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1、胰岛素瘤麻醉技术（一）外科特点概述胰岛素瘤是因胰腺B细胞瘤或增生造成的胰岛素分泌过多，引起以低血糖症为主的一系列临床症状。一般胰岛素瘤体积较小，多为单发，多为无功能性。胰岛素瘤也可能是多发性内分泌腺瘤病的一部分。胰岛素瘤以良性腺瘤最为常见，其次为增生，癌和胰岛母细胞瘤少见。胰岛素瘤90%为良性，直径为0.55cm。瘤体分布于胰头、体、尾。位于胰腺外的异位胰岛素瘤发生率不到胰岛素瘤总数的1%,多见于胃、肝门、十二指肠、胆总管、肠系膜和大网膜等部位。胰岛素瘤也可能是多发性内分泌腺瘤病I型的一部分。胰岛素瘤的胰岛素分泌不受低血糖抑制。（二）患病人群特征1.年龄范围高发年龄为40-50岁。2,发病率在
2、功能性胰腺内分泌肿瘤中最常见，发病率女性略多于男性。3.病因学通常在饥饿、饮酒、感染、活动过度等应激而发病。多数由偶发至频发，逐渐加重，甚至每天发作数次。发作时间可短至数分钟，长至持续数天,甚至长达1周以上，可伴发热等其他并发症。若及时进食或静脉注射葡萄糖，则数分钟即可缓解。初发病者或糖尿病患者伴本病的，血糖水平未降至3.33mmolL(60mgdl)以下，即可出现低血糖症状。但是，临床症状和血糖水平并不成正比，甚至有的患者从在早餐前发病；发作后血糖并不一定很低，发作时不予补充葡萄糖也可自行缓解；若病情严重或发作时间延长，有时在进食数小时后症状才消失。这些不典型的临床表现，可能与肿瘤间歇性分泌
3、胰岛素有关，也与血糖的下降程度、速度、持续时间、病程长短及个体差异对低血糖的敏感性不同等有关系。这种复杂的临床表现给诊断带来一定困难。常被误诊为癫病、痣病、精神病、一过性脑供血不足，但也有长期应用镇静药和抗痉药，造成脑组织损害等而出现的神经症状。主要原因未充分认识本病不同情况下的临床特点。(1)中年男性多见，可有家族史。(2)病情呈进行性加重。其临床表现为低血糖症状，如头晕、眼花、心悸、出汗，此类患者神经、精神异常极为常见，甚至出现麻痹性痴呆、卒中、昏迷。禁食、运动、劳累、精神刺激等可促进其发作。(3)临床上多有Whipple三联征：即空腹发病，发病时血糖V2.2mmolL(40mgdl),静
4、脉注射葡萄糖立即见效。空腹血糖常常V28molL(50mgdl)o(4)本病可为多发性内分泌腺瘤病I型(MENT)的表现之一，MEN-I除了胰岛素瘤外，尚可伴有垂体肿瘤、甲状旁腺肿瘤或增生。(三)麻醉要点1.术前准备对于术前诊断明确的患者，术前准备主要目的是预防低血糖的发生，可采取下列措施。(1)内科治疗包括少量多餐和夜间加餐，以减少低血糖症的发生。也可选择二氮嗪(diazoxide)苯妥英钠、生长抑素、糖皮质激素等治疗。(2)术前也可用二氮嗪准备，剂量为每日200600mg,术中可继续使用二氮嗪以减少低血糖发生的可能性。(3)术前禁食期间，根据患者平时低血糖发作情况，必要时补充葡萄糖，以免发
5、生严重低血糖。但应在手术23h前补充葡萄糖，用量不宜过大，以免影响术中血糖检测结果。(4)急性低血糖的处理同前，快速补充葡萄糖以控制或缓解低血糖症状。低血糖发作时，轻者可口服适量的葡萄糖水，重者需静脉输注50%葡萄糖液40100mL必要时可重复，直至症状得到缓解。2.术中麻醉(1)麻醉选择：胰岛素瘤较小不易寻找，故麻醉方式应能满足手术切除及手术探查等操作的需要，维持适当的麻醉深度和良好肌松程度。全身麻醉及硬膜外阻滞麻醉均可用于此类患者。全身麻醉应尽量选用对血糖影响小的药物，并且在全身麻醉期间应注意鉴别低血糖昏迷。对于精神紧张、肥胖、肿瘤多发或定位不明确的患者全身麻醉更为合适。硬膜外阻滞麻醉：硬
6、膜外阻滞麻醉可满足手术的要求,对血糖影响小，保持患者清醒可评价其神志改变，但硬膜外阻滞必须充分，否则可因手术刺激引起反射性血压下降、恶心呕吐。同时应控制麻醉平面，以免造成呼吸抑制、血压下降。(2)术中血糖监测和管理：胰岛素瘤切除术中应监测血糖变化，其目的是及时发现处理肿瘤时的低血糖症和肿瘤切除后的高血糖，以及判断肿瘤是否完全切除。一般认为肿瘤切除后血糖升高至术前2倍或切除后Ih内上升至5.6mmolL(100mgdl),即可认为完全切除。肿瘤切除后Ih内血糖无明显升高者，应怀疑有残留肿瘤组织存在，应进一步探查切除残留的肿瘤组织。术中应避免外源性葡萄糖引起的血糖波动，以免不能准确反映肿瘤切除与否。为防止低血糖的发生，术中应间断测定血糖的水平，根据血糖测定值输注少量葡萄糖，应维持血糖在3.3mmolL(60mgdl)以上；肿瘤切除后如出现高血糖，可使用小量胰岛素控制。保持足够的通气量，维持正常的Pa2和PaCo2,避免过度通气出现继发性脑血流下降，减少低血糖造成脑缺氧性缺糖性损害。
