如能及时有效地治疗，坏死灶吸收；如得不到适时治疗，病变继续发展，使变性坏死的肝组织进一步溶解液化形成肝脓肿。阿米巴性肝脓肿多单发，脓腔多较大，多位于
17、肝右叶,约占94%,右肝顶部常见。脓肿分三层：外层早期为炎性肝细胞、随后有纤维组织增生形成纤维膜；中间层为间质；内层为脓液。脓液内充满溶解和坏死的肝细胞碎片和血细胞。典型的阿米巴肝脓肿呈果酱色（即巧克力色）、较黏稠、无臭。滋养体在脓液中很难找到，但在脓肿壁上常能找到。慢性阿米巴性脓肿常招致葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌等继发感染。如穿破则感染率更高。感染后的脓液呈黄色或绿色，有臭味，临床上有高热，可呈脓毒症表现。（二）诊断1.病史及查体要点本病的发展过程较为缓慢。主要为发热、肝区疼痛及肝大。体温多持续在3839C,常为弛张热或间歇热，在肝脓肿后期，体温可正常或仅低热。如继发细菌感染，体
18、温可达40。C以上，伴有畏寒、多汗，患者尚有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐，甚至腹泻、痢疾等症状。体重减轻、衰弱乏力、消瘦、贫血等亦常见，10%15%出现轻度黄疸。肝区常有持续性钝痛与明显叩痛。如脓肿位于右肝顶部，可有右肩胛部或右腰背放射痛。较大的右肝脓肿可出现右下胸部膨隆、肋间饱满、局部皮肤水肿、压痛、肋间隙增宽。脓肿在右半肝下部时可见右上腹膨隆，有压痛、肌肉紧张，或扪及肿块。肝脏常呈弥漫性肿大，触之边缘钝圆，有充实感，触痛明显，少数患者可出现胸腔积液。2.辅助检查内容如下所述。（1）常规检查1）反复检查新鲜大便，寻找阿米巴包囊或滋养体。2）乙状结肠镜检查发现结肠黏膜有特征性凹凸不平的坏死性溃疡
19、或愈合后的瘢痕，自溃疡面刮取材料做镜检，有时能找到阿米巴滋养体。3） B超检查：可显示不均质液性暗区，与周围肝组织分界清楚。4） B超定位下肝穿刺如抽得典型的果酱色无臭脓液，则诊断确立。脓液中查阿米巴滋养体阳性率很低（仅3%4%）,脓液中加入链激酶，孵育后再检查，可提高阳性率。5）血清学试验：血清阿米巴抗体检测，以间接血凝法较灵敏，阳性率可在90%以上，且在感染后多年仍为阳性，故对阿米巴性肝脓肿的诊断有一定价值。6）血常规及血沉检查：急性期白细胞计数可达15109/L左右，中性粒细胞在80%以上，病程长者可有贫血、血沉增快。（2）其他检查1）肝功能检查：多正常，偶见丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶
20、轻度升高，少数患者胆红素可增高。2 ）X线检查：可见到肝脏阴影增大、右膈肌抬高、运动受限或横膈呈半球状隆起等，有时尚能见到胸膜反应或积液CT、MRl等有助于做出肝脓肿的诊断，并定位。3 .诊断标准有长期不规则发热、出汗、乏力、纳差、贫血、肝区疼病、肝大伴压痛及叩痛者，特别是有痢疾病史时，应疑为阿米巴性肝脓肿。但缺乏痢疾病史，不能排除本病可能，应结合各种检查全面分析。经上述检查，高度怀疑本病者，可试用抗阿米巴药物治疗，如治疗后临床症状、体征迅速改善，可确诊本病，是为治疗性诊断。典型的阿米巴性肝脓肿较易诊断，但不典型病例，诊断困难。4 .鉴别诊断内容如下所述。(1)细菌性肝脓肿：细菌性肝脓肿病程急
21、骤，脓肿以多发为主，全身毒血症状较明显，一般不难鉴别，其鉴别要点见表4-1。(2)原发性肝癌：原发性肝癌可有发热、右上腹痛和肝大等，但原发性肝癌常有肝炎史，并发肝硬化者占80%以上，且肝质地较硬，常触及癌块，可结合AFP检测、B超、CT或肝动脉造影检查等以鉴别。(3)膈下脓肿：常继发于胃十二指肠穿孔、阑尾炎穿孔或腹腔手术之后，X线检查见肝脏向下推移，横膈普遍抬高，活动受限，但无局限性隆起，膈下可发现气液面。5 .并发症内容如下所述。(1)继发细菌感染：多见于慢性病例，常见细菌为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌或肺炎链球菌等。继发细菌感染后即形成混合性肝脓肿，症状明显加重，毒血症症状明显,体温可高达4
22、0。C以上，呈弛张热，血液中白细胞计数及中性粒细胞显著增高。吸出脓液为黄色或黄绿色，有臭味，镜检有大量脓细胞。(2)脓肿破溃：如治疗不及时，脓肿逐渐增大，脓液增多，腔内压不断升高，即有破溃危险，靠近肝表面的脓肿更易破溃，向上可穿入膈下间隙形成膈下脓肿，或再穿破膈肌形成脓胸；也可穿破至肺、支气管，形成肺脓肿或支气管胆管痿。左肝叶脓肿可穿入心包，引起心包积脓；向下穿破则产生急性腹膜炎。阿米巴肝脓肿破入门静脉、胆管或胃肠道者罕见。(三)治疗1.非手术治疗首先考虑非手术治疗，以抗阿米巴药物治疗和反复穿刺吸脓以及支持疗法为主。由于本病病程较长，全身情况较差，常有贫血和营养不良，应给予高糖、高蛋白、高维生
23、素和低脂肪饮食；有严重贫血或水肿者，需多次输给血浆和全血。常用抗阿米巴药物为甲硝嗖、氯喳林和盐酸吐根碱(依米丁)。甲硝嗖对肠道阿米巴病和肠外阿米巴原虫有较强的杀灭作用，对阿米巴性肝炎和肝脓肿均有效；氯喳林对阿米巴滋养体有杀灭作用，口服后肝内浓度较高，排泄慢、毒性小、疗效高；盐酸吐根碱对阿米巴滋养体有较强的杀灭作用，但该药毒性大，目前已少用。脓肿较大，或病情较重者，应在抗阿米巴药物治疗下行肝穿刺吸脓。穿刺点应视脓肿部位而定。一般以压痛较明显处，或在超声定位引导下，离脓腔最近处刺入。需注意避免穿过胸腔，并应严格无菌操作。在局部麻醉后用14-16号粗穿刺针，进入脓腔内，尽量将脓液吸净。随后根据脓液积
24、聚的快慢，隔日重复抽吸，至脓液转稀薄，B超检查脓腔很小，体温正常。如并发细菌感染，穿刺吸脓后，于腔内置管注入抗生素并引流。2.手术治疗常用的三种方法内容如下所述。（1）闭式引流术：对病情较重、脓腔较大、积脓较多者，或位于右半肝表浅部位的较大脓肿，或多次穿刺吸脓而脓液不减少者，可在抗阿米巴药物治疗的同时行闭式引流术。穿刺选择脓肿距体表最近处，行闭式引流术。（2）切开引流：阿米巴性肝脓肿切开引流后，会继发细菌感染、增加死亡率。但下列情况下，仍应考虑手术切开引流：经药物治疗及穿刺排脓后高热不退者。脓肿伴有继发细菌感染，综合治疗不能控制者。脓肿穿破入胸腔或腹腔，并发脓胸及腹膜炎者。左外叶肝脓肿，穿刺易
25、损伤腹腔脏器或污染腹腔者。脓肿位置较深，不易穿刺吸脓者。切开排脓后，应放置多孔乳胶管或双套管持续负压吸引。（3）肝叶切除术：对慢性厚壁脓肿，药物治疗效果不佳，切开引流腔壁不易塌陷者，或脓肿切开引流后形成难以治愈的残留无效腔或窦道者，可考虑行肝叶切除术。（四）预后阿米巴性肝脓肿如及时治疗，预后较好。国内报道，抗阿米巴药物治疗加穿刺抽脓者死亡率为7.1%,但如并发细菌感染或脓肿穿破则死亡率成倍增加。（五）预防阿米巴性肝脓肿的预防，主要是防止阿米巴痢疾感染。严格粪便管理，讲究卫生，对阿米巴痢疾进行及时而彻底治疗，可防止阿米巴性肝脓肿的发生。即使发生阿米巴性肝炎,及时抗阿米巴药物治疗，也可以防止肝脓肿的形成。其他少见肝脓肿类型包括包虫病、分枝杆菌、真菌性脓肿。诊断除上述方法外，可结合ESR.LFTs.Bili.碱性磷酸酶、嗜酸粒细胞、血凝反应及补体测定、ERCP等检查。治疗上包虫病性脓肿，以抗蠕虫治疗；分枝杆菌性肝脓肿以全身抗结核治疗加B超或CT引导下穿刺引流；真菌性脓肿以抗真菌治疗辅以穿刺引流或手术切除。
