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1、肾功能异常患者的麻醉技术（一）临床要点1.概述（1）术前肾功能不全是患者术后出现并发症，甚至死亡的独立危险预测因素。肾功能不全根据病因可分为肾前型、肾型和肾后型；根据病程可分为急性与慢性；根据肾功能损害程度分为肾功能减退、肾功能障碍和尿毒症。（2）肌酎是骨骼肌代谢产物，血清肌酎浓度可反映肾功能状况。肾小管分泌功能正常时，肌酢清除率可反映肾小球滤过率（GFR,正常值为125mlmin）o血清肌酎与肌酎清除率呈矩形双曲线关系。这表明：血清肌酎开始上升以前，GFR下降已经超过50%；血清肌酎的微小改变反映了GFR已有明显变化，故血清肌酎检测反映肾功能；30岁以后，GFR逐年下降1%；肌肉含量低（如瘦
2、小的老年女性）则肌酎水平低，所以对该类人群正常的血清肌酎水平并不一定代表肾功能正常；利用CockcroftGault公式可以通过血清肌酎准确评估肌酎清除率（COCC（mlmin）=（140一年龄）义体重（kg）/0.814X血清肌酎（molL）（女性义0.85）。2 肾功能不全的生理学改变（1）肾功能改变与肾小球血流动力学变化密切相关：急性尿路梗阻可导致一过性肾血流增加，而后肾血管进行性收缩，入球小动脉阻力增加，毛细血管压力上升。梗阻初期的GFR可维持在正常值的80%。这与前列腺环素和前列腺素E2的局部分泌有关。输尿管完全梗阻35h后，由于血管紧张素和抗利尿激素的作用，肾小球入球小动脉挛缩，同
3、时肾内皮血管舒张因子生成减少，血管张力调控失衡。慢性梗阻性肾疾病患者的肾小管功能发生改变，包括水和电解质重吸收下降，氢和钾离子清除障碍及尿液浓缩功能丧失。（2）肾代谢与肝脏密切相关：慢性肝炎、肝硬化都可继发肾功能障碍，出现水钠潴留。由于皮质外层灌流降低,皮质和髓质间动静脉分流的影响，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加，促使血管痉挛。（3）施行门脉高压分流术后腹水的消退，为肾小球滤过率轻度降低的患者肾功能恢复，而采用利尿药治疗腹水易使肾功能进一步恶化。3 .通常的术前诊断可涵盖外科手术的各种类型。（二）患病人群特点1 .年龄青壮年以及40岁以上成年人。2 .发病率在发达国家，普通人群中有6
4、.5%10%的人患有不同程度的肾疾病，自然人群中慢性肾功能衰竭的年发病率为（98198）/100万。在我国，40岁以上人群慢性肾脏疾病患病率为8%9%o3 .病因在我国仍以慢性肾小球肾炎为主，高血压、糖尿病等继发性因素在逐年递增；发达国家糖尿病和高血压为首位因素。4 .相关因素高血压、糖尿病、创伤、失血失液、低血压、毒物中毒等。(三)麻醉要点1.术前准备(1)术前评估危险因素，与术后AKI发生相关的术前危险因素：老年，女性，心血管疾病和心力衰竭，糖尿病，慢性肾病，慢性肝疾病和黄疸，多器官的外伤，休克状态;肾毒性药物应用史；需行大手术，心肺转流术，手术累及盆腔或主动脉肾血管系统，预计会大量失血的
5、手术，腹腔感染。(2)依据血管内容量进行个体化评估。(3)依据RRT时间考虑麻醉时机。(4)术前将患者一般状况调整至最佳。患者术后返回重症监护病房。5 .术中麻醉(1)麻醉方法：很多药物以原形或代谢产物的形式经肾清除。对于肾衰竭的患者，药物的负荷剂量无须改变，但维持剂量应减少或延长给药间隔。大部分麻醉药物和麻醉技术均会降低肾血流量和GFR,使尿量进一步减少。对于存在永久性肾衰竭风险的患者，应避免非优势侧上肢静脉及双侧锁骨下静脉穿刺置管，为日后透析建立动静脉疹保留血管。保证肾灌注和组织氧供，预防围术期AKl的发生，将药物的肾毒性降至最低。严格控制液体出入量，维持体液平衡。避免输注含钾晶体液，淀粉
6、类胶体液列为禁忌。对于酸中毒患者应避免高碳酸血症。NSAIDS应列为禁忌。全身麻醉麻醉诱导用药：由于蛋白结合率、容积分布及心功能的改变，硫喷妥钠药效增强，但丙泊酚药效与常人无异。CRF患者应减少苯二氮草类、硫喷妥钠、依托咪酯30%的用量。丙泊酚不必减量。吸入性麻醉药：吸入性麻醉药不通过肾排除。异氟烷、氟烷、地氟烷可安全用于该类患者。七氟烷可安全用于麻醉诱导期，但长时间使用可能因复合物A出现肾毒性。恩氟烷也因代谢产物有肾毒性不宜使用。镇痛药：大部分阿片类药物经肾清除，所以CRF患者阿片类药物作用时间延长。由于哌替党的代谢产物去甲哌替唳可引起惊厥，因此不宜使用。芬太尼代谢产物无活性，但长时间应用会
7、出现蓄积。阿芬太尼和瑞芬太尼可使用常规剂量。可待因和二氢可待因的半衰期延长5倍，因此应避免使用。曲马朵及其代谢产物经肾清除，不建议用于终末期肾衰竭患者。吗啡代谢产物（吗啡-6-葡糖甘酸）存在蓄积效应，吗啡或芬太尼术后镇痛应谨慎使用。肌松药：阿曲库铁和顺式阿曲库锭为首选。维库演钱和罗库溟锭可单次使用，但作用时间延长。潘库溟钱在AKI患者体内存在明显蓄积，米库氯锭清除率下降。对于必须要使用琥珀酰胆碱的患者应高度警惕术前的高钾血症。应用肌松药时，建议使用周围神经刺激器监测。SUgamnIadeX经肾以原形排出体外，不依赖肾清除，但对于GFRV30mlin的患者不建议使用。新斯的明和格隆滇锭清除时间延
8、长。抗生素：大部分抗生素经肾排泄。临床上可使用常规负荷剂量，但应减少维持剂量和(或)延长给药间隔。区域阻滞：对于可在区域阻滞麻醉下完成的手术，无区域阻滞禁忌的患者应首选区域阻滞麻醉。血小板功能异常及凝血功能异常患者，区域阻滞麻醉风险增加。局部麻醉药作用时间缩短。最大使用剂量降低25%,因为蛋白结合率降低，中枢神经系统癫病阈值下降。硬膜外麻醉和腰部麻醉效果不受影响，但应考虑出血及硬膜外血肿形成的风险增加。(2)血液和液体需要量：开放12路静脉，避免非优势侧上肢静脉以及双侧锁骨下静脉穿刺置管，所有液体加温。严格控制液体出入量，维持体液平衡。避免输注含钾晶体液，淀粉类胶体液列为禁忌。(3)监测：建立连续动脉监测和中心静脉压力监测。监测尿量，必要时行心排血量(CO)监测。(4)体位：受压点加垫，眼保护。6 .术后恢复(1)注意术后透析时间，尤其对于椎管内麻醉患者。紧急透析指征包括高钾血症、容量过负荷、急性酸中毒。(2)谨慎使用术后镇痛药物。(3)注意体液平衡。少尿患者，每小时入液量相当于液体丢失量加30mlh的非显性失水即可。(4)避免使用肾毒性药物。(5)谨记术后并发症(如急性心功能不全、出血、全身炎症反应综合征、脓毒血症和低血压)对肾功能的影响会远远大于术中。
