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1、2023-1-1XX医院医院感控制度汇编感染管理部目录职责篇4医院感染管理委员会职责4医院感染管理办公室职责4医院感染管理办公室主任（副主任）职责4临床各科院感质控小组职责5医院感染管理办公室科员职责5医务人员职责5微生物室院感监控员职责6医院感染监控医生职责6医院感染监控护士职责6医疔废物管理人员职责7污水处理人员职责7医疗废物处理人员职责7医务科在医院感染管理中的职责7护理部在医院感染管理中的职责7门诊办公室在医院感染管理中的职责8总务科在医院感染管理中的职责8药学部在医院感染管理中的职责8检验科在医院感染管理中的职责8制度篇9医院感染管理制度9医院感染管理委员会工作制度9医院感染管理委员
2、会会议制度10医院感染管理办公室工作制度10医院感染监测制度10医院感染病例监测上报制度11医院感染监测信息上报制度11医院感染监测信息发布制度11医院感染暴发报告控制制度12医务人员分级防护制度12职业暴露防护制度13职业暴露登记报告制度13医务人员利器伤处理制度14医院感染知识培训制度14抗感染药物管理制度14抗菌药物使用微生物送检制度15消毒灭菌管理制度15一次性医疗器具及消毒药械管理制度15医务人员手卫生管理制度16多重耐药菌管理制度18多重耐药菌感染预防和控制措施19多重耐药菌管理联席会议制度19多重耐药菌管理多部门协作制度19多重耐药菌感染预防知识培训制度20安全注射管理制度20消
3、毒供应中心医院感染管理制度20手术室医院感染管理制度21重症监护室医院感染管理制度21新生儿科医院感染管理制度22血透室医院感染管理制度22内镜室医院感染管理制度23放射科（导管室）医院感染管理制度23产房医院感染管理制度24口腔科医院感染管理制度24检验科医院感染管理制度24感染性疾病科医院感染管理制度25医院消毒隔离制度25门诊、急诊消毒隔离制度26注射室消毒隔离制度26病房消毒隔离制度26检验科消毒隔离制度27消毒供应中心消毒隔离制度27新生儿科消毒隔离制度27手术室消毒隔离制度28感染性疾病科消毒隔离制度28分娩室消毒隔离制度28内窥镜室消毒隔离制度29放射（导管室）消毒隔离制度29口
4、腔科消毒隔离制度29血液透析室消毒隔离制度30重症医学科消毒隔离制度30治疗室消毒隔离制度31输血科消毒隔离制度31外科换药室消毒隔离制度31婴儿洗护室消毒隔离制度32洗衣房消毒隔离制度32营养食堂消毒隔离制度32消毒隔离多部门与科室协作管理制度33医疗废物管理制度33医院污水管理制度33医疗废物储存制度34医疗废物交接登记制度34医疗废物包装运送制度35医疗废物暂存处管理制度35医疗废物处置职业安全防护制度36非结核分支杆菌感染控制制度36呼吸机相关肺炎预防控制制度36外科手术部位感染预防控制制度37导管相关血流感染预防控制制度38导尿管相关尿路感染预防控制制度39皮肤软组织感染预防控制制度
5、40预案篇40医院感染暴发应急预案40医疔废物流失、泄露、扩散和意外应急预案41医护人员发生针刺伤时的应急预案42艾滋病病毒职业暴露应急预案43流程篇45医院感染确诊（疑似）暴发上报程序45医院感染暴发报告、处理流程46发生职业暴露后的处理流程47多重耐药菌感染控制流程48多重耐药菌感染患者会诊流程50医疗废物回收流程51职责篇医院感染管理委员会职责一、贯彻院感相关法律、法规、标准、规范，制定医院院感防控制度，并监督实施。二、对本院的建筑、布局、流程进行审核并提出意见。三、研究并确定院感工作计划，并对实施进行考核。四、研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、危险因素以及采取的干预措施。五、
6、研究并制定本院院感暴发及出现不明原因污染性疾病或特殊病原体感染等事件的控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调院感相关问题。七、根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其他有关院感管理的重要事宜。医院感染管理办公室职责一、根据国家、全省和本地区卫生行政部门有关医院感染的法规、标准，拟订全院医院感染管理质量控制和持续改进方案、工作计划，组织制定全院及各科室医院感染管理规章制度，并具体组织实施、监督和效果评价。二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监
7、督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施并监督实施。四、对医院发生的感染流行、暴发进行调查分析，针对感染源、传播途径和易感人群制定控制措施并监督措施的实施。五、参与药事管理委员会关于抗菌药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，参与监督实施。六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。七、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术及医疗废物管理等工作提供指导。八、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。九、结合医院感染管理工作的实际情况，开展医院感染预防与控制方面的科研工作，引进感染控制先进理念，推广科学的感染控制
8、方法与技术。十、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。医院感染管理办公室主任（副主任）职责一、检查并指导医院感染管理各项规章制度的落实情况。二、对医院感染发生的危险因素、发生状况及暴发事件进行监测、分析、调查并及时上报，同时制定并落实好各项防控措施。三、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、传染病的感染控制等工作提供指导。四、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作，并做好医务人员职业防护指导工作。五、参与抗菌药物临床应用管理工作，做好消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关资证的审核。六、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。临床各科院
9、感质控小组职责一、根据本科特点，制定医院感染管理制度并组织实施。二、负责医院感染相关监测，发现感染流行趋势，及时报告院感办，并组织调查。三、监督本科抗感染药物的规范使用。四、组织本科医院感染预防与控制、职业防护等知识的培训。五、督促全科工作人员手卫生、无菌技术、消毒与隔离的规范操作。六、负责病人及陪护医院感染相关知识的宣传教育。七、合理配备职业防护用品，并监督工作人员规范使用。八、负责每周的医院感染质量监督检查，并及时规范记录，监测。院感办定期到科室督查。医院感染管理办公室科员职责一、在科主任领导下，做好有关医院感染的各项工作。二、定期检查各科室医院感染各项制度的执行情况。三、对医院感染发病率
10、、主要危险因素、抗菌药物使用和药敏情况进行检查，协助开展目标性监测。四、有目标、有重点、有针对性地开展环境卫生学监测。五、按时完成感染监测资料的收集、统计及上报工作。六、六、开展医院感染相关知识培训工作，提高业务水平，完成科长交代的各项任务。七、及时收集并分析全院各种感染信息，并提出防控措施，防止医院感染暴发流行。医务人员职责一、严格执行无菌技术操作规程和医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济、适用。三、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时做病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，并于24小时内报告医院感染管理办公
11、室。四、发生医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协助调查和处理。五、发现法定传染病，按中华人民共和国传染病防治法的规定报告。六、积极参加预防与控制医院感染知识的培训。七、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。八、宣传、教育、指导患者、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。九、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给他人。微生物室院感监控员职责一、在科主任领导下开展医院感染相关各项工作。二、负责临床各类检验标本的实验，及时报告相关结果。三、如发现耐药菌感染或其他特殊感染及时报告送检科室，同时报告医院感染管理办公室，并做好危急值登记。四、每月
12、将本院主要目标细菌的敏感模式和耐药模式向全院通报，每半年向临床科室提供本院细菌培养及药敏试验结果，并进行分析，指导临床合理用药。五、按时做好环境卫生学监测标本的检验工作并及时反馈。六、做好本室生物安全防护工作。医院感染监控医生职责一、在科主任领导下及医院感染管理办公室专职人员业务指导下进行工作。二、负责本科室医院感染病例的监测、资料收集及报告工作。三、按照医院感染诊断标准，经常了解患者的病情变化，怀疑有医院感染病例时，督促经治医师及时进行病原学检查、药敏试验及其必要检查以明确诊断，合理使用抗菌药物。四、一旦明确为院内感染病例，于24小时内电话或QQ群报告院感办，并填写医院感染病例报告卡，同时病
13、案首页做好记录。五、发现医院感染暴发、流行趋势时，及时向科主任和院感办报告，并协助专职人员进行流行病学调查，采取有效措施，迅速控制感染流行。六、负责定期组织对本科室医院感染病例进行讨论，记录完善。七、监督和指导本科室医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染患者合理用药。八、负责督促本科室无菌技术操作的实施和消毒隔离制度的落实。医院感染监控护士职责一、在科主任领导下及医院感染管理办公室专职人员业务指导下进行工作。二、负责本科室有关医院感染管理知识的宣传培训工作。三、负责本科室的院感监督管理工作。（1）监督检查院感相关记录本的填写情况。（2）定期与设备科联系，做好科内主要仪器的检修
14、保养登记工作。（3）监督检查消毒液配制的浓度，确保合格。（4）负责对科室使用一次性耗材的监督管理，杜绝重复使用。（5）监督科室医疗废物分类及处置。（6）每月对科内医务人员六步洗手法和手卫生相关知识进行考核，合格率达100%监督并统计科室医务人员手卫生执行率。四、负责科室的环境卫生学监测，发现问题及时协助护士长查找原因进行处理。医疗废物管理人员职责一、医疗废物管理人员负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。二、对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关知识的培训。三、采取有效的职业卫生防护措施，为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，配备
15、必要的防护用品，定期进行健康检查。四、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。五、对医疗废物的暂时贮存设施、设备及转运工具消毒和清洁工作进行督导检查。污水处理人员职责一、污水站应设专人操作管理，认真执行国家污水排放的有关规定。二、熟悉本站处理工艺，熟悉本岗设施，设备运行要求和技术指导，掌握操作规程及日常维护技术。三、按要求巡视检查设备运行情况，发现故障及时排除，并向相关领导汇报。四、操作人员必须做好每班运行记录。五、非本站工作人员严禁操作动用及拆卸设备，未经允许，谢绝参观、访问。六、每月对污水站进行一次全面检查。
16、医疗废物处理人员职责一、严格医疗废物分类管理，禁止生活垃圾混入。二、使用专用医疗废物转运箱做好回收转运工作。三、每日按时下科回收并做好称重登记。四、运送过程中防止污染、渗漏、破损，医疗废物日产日清，做好相关登记。五、认真交接登记，档案留存备查。六、配备好必须的防护用品并按要求使用。七、发生职业暴露时按应急程序处理。医务科在医院感染管理中的职责一、将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制定。二、负责组织医师和医技部门人员参加医院感染相关知识的培训。三、检查落实医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染的制度。四、
17、发现医院感染流行或暴发趋势时，组织相关科室协助感染管理部门开展感染流行病学调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。护理部在医院感染管理中的职责一、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制定。二、负责组织全院护理人员参加医院感染相关知识的培训。三、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处理医疗废物以及职业卫生防护等工作。四、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作。五、加强对供应室、手术室等重点部门医院感染管
18、理。门诊办公室在医院感染管理中的职责一、负责门诊各科室医院感染管理的各项工作。二、指导门诊医生、护士、医技人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。三、督导落实医务人员手卫生规范。四、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行人力调配。协助组织门诊医务人员预防、控制医院感染知识的培训。总务科在医院感染管理中的职责一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。二、负责组织医院污水处理、排放工作，应符合国家污水排放标准要求。三、监督医院食堂的卫生管理工作，使其符合中华人民共和国食品卫生法要求。四、对洗衣房的工作进行监督管理，使其符合医院感染管理要求。五、负责对医院太平间进行监督管理，使其符
19、合医院感染管理要求。六、监督保洁公司的工作质量，保证全院的环境清洁。七、规划医院建筑改扩建工程时，应遵守医院感染管理规范。药学部在医院感染管理中的职责一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。二、为临床提供抗感染药物信息。三、督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则，定期检查，及时反馈。四、参与医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管理小组的活动，监督检查临床使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。检验科在医院感染管理中的职责一、负责医院感染常规微生物学监测的病原学检测，承担医院卫生学各项监测工作。二、开展临床标本病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特
20、殊病原体的耐药性监测，定期总结一次标本阳性检出率、微生物种类排列、细菌耐药率等资料，年终进行资料的汇总、分析。向医院感染管理办公室反馈。三、严格执行实验室操作规程。认真核对检验结果，填写报告单，做好登记，签名后发出报告。四、出现医院感染流行或暴发时，做好相关检测工作。制度篇医院感染管理制度一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。二、各科室要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理办法和消毒技术规范等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理办公室和临床科室医院
21、感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能业务科室须按照医院感染管理办法的规定履行各自在医院感染管理中的职责。四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。五、医院感染管理办公室负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。六、制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理办公室具体组织实施、监督和评价，定期进行核查。七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。八、建立医院感染控制
22、的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理办公室负责监督检查。订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理办公室审核，主管院长审批后方可采购。十、加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。十一、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌
23、药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。十二、按照医疗废物管理条例的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合有关卫生学标准和预防医院感染的要求。十四、总务科负责污水污物管理，并达到国家有关规定。医院感染管理委员会工作制度一、认真贯彻医院感染管理法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设施、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审核并提出意见。三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考
24、核和评价。四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、建立会议制度，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其他有关医感染管理的重要事宜。医院感染管理委员会会议制度一、建立会议制度，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。二、每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点
25、或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。三、会议由感染管理委员会主任主持。四、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假。五、出席人员不得少于委员会总人数的3/4。六、做好会议记录，会由感染管理办公室负责编写会议纪要，并向有关部门通报。医院感染管理办公室工作制度一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查指导。二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或医疗机构负责人报告。四、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等工作提供
26、指导。五、对传染病的医院感染控制工作提供指导。六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。九、参与抗菌药物临床应用的管理工作。十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。十二、完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他工作。医院感染监测制度一、医院感染监测()院感办配备外网电脑，确保监测数据进行网络直报。(二)参加省质控中心组织开展的各项目标监测，每年进行一次现患率调查，及时进
27、行网络报告。（三）开展手术部位感染、ICU导管相关感染、多重耐药菌以及职业暴露的监测。（四）各类监测结果及时进行分析、评价，并向临床各科反馈，向主管院长、医院感染管理委员会汇报。（五）医院感染管理委员会要定期对医院感染控制效果进行评价并提出改进措施。二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测（一）医院必须对消毒、灭菌效果进行监测，消毒灭菌物品合格率达到100机（二）压力蒸汽灭菌锅、环氧乙烷灭菌器和等离子灭菌器应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，压力蒸汽灭菌锅每周进行生物监测，环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测，等离子灭菌器每天第一锅进行生物监测。（三）紫外线灯常规进行日常监测，每半年进行一次辐照强
28、度监测。（四）血液净化系统每季对透析用反渗水、透析器物表、工作人员的手等进行监测，结果符合卫生标准。（五）每季对手术室、ICU、产房、新生儿病房、供应室等重点部门进行环境卫生学监测。（六）当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。医院感染病例监测上报制度一、临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应在24小时内填写医院感染病例报告卡，完善相关信息，上报至医院感染管理办公室，确诊为传染病，按传染病防治法的有关规定报告和处理。二、临床科室对易感人群进行重点观察，送检标本进行病原学检测，及时发现感染病例并做好防控。三、各科室院感监控医师应承担本科室与医院感
29、染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。四、医院感染管理办公室每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。五、专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病历等，发现医院感染病例督促报告。医院感染监测信息上报制度一、所有监测信息具有可追溯性。二、监测信息上报前要进行分析，审核。三、专人负责信息的录入。四、保持与信息接收单位的联系，及时沟通，保证信息质量。五、根据信息库资料，改进工作流程，提高医院感染管理质量。医院感染监测信息发布制度一、医院感染管理办公室负责所有院感相关信息的发布。二、院感办对所有信息必须经过核查后发布对所发布信息负责。三、信息发布渠道为医院感染管理通讯、医院网
30、站和科室负责人会议。四、发布内容包括质控信息、各类监测信息、上级主管部门检查问题反馈、外出培训信息以及医院感染新动向等。医院感染暴发报告控制制度一、各科发现有医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理办公室，在医院感染管理办公室指导下及时组织经治医师、护士对医院感染病例进行监测，查找感染原因，并采取有效控制措施。二、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理办公室应于12小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。三、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门。四、出现医院感染流行或暴发趋势时，应进行详细流行病学调查。五、制定和组织落实有效的控制措施，包括对患者作适当治疗，
31、进行正确的消毒处理，必要时隔离患者。六、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法有关规定报告。医务人员分级防护制度医务人员应当根据接诊患者的不同，采取不同的防护措施，并符合以下要求：一、一般防护：适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员。）严格遵守标准预防的原则。（二）工作时应穿工作服，需要时戴外科口罩。（三）认真执行手卫生。二、一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员。（一）严格遵守标准预防的原则。（二）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。（三）工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。（四）严格执行手卫生。（五）下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。三、二级防
32、护：适用于进入呼吸道传播疾病患者隔离留观室和专门病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。（一）严格遵守标准预防的原则。（二）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。（三）进入隔离病房、隔离病区的医务人员必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。（四）穿戴防护用品应遵循的程序：1、清洁区进入潜在污染区：洗手一戴帽子一戴医用防护口罩一穿工作衣裤一换工作鞋后一进入潜在污染区。手部皮
33、肤破损的戴乳胶手套。2、潜在污染区进入污染区：穿隔离衣或防护服一戴护目镜/防护面罩一戴手套一穿鞋套一进入污染区。（五）脱防护用品应遵循的程序：1、医务人员离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双手一摘护目镜/防护面罩一脱隔离衣或防护服一脱鞋套一洗手和/或手消毒一进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。2、从潜在污染区进入清洁区前：洗手和/或手消毒一脱工作服一摘医用防护口罩一摘帽子一洗手和/或手消毒后，进入清洁区。3、沐浴、更衣一离开清洁区。（六）注意事项：1、医用防护口罩可以持续应用6小时一8小时，遇污染或潮湿，应及时更换。2、离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。3、
34、医务人员接触多个同类传染病患者时，隔离衣或防护服可连续应用。4、接触疑似患者，隔离衣或防护服应在接触每个患者之间进行更换。5、隔离衣或防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。6、戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。7、隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次，体温超过37.5及时就诊。四、三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员。可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气（如BiPAP和CPAP）、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等。除二级防护外，应当加戴面罩
35、或全面型呼吸防护器。职业暴露防护制度一、医务人员应提高自我防护意识，加强职业安全，强化标准预防概念。二、熟练掌握五个洗手指征，正确操作六步洗手法，规范使用速干手消剂。三、规范使用手套，脱去手套后立即洗手或手消毒。四、污染物可能发生喷溅时应戴眼罩，或者面罩、口罩，穿防护衣。五、被污染的医疗用品、仪器设备、污染的床单要及时处理。六、防止锐器和针头刺伤。七、各项医疗操作应遵守操作规程。八、污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。职业暴露登记报告制度一、医务人员发生职业暴露后应立即进行局部处理。（一）用肥皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（二）如有伤口应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血
36、液，再用肥皂液和流水进行冲洗，禁止进行伤口局部按压。(三)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%酒精或0.5%碘伏进行消毒并包扎伤口，被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。二、填写医务人员职业暴露报告卡，上报医院感染管理办公室。三、职业暴露者应提供暴露源的相关资料备案。四、医院感染管理办公室根据暴露者提供的暴露源的情况及暴露方式、程度、级别等情况，采取相应的处置措施并随访追踪。医务人员利器伤处理制度一、凡医务人员在工作中发生利器伤后，按职业暴露处理流程及时处理伤口并追溯暴露源情况，如果暴露源是血源性疾病传播患者则进入如下流程。二、报告科室负责人，科主任、护士长根据“XX省医务人员职.业
37、暴露情况登记表”的内容现场对伤口情况进行评估，判断暴露级别。三、评估完毕后，科主任、护士长对评估的结果及时记录在“XXX医院职业暴露报告表、“XX省医务人员职业暴露卡”上。四、由护士长或指定的监控护士现场采集暴露者的血样，将血样和职业暴露报告表一起送往检验科,由检验科进行检验后，将检验结果报告单粘贴在职业暴露报告表上，交暴露者所在科室负责人。五、科室负责人和暴露者持检验结果和暴露源的检验报告以及职业暴露报告表到感染科接受咨询及治疗。六、感染科必须是科主任和指定的监控医生负责咨询和指导，并填写专家会诊意见。七、科室负责人督导执行会诊意见，相关费用由个人先垫付，治疗结束后，所有费用单据及资料交院感
38、办，由院感办统一办理。八、所产生的费用，每年汇总一次财务科开支。九、科室负责人、监控医生、护士、感染科和院感办人员不得泄露暴露者隐私。医院感染知识培训制度一、医院感染管理委员会应承担全院职工院感知识的培训工作。二、医院感染管理办公室每年应拟定培训计划，并有步骤地组织实施。三、医院感染管理办公室专耿人员每年应参加上级组织医院感染相关知识的继续教育培训和学术交流活动，时间不少于15学时，学分不少于5分。回院后应将所学知识向院领导汇报，并在业务学习大会上介绍有关医院感染的新知识、新动态。四、医院管理人员与临床医务人员每年参加医院感染知识相关培训时间不少于6学时。凡新上岗人员、进修实习人员均应参加医院
39、感染知识的岗前培训，考核合格者方可上岗。总务、后勤人员亦进行相关知识培训，时间不少于3学时。五、院感办每年负责组织一次对各级各类人员的年终书面考试。抗感染药物管理制度一、药剂科每月对抗感染药物的使用状况进行监测、统计并公布。二、医院感染管理委员会指定抗感染药物专家组，负责全院抗感染药物应用的技术咨询和指导。三、检验科每季度向全院报告临床标本分离的致病菌及药敏试验结果。四、药剂科根据抗感染药物管理的规定，每季度向临床医务人员提供有关抗感染药物的信息。五、治疗用抗生素使用前送检率非限制使用类30%,限制使用类50%,特殊使用类80%,临床留取标本应尽量在抗感染药应用之前。六、科主任查房及上级医师检
40、诊要有应用抗感染药物的记录；严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。七、掌握抗感染药物应用的适应症、禁忌症，并密切观察，发现不良反应要及时报告。抗菌药物使用微生物送检制度一、临床医师应根据患者感染病情，按照细菌药敏报告结果选用抗菌药。二、要求使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采。三、治疗用抗菌药物病原学送检率非限制使用类不低于30%。四、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。五、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%,门诊不得使用特殊使用类抗菌药物。六、开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药
41、信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医院感染管理办公室与检验科对细菌培养及药敏试验结果定期进行分析，每年22次，供临床医师用药时参考。消毒灭菌管理制度一、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。二、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。三、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。四、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。五、实行全院可重免医疗器械集中处置制度，使用后的医疗器械和物品，在去除可见污渍后放入器械回收箱，交供应室处理。六、根据物品的性能选
42、用合适的消毒灭菌方法。七、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定每日监测。七、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。八、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。一次性医疗器具及消毒药械管理制度一、一次性医疗用品管理（一）医院感染管理办公室负责对一次性使用医疗用品的采购、使用、回收情况进行监督。（二）设备科负责一次性医疗用品的采购、管理与调拨，临床科室不得自行购入和使用。（三）所有购进的一次性医疗用品应有生产许可证、产品注册证和经营许可证
43、。（四）设备科有一次性医疗用品的管理制度，专人负责采购、保管，职责明确。（五）设备科有专人负责对所购进的一次性医疗用品进行登记，记录每次到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、有效期或失效日期及内外包装上的卫生许可证号、供需经办人签名。（六）仓库保管员对库内物品规范存放，规范发放。产品的最小包装应有生产日期、有效期等，按不同批号存放，批号在前者先发，不得将包装破损、失效、过期的产品发送到使用科室。（七）使用科室应按需领取一次性医疗用品并分类按规定存放，定期进行清理。（八）使用一次性医疗用品时应检查包装有无破损、生产日期及失效期等，发现不合格严禁使用，并封存，交设备科、总
44、务科处理。（九）所有一次性医疗用品使用后均按照感染性废物处理，并有登记及双方签字。二、消毒药械管理（一）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。（二）医院感染管理办公室按国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。（三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，并查验省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”、“卫生许可证”及“生产许可批件”。（四）购置科室要建立登记账册，记录每次到货的产品名称、数量、规格、单价、生产厂家、产品批号、消毒日期，卫生许可证、有效期及供需双方经办人签名等。（五）各专科需要使
45、用的特殊消毒药械，须由科主任提交书面申请，主管部门审核后统一进货。（六）使用部门应准确掌握消毒灭菌器械、设备的使用范围、使用方法、保养及注意事项。掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染管理办公室予以解决。医务人员手卫生管理制度一、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范及手卫生管理制度。二、医务人员严格掌握洗手指征，洗手方法及正确的干手方法，保证洗手与手消毒的效果。三、各科按要求配备完整的洗手设施，包括水龙头、水池、洗手液及干手设施。四、各科按要求配足领用速干手消毒剂，掌握速干手消毒剂的正确使用目的与方法，并督促执行。五、不同环境下工作的医
46、务人员，手的卫生达到相应要求。六、医院手术室、ICU、血液净化室、产房、检验科、口腔科、新生儿病房等重点部门，采用非手触式水龙头开关，流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。七、进行外科手消毒时，指甲清剪干净，禁止戴假指甲、戒指等饰物。八、怀疑医院感染流行暴发与医务人员手有关时应及时对医务人员进行手卫生监测。附：医务人员手部卫生实施规范i般手卫生方法第条医务人员在下列情况下应当洗手:（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医务人员的手有可见的污
