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1、个案护理所属专科：骨科题目：膝关节病围手术期的护理科室：手术室姓名:提交日期：2015ll19字数：5798带教老师姓名：一、学习目的3二、膝关节病的病因病理及诊断疗3三、膝关节病的临床表现4四、手术治疗的适应症4五、病例介绍5八、木前护理讦估及才曰施6ts、口,，酉己口3E7八、术中护理.23九、术后护理23.十、总结与评价24H-一、参考文献25一、学习目的1、检索膝关节病的的相关文献，了解病因病理2、进一步了解膝关节的治疗方法(手术治疗)，以及膝关节手术可能出现的并发症3、制定并实施护理方案，加强膝关节置换术术前与术中的护理，评价护理效果。二、膝关节病的病因病理及诊断治疗膝关节是全身最大
2、的关节之一，由股骨、胫骨和骸骨构成，它是人体的承重关节，也是最易损伤的关节之一。膝关节病类型主要包括：骨性关节炎、滑膜炎、儆骨软化、半月板损伤等。膝关节病病因：1 .骨性关节炎(1)慢性劳损长期姿势不良，负重用力，体重过重，导致膝关节软组织损伤。(2)肥胖体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。(3)骨密度当软骨下骨小粱变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。(4)外伤和力的承受经常的膝关节损伤，如骨折、软骨、韧带的损伤。2 .滑膜炎当膝关节直接受到暴力打击，长期负重慢性劳损，间接膝
3、关节扭伤、手术过程中的损伤，剧烈体育活动或超强度训练，不正确的习惯动作，关节本身退变，膝关节反张，甚至穿鞋不当均可引起创伤滑膜遭受损伤、滑膜充血、肿胀，滑膜细胞活跃产生大量积液，其中含有血浆、白细胞、吞噬细胞等。正常关节滑液为碱性液体，由于损伤后渗出增多，关节内酸性产物堆积，滑液变为酸性，促使纤维素沉淀，如不及时清除积液，则关节滑膜长期炎症刺激反应，促使滑膜逐渐增厚，且有纤维机化，引起粘连，影响关节正常活动。3 .假骨软化症(1)先天性假骨发育异常。(2)膝关节长期磨损，是本病的常见原因。(3)各种原因所致关节滑液成分异常。4 .半月板损伤半月板损伤多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈
4、曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨牌与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂。扭伤时膝关节屈曲程度愈大，则撕裂部位愈靠后，外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反。膝关节病的诊断：1.骨性关节炎(1)膝关节有反复劳损或创伤史。(2)多发于老年人，症状多是逐步加重，可因劳累、外伤而突然加重。排除风湿病、类风湿性关节炎、膝关节严重创伤(如骨折、半月板损伤等)、下肢畸形及关节感染。(3)膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，括动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。(4)有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限。上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重。(5)有以下典型症状：膝关节肿胀，有时
5、内、外侧关节司隙有压痛或叩击痛；关节活动有弹响磨擦音，关节挛缩或股四头肌菱缩。(6) X线片，可见骨关节边缘增生，关节间隙变窄，韧带钙化，胫骨骸间刺变尖，有时可见骨质疏松，有时可见关节内游离体。2 .滑膜炎对膝关节积液多者或反复出现积液者，可做关节积液检查，它能反应出滑膜炎的性质及其严重性。故关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。3 .骸骨软化症诊断骰骨软化症的主要依据是骸骨后的疼痛，骸骨压磨试验和单腿下蹲试验引起朕骨后疼痛。4 .半月板损伤膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要依据。(1)多数患者有膝关节扭伤史。(2)伸屈膝关节时，膝部有弹响声。(3)检查时可发
6、现股四头肌菱缩，膝关节间隙有压痛，膝关节不能过伸或过屈。(4)部分病例半月板弹响试验和研磨试验阳性。三、膝关节病临床表现1 .骨性关节炎(1)发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。(2)膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚,上下楼梯疼痛明显。(3)膝关节活动受限，甚则踱行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。(4)关节括动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。(5)膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大造成，也可关节腔积液。出现滑膜肥厚
7、的很少见。严重者出现膝内翻畸形。2 .滑膜炎(1)如果是急性损伤，膝关节血肿。关节血肿一般是在伤后即时或之后12小时内发生，膝及小腿部有广泛的瘀血斑。触诊时皮肤或肿胀处有紧张感，浮险试验阳性。常有全身症状,如瘀血引起的发热，局部较热。本病常是其他损伤的合并症。临床时要仔细检查，以防漏诊。(2)慢性劳损或损伤性膝关节滑膜炎，为急性膝关节滑膜炎处理不当转为慢性所致，临床上多见于老年人，体质多湿者，或伴有膝内翻、膝外翻或其他膝部畸形的患者，或有膝关节骨质增生症者等。3 .骰骨软化症青年运动员多见，初期为骸骨下疼痛，稍加活动后缓解，运动过久后又加重，休息后渐消失。二、嵌骨边缘压痛，伸膝位挤压或推动骸骨
8、可有摩擦感，伴疼痛。后期形成脆股关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液。病程长者，可出现股四头肌萎缩。4 .半月板损伤半数以上的病例有膝关节“扭伤”史，伴有膝关节肿胀、疼痛和功能障碍。疼痛是常见的表现，通常局限于半月板损伤侧，个别外侧半月板撕裂可伴内侧疼痛，有的患者自觉关节内有响声和撕裂感，膝关节不能完全伸直。膝部广泛的疼痛者，多与积液或关节积血使滑膜膨胀有关，这种疼痛可逐渐减轻，但不能消失。肿胀见于绝大多数患者，损伤初期肿胀严重，随时间的推移，肿胀逐渐消退，以后发作肿胀减轻。四、手术治疗的适应症膝关节置换主要目的是缓解疼痛、纠正畸形、改善功能，获得长期稳定，所以其适应症为：1.主要用于骨
9、性关节炎；2.其他非感染性关节炎：类风湿性关节炎、强直性关节炎、青少年类风湿性关节炎、大骨节病、血友病性关节炎、创伤性骨关节炎；3,感染性关节炎后遗的关节破坏，在确认无活动性感染的情况下，可作为TKA的相对适应证；4.大面积的膝关节骨软骨坏死；5.涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节。五、病例介绍5.1 现病史：患者女70岁,4余年前起出现双膝疼痛，症状反复，未系统治疗,。一月前双膝疼痛症状明显加重，休息后症状未见明显缓解，与2015-11-10入院治疗。入院症见:患者神清，精神可，双膝稍肿胀，局部压痛明显，内翻畸形，下地行走后加重，左膝为重，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷气促，无恶心呕
10、吐，纳眠可，大小便正常。高血压病史多年，自服降压药治疗，诉血压控制可。5.2 既往史：否认糖尿病、冠心病等病史。否认有肝炎，肺结核等传染病史。2015年2月有脑梗塞病史，现有轻度后遗症。否认重大手术史、输血史。5.3 过敏史：有硫酸氨氯毗格雷片过敏史，否认其它药物、食物及其它物质过敏史。5.4 个人史：现长期居住于广州，居住环境好，无血吸虫疫水接触史。性情平和。5.5 家族史家人均体健，否认有家族遗传病史。5.6 体格检查：36.7CP:69次/分R:20次份BP:11263mmHg.神志清楚，发育正常，营养中等，急性痛苦面容，被动卧位。全身皮肤及巩膜无黄染，面色红润，全身浅表淋巴结未触及，。
11、头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3cm,直、间接对光反射存在，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绢，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。劲软无抵抗，双甲状腺无触及,气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一职，语颤正常，叩诊成轻音,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无降起，无震颤，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器为查。生理反射存在，病理反射未引出。脊柱及四肢查体见专科检查。舌暗红，苔薄白，脉玄涩。5.7 专科检查：局部四诊，双膝梢肿胀，肤温正常，内翻畸形，局部压痛明显左膝为重。骨关节检
12、查：右膝被动关节活动度IO-IO00左膝被动活动度20-90。双膝磨能试验（+）,浮能试验（+-）研磨挤压试验（一），恐惧试验（一）麦氏征（一）内侧关节间隙挤压痛（+）,Iackman试验（一）抽屉试验（一）。神经血管检查：四肢肌力、肌张力正常，双下肢末端感觉、血运及趾动正常。双侧膝腱、跟腱反射存在。5.9 辅助检查：X片（外院2015.11.04）示：双膝关节退行性骨关节病。六、术前护理评估及措施6.1 术前对患者的生理、心理状况、活动能力等方面进行评估，有利于识别患者术后可能存在的风险，从而通过相应的预防措施，避免风险的发生。6.2 关心理解、安慰、鼓励病人，手术前探视病人时用委婉的话语与
13、病人进行交流，及时发现病人的需要，帮助他们稳定情绪，解除焦虑、恐惧心理，以增强其战胜疾病的信心，从而积极地配合治疗。6.3 告知禁食禁水向病人讲述禁食禁水目的，以取得病人的配合。6.4 介绍手术过程,手术体位。七、手术治疗、配合过程患者术前生命体征稳定，于2015年1月16日在全麻下行人工左膝关节置换术7.1 巡回工作：7.1.1 微笑迎接病人，认真核对患者病历里的各项基本资料、手术同意书、麻醉同意书、输血单、各项检查结果和医嘱单，询问有无禁食禁饮，有无假牙，有无配带饰品，既往疾病和药物过敏史等。7.1.2 做好解释工作和心理护理,建立两条静脉通道。7.1.3 协助麻醉医生静脉给药，并进行全麻
14、插管；防水膜湿缚双眼，以防干燥；做好无菌导尿。7.1.4 常规做好安全核对：手术医生、麻醉医生、手术室护士三方共同核对安全核对单上的项目并签名。7.1.5 术中观察生命体征、补液、体位、双眼及尿量，必要时遵医嘱测血糖。7.2 洗手护士的配合重点检查各器械是否备齐全、完整性。熟悉手术步骤，熟练配合手术医生，实施严格的无菌操作。7.2.2手术过程（全膝置换手术器械以DEPUY为例）1常规皮肤消毒，铺无菌单。重点检查各器械是否备齐全、完整性。熟悉手术步骤，熟练配合手术医生，实施严格的无菌操作。2.术中配合操作流程：一）胫骨平台截骨二）股骨远端截骨）测量伸直间隙四）股骨继续塑形五）测量屈曲间隙六）肝间
15、截骨七）试模复位八）胫骨平台塑形九）冲洗十）准备骨水泥及假体十一）植入假体胫骨平台截骨胫骨平台截骨工具介绍胫骨平台定位装置1、髓外对线装置2件2、抱裸器3、截骨板:固定平台选用3。旋转平台选用0可选择0. 3. 5哦骨横块Qk疝*钉孔可上下调整截骨2mm组装方法组装方法胫骨平台工具介绍胫骨平台截骨工具介绍胫骨笔针ISl5SLoTTEDl笔针确定截骨的精确水平槽内截骨选择有槽端表面截骨T选择无槽端胫骨平台载骨工具介绍谏刀”、立线杆2根.软钻.钉、套筒4、远端截骨模块*股骨远端标准截骨9mm槽间截骨相差4mm, 钉孔间相差2mm至,三院三股骨远端截骨股骨远端截骨工具介绍远端截骨装置+T型探棒1、T
16、型手柄2、髓腔探棒3、定位器组件2件*R右L左，外翻角度5。7,术前与主刀确认。股骨远端截骨股骨远端截骨进入髓腔 PCL起点前7-Iomm 股骨牌间沟中线上，可稍偏外。 5-7cm深股骨远端截骨钻头前进时，触摸股骨干远侧保持方向正确，避免撞击皮质股骨远端截骨髓腔探棒缓慢、无阻碍地插入髓腔中央，直至峡部注意1 .骨髓从髓内杆凹槽流出-降低髓内压2 .髓内杆本身不折弯股骨远端截骨注意水平密贴三院手.将定位器轻轻敲击到髀部最明显处（通常在内侧）股骨远端截骨2015-05-08,取出置内桶越雷S%lSB*2mmrO.2mmSH三娥既崎瞬靓1.槽内战骨2三三骨演：裁骨刻度鹦加4mm测量伸直间隙测量伸直间
17、隙伸直间隙=8mmlmm股骨继续塑形1.测量股骨大小股骨继续塑形测量股骨大小股骨继续塑形测量股骨大小方法股骨测量导板将股骨测量导板放在股骨歌远端中央，与截骨面齐平，笔针可在导板内自由移动.笔针置于前部皮质刚好近关节面处锁定.股骨实际型号依笔针臂垂直轴来确定.2.四合一截骨股骨继续塑形四合一截骨选择相应的截骨模块,可迅速靠颜色识别两个把手把持，打打股骨继续塑形四合一载骨前斜面鼓骨使用后槽后斜面截骨使用前槽注意保护后叉韧带及侧副韧带、心三院手股骨试模股骨试模醒间截骨牌间截骨选择对应型号的展间窝截骨打3钉固定（如图，斜面2根芝T）股骨继续塑形股骨继续塑形测量屈间间隙测量屈曲间隙25-05-08股骨极
18、骨后形态屈曲间隙=8mm试模复位眠间窝截骨前后复位的区别试模复位*既间窗截骨前后复位的区别：安装醒间窝试模试模复位安装牌间窝试模打击器（试模.假体通用）试模复位常用工具试模复位1、股骨打击器-俗称大黑2、胫骨托打击器-俗称小白，有时用来打压踝间位置3、垫片打击器股骨平台塑形胫骨平台塑形胫骨塑形组件胫骨平台塑形胫骨平台塑形胫骨平台塑形冲洗、涂骨水泥骨水泥一般涂在：股骨假体后牌位置；胫骨平台下方及龙骨位置。假体安装先安装股骨假体安装胫骨托假体安装安装胫骨托注意：锤击力量要均衡,避免任何方向翘起或陷入骨松质。安装胫骨衬垫假体安装安装胫骨衬垫25-05-08衬垫向后装入胫骨托，敲击衬垫前缘，安装到预定
19、位置常用工具处理要点工具处理要点O上台后先检查电动装上摆锯锯片、接上往复锯锯片并尽量使锯片跟电钻手柄垂直（即往复锯锯片处于水平位置）股骨侧和胫骨侧的工具以及关节面试模分类C钻头、固定钉分类放好。常用的如“镰刀”；“拔钉器”和锤子等放到顺手的地方换膝后的图示八、术中护理8.1 确保有效的静脉通道：措施：要用静脉套管针建立两条静脉通道并保持通畅。8.2 观察病人生命体征变化措施：与麻醉医师一起密切观察病人生命体征变化，备齐各类抢救物品、药品，一旦发生紧急情况，能有条不紊，顺利、及时地进行抢救。8.3 防感染措施：严格遵守无菌操作；术间控制人数，减少不必要的人员走动；手术门保持在关闭状态；禁止器械商
20、上台。人工假体使用前检查包装是否完整，有无过期等。手术间的净化机保持正常运作。8.4 防病人低体温：措施：病人进入手术间1小时室温应调至2628，如非手术特殊需要，整个手术过程室温应恒定在2224之间。安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。天气寒冷输入液体应加温至3738C左右方可输入。新鲜全血和成分血应严格掌握温度，以37左右为宜。如非手术特殊需要，冲洗液应加温至3738C后方可供应手术台上使用。8.5 输液、管道管理：术中因治疗用药的需要及观察尿量，进行静脉注射和留置导尿。措施：妥善固定静脉留置针及尿管。观察静脉滴注部位有无红、肿，避免液体渗漏，及时更换静脉液体，防止空气进入体内，
21、引致空气栓塞；观察尿液的颜色、量。九术后护理：9.1 生命体征观察：患者术毕回病房予床旁心电监护仪，1小时监测血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱和度一次，持续吸氧2Lmin,术后24小时内应密切观察患者意识、面色、生命体征、尿量的变化，并详细记录，若有异常及时对症处理.9.2 切口引流管观察：膝关节置换术因术中使用止血带，术后常会导致血管反应性扩张和关节内组织切除部位血管残端的出血,要密切观察切口敷料的渗血情况和引流液的色、质、量。一般术后6小时采用负压引流，当引流量50mld即予拔管。在引流过程中要保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞，如发现引流液流速过快100mlh时，应通知床位医生。要保持切
22、口敷料的清洁干燥，一旦污染及时更换，按医嘱正确及时使用抗生素，防止手术切口感染。9.3 术后体位：术后予去枕平卧6小时，6小时后予平卧位，患肢膝后垫软枕予抬高，保持中立位，避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成和腓总神经的损伤。术后35天开始下床活动。9.4 疼痛护理：术后一般予硬膜外镇痛泵镇痛，必要时使用止痛药。9.5 .感染的护理：a术后常规应用抗生素b并嘱其多饮水，防止泌尿系感染。C每日协助患者拍背咳痰，必要时给予雾化吸入BID,防止肺部感染。96下肢静脉血栓预防：a术后6h后应用低分子肝素钙2500皮下注射。b指导患者进行踝关节被屈运动。C应用压力泵。9.7
23、功能锻炼：a术后第一天指导患者进行踝关节背屈运动。b术后第二天如引流量50ml小时，可拔除引流管。拍摄X光片，如假体位置好可进行CPM练习。每日两次，每1小时，30度开始，每天增加10度，术后一周达到90度，术后两周达到120度。十、总结与评价本个案研究病例女性患者，患者女7955岁，主诉:双膝疼痛4余年，加重伴活动受限1月。入院诊断：中医：初步诊断：中医诊断：膝痹病证型：肝肾亏虚西医诊断：1.双膝骨关节病2.高血压病2级补充诊断：1 .类风湿性关节炎2 .腰椎退行性病变3 .贫血4 .肾功能不全5 .1度房室传导阻滞最后诊断：中医诊断：膝痹病证型：肝肾亏虚西医诊断：1.双膝骨关节病2 .腰椎退行性病变3 .贫血4 .高血压病2级5 .贫血6 .肾功能不全7 .1度房室传导阻滞.据临床诊断和医疗方案，制定并实施护理方案，分别对手术前、手术中，制定完整的护理方案。患者于2015年11月15日在全麻下行人工左膝关节置换术。术前正确的评估及手术方案确定，辅以精心的术前、术中安全护理，顺利完成了手术，安全返回ICU病房。十一、参考文献王爱民,孙红振,杜全印,郭庆山等;23例特殊人工髓关节早期置换术经验J;创伤外科杂志;2001年Sl期王英振.王湘达.吕成昱.刘勇;人工全膝关节置换术的效果青岛大学医学院学报:2005年03期
