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1、第一章 院感染管理第一节 医院感染控制方案根据医院感染管理办法制定本院的医院感染控制方案。1、建立健全三级感染监控组织，明确各级组织的任务与要求。一级是医院感染监控组织的领导机构，即业务院长领导下的感染管理委员会，由医院感染管理办、医疗部、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药剂科、后勤处、医技科室负责人组成。二级机构是具体负责医院感染预防控制的管理和业务工作的职能部门，即医院感染管理办，由部门主管、专职人员、兼职检验师、兼职临床药师组成。三级机构即各科室的医院感染监控小组，由科主任、护士长、本科室监控医生、监控护士组成。2、确定工作目标与标准，以医院感染控制零缺陷为目标。医院感染率
2、、医院感染漏报率、法定传染病上报率、感染病例使用抗生素前菌检率、百张处方抗生素使用率等执行二级甲等医院感染管理标准，医院消毒卫生标准。3、预防与控制：制定管理制度、防控措施及重点环节工作流程。4、加强专业知识与相关技能的培训，制定培训计划，确定各类人员的培训内容。5、加强监督管理：三级监控组织认真履行工作职责，依据管理制度、防控措施和工作流程严格进行分级管理，并将考核结果纳入医疗质量管理。医院感染监控组织及其任务见下图。业务院长感染管理领导决策机构 全面负责医院感染管理全面负责医院感染管理感染管理委员会一级制定计划完善制度措施 监督消毒隔离制度落实知道消毒灭菌质量监测 监督抗菌药物使用管理协调
3、控制微生物学监测 收集分析整理监测资料实施专业教育专题研究 参与消毒药械使用管理 二级感染管理办三级医院感染各项监测登记 监测资料收集保管上报执行各种隔离预防措施 落实抗菌药物使用规定科室感染管理小组第二节 各级组织与人员工作职责医院感染管理委员会领导小组组长: 屈新忠成员: 岳亚飞 高新玲 雍晓华 吴水泉 朱明安 苏华梅 史曼杏 金伶俐 马新莲 夏淑华 杨建侠 刘 佳 杨晓婕 胡 伟 李 群王新平白晓琴一、医院感染管理委员会工作职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，对本院的医院感染管理各项工作制度进行审核确定并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设
4、计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、对本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的应急控制预案进行审核确定。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、其他有关医院感染的重要事宜。二、医院感染管理办公室工作职责1、参照
5、医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定医院感染管理的各项制度、工作计划，并上报医院感染管理委员会审核确定。2、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。3、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。4、对医院感染发生状况进行调查和统计分析，并向医疗机构负责人报告。5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。6、对传染病的医院感染控制工作提供指导。7、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。9、
6、对医务人员预防和控制医院感染进行培训。10、参与抗菌药物临床应用的管理工作。11、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。12、组织开展医院感染预防与控制方面的工作。13、完成医院感染委员会或医疗机构负责人交办的其他工作任务。三、科室医院感染监控小组工作职责1、全面负责本科室的医院感染管理工作，根据本院的医院感染管理制度，结合本科医院感染的特点，制定科室的相关管理制度和防控措施，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。3、对医院感染病例按要求登记、上报，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科、医疗部、护理部，并积极协助
7、调查。4、发现法定传染病按传染病防治法规定上报。5、监督检查本科室抗感染药物的使用。6、负责科室医院感染控制相关法律、法规及专业知识的培训。7、督导本科室人员正确执行无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度。8、做好卫生员、陪护、探视者的相关卫生知识宣传教育工作。9、定期召开小组工作会议，讨论、分析本科医院感染控制现状，针对存在问题提出整改措施，并监督实施与评价。四、医务部在医院感染管理工作中履行的职责1、协助医院感染管理办组织临床和医技部门人员进行预防与控制医院感染相关知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性使用医疗用品的管理
8、等有关医院感染管理的规章制度。3、督导、检查药剂科抗感染药物应用的管理，及对医务人员抗感染药物相关知识的培训与指导工作。4、发生医院感染流行或暴发趋势时，协助医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，负责对病人的治疗和善后处理。 五、护理部在医院感染管理工作中履行的职责1、协助医院感染管理办组织全院护理人员进行预防与控制医院感染相关知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒与灭菌、一次性使用医疗用品、医疗废物管理等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配，配合对病人的治疗，负责病区的消毒隔
9、离工作。六、检验科在医院感染管理工作中履行的职责1、制定正确的采集、运送和处理各种检验标本的准则，并指导临床应用。2、负责全院医务人员微生物相关知识的培训。3、负责医院感染常规微生物学监测。4、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测。每季度将病原微生物监测结果总结、分析，上报主管领导及医院感染管理科，并向全院公布。5、设医院感染监控检验师，发现医院感染流行菌株，发现某病区有同菌种感染3例或3例以上者，发现耐药菌感染或特殊病原体感染的病人，及时通知科室并上报感染管理处，以便及时采取干预措施。6、参加医院感染病例的讨论。7、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工
10、作。七、药剂科在医院感染管理工作中履行的职责1、负责本院抗生素的应用管理，每季度进行总结、分析，上报主管领导及医院感染管理处。2、及时为临床提供抗感染药物信息。3、监督指导临床医务人员严格执行抗生素应用的管理制度和应用原则。4、根据医院感染管理处的审核意见，统一采购消毒剂、一次性使用医疗用品。按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5、及时进行输液反应调查处理工作。6、消毒剂必须经查验合格后方可下发科室。7、负责医务人员抗生素合理使用的培训教育及考核工作。8、负责消毒剂、一次性使用医疗用品相关证件的建档保存工作。八、物流中心在医院感染管理工作中履行的职责1、按照中华人民共和国食品卫生法要求，监督
11、管理医院食堂的卫生工作。2、对洗衣班的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。3、协助医院感染管理科组织相关人员进行预防与控制医院感染知识的培训工作。4、发生医院感染暴发时、根据应急工作需要保障医疗器械、消毒隔离防护用品的供应。5、负责消毒器械的维修和年检（每年由质量技术监督部门对压力蒸汽灭菌器的温度计、压力表、计时装置和安全阀进行检测效验），确保正常运行。6、根据医院感染管理委员会对消毒产品有效证件审核的意见，负责统一采购并索要齐全有效证件复印件，复印件加盖原件持有者的红章。7、负责消毒产品有效证件的建档保存工作。8、负责医疗废物管理和医院污水处理工作。九、医院感染监控医师工作职责1、在科主
12、任和科室感染管理监控组指导下，负责监控资料的收集、上报和调研工作。2、掌握医院感染诊断标准、抗感染药物临床合理应用原则。3、熟悉医院感染管理的各项规章制度、医疗技术操作，指导本科室医务人员按医院感染管理要求进行医疗护理活动。4、掌握本科室患者医院感染情况，出现确诊或疑似医院感染病例，督促主管医生及时送病原学检查、药物敏感实验及其他必要的检查，以明确诊断，尽早治疗。并督促主管医生及时填写感染病例上报卡上报医院感染管理处。5、督导检查医生严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度。6、发现医院感染流行、暴发趋势时，立即报告科主任及医院感染管理科，积极协助感染原因调查和控制工作。7、督导科室各级医师抗感染药
13、物的合理应用。8、督导科室各级医师法定传染病的上报工作。9、负责本科室医护人员预防与控制医院感染知识的培训工作。十、医院感染监控护士工作职责1、在护士长和科室感染管理监控组指导下，负责监控资料的收集、上报和调研工作。2、熟悉医院感染管理的各项规章制度、护理技术操作，指导本科室护理人员按医院感染管理制度、技术操作规程进行护理活动。3、出现确诊或疑似医院感染病例，督促指导护士按医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，查找感染原因，控制感染蔓延。4、按医嘱对患者进行抗感染药物治疗工作，并观察药物疗效。5、对易造成医院感染的护理工作环节质量进行监督指导，以降低本科室医院感染发生率。6、发现医院感染流行、暴
14、发趋势时及时报告护士长，并积极协助感染原因调查和控制工作。 7、督导护理人员严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度。8、督促检查科室医疗器械、仪器的清洁、消毒工作。9、负责本科室消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作，并做好记录。10、监督指导科室医疗废物收集与交接工作。11、负责本科室护理人员预防与控制医院感染知识的培训工作。12、做好保洁人员、陪护家属的卫生常识宣教指导工作。十一、医务人员在医院感染管理工作中履行的职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例如实报告，及时送病原学检验及
15、药物敏感试验，协助调查感染原因、执行控制措施，积极治疗病人。5、法定传染病按传染病防治法的规定报告、处理。6、参加预防与控制医院感染知识的培训。7、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。第三节 医院感染管理相关制度一、医院感染管理委员会会议制度1、每年召开医院感染管理委员会工作会议至少两次，遇有重要问题及时召开会议。2、会议由医院业务院长主持，要求全体委员参加。3、审核医院感染管理工作计划，评价医院感染管理工作现状并提出指导意见。4、研究、协调解决医院感染管理工作中的重要问题并确定实施方案。二、医院感染管理办公室工作制度1、全面负责协调、指导本院医院感染管理工作。2、根据医院感
16、染管理相关法律、法规、标准，指导各科室制定医院感染管理制度，并定期督导检查具体落实情况。3、负责医院各类人员相关医院感染控制知识、职业防护技能的培训考核工作。4、定期对医院感染控制各项监测资料进行分析，针对存在问题提出改进措施并反馈相关科室指导落实。5、参与临床抗生素应用管理工作。6、审核消毒产品有效证件，并对消毒产品的储存、发放、使用及使用后处理工作进行全程监督管理。7、负责医院感染各项监测资料的整理、统计、上报、存档管理工作。8、对医疗废物、污水管理工作进行监督管理，并提供技术指导。9、按医院感染管理各项制度对科室感染控制工作进行考核，并将考核结果上报人事处。10、对本院医院感染控制工作进
17、行专题研究。 三、医院感染管理培训教育制度1、医院感染管理办负责制定医院感染防控知识、防护技能的年度培训教育学习计划，并组织实施，每月一次。2、对新上岗人员、进修生、实习生应进行医院感染知识的岗前培训教育，未经岗前培训教育不得上岗。3、医院感染管理专职人员、重点部门的感染监控人员经参加上级部门组织的培训教育学习，并取得培训证书。4、各科室医院感染管理小组或监控人员应根据本部门工作确定培训内容，定期组织医院感染知识自我培训学习，学习情况要有记录。5、目标与要求：各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展；了解本院、本区域医院感染管理工作重点及防控知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染
18、诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防与控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。6、医院感染管理委员会定期对培训教育工作落实情况进行监督检查。四、医院感染病例监测报告制度1、临床医师根据医院感染诊断标准，对确诊的医院感染病例进行登记，填写医院感染病例报告卡，于24小时内上报医院感染管理办，患者出院时，在病历首页上填写医院感染诊断名称。2、发现有医院感染暴发趋势时，执行医院感染暴发应急管理预案的监测上报程序，并积极处理病人，查找原因，控制感染的扩散。3、医院感染管理办负责每月对出院病例进行医院感染病例的漏报调查。4、医院感染管理
19、办负责每季度对医院感染发病率、漏报率、主要的感染部位、重点的致病菌等信息进行统计分析并反馈，并根据监测资料确定目标性监测。5、医院感染管理专职人员应定期到病房查阅病历，到微生物检验室了解微生物检验结果等进行医院感染监控的过程管理。6、医院感染管理办负责每年开展一次医院感染现患率调查。五、手卫生管理制度1、医院感染管理办负责全体员工规范洗手、手消毒的培训考核。2、将手卫生的相关知识列入对病人健康教育内容，教育指导病人及家属掌握必要的手卫生相关知识，能正确洗手。3、使用符合标准的手消毒剂，医院感染管理办负责对其有效证件进行审核。4、医院为各部门配备便捷、有效的手卫生设施及设备。5、医院感染管理办负
20、责员工手卫生的日常监督指导管理。6、重点部门监控护士，每月对本科室工作人员手卫生的消毒效果进行监测；医院感染管理办定期负责监督监测；当怀疑医院感染与手卫生有关时及时进行监测。医务人员洗手方法1、在流动水下，使双手充分淋湿。2、取适量肥皂(皂液)均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3、认真揉搓驭手至少15秒钟应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为（1）掌心相对手指并拢相互揉搓见图A1。（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图A 2。（3）掌心相对双手交叉指缝相互揉搓，见围A 3。（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓交换进行，见图A 4。（5）右手握住左手大拇指旋
21、转揉搓，交换进行，见图A5。（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A 6。4、在流动水下彻底冲净双手擦干取适量护手液护肤。六、员工职业暴露管理制度1、员工发生意外职业暴露时，首先进行污染局部的紧急处理。 2、报告科室医院感染管理负责人，同时报告医院感染管理办。 3、本人详细填写遭受意外伤害报告卡，经科室医院感染管理负责人签字确认后及时上报医院感染管理办。扎刺等意外损伤要附病人的相关证明资料。4、医院感染管理办接到报告后及时进行调查，负责组织对暴露情况进行评估，根据评估结果确定治疗方案并进行随访。5、医院感染管理科办负责全部文字资料的整理保存工作。七、医务人员职业防护管理制
22、度1、防护目的：有效预防医院感染，强调双向预防。2、防护用品保证：医院按职业防护要求，购置符合国家标准的职业防护用品。各科室（部门）根据工作需要配备齐全及足够数量的防护用品，指定专人负责，定点放置，用后及时处理、补充。3、防护措施：采用标准预防附加病原体传播方式的防护措施。 4、监督管理：医院感染管理办负责进行防护知识、防护技能的全员培训与考核，使医务人员能够遵守安全操作规定，正确应运防护用品，并定期对各部门的防护用品储备进行检查。5、防护用品包括：口罩、帽子、防护眼镜、面罩、防渗透围裙和袖套、布隔离衣、一次性防护服、防水鞋、鞋套。消毒液：含氯消毒剂、75酒精、碘伏、手消毒剂等。八、消毒药械管
23、理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行全面监督管理。2、药剂科、设备科根据医院感染管理委员会对消毒药械有效医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证、产品合格证、医疗器械经营企业许可证、卫生许可证、卫生许可批件证件审核的意见，负责统一采购并索要齐全有效证件复印件，复印件加盖原件持有者的红章。3、有效证件复印件在药剂科或设备科、使用科室（消毒器械）、医院感染管理办各保留一份备案。4、药剂/设备科采购消毒药械应严格进行质量验收，查验每一批次产品的检验合格证、批准文号、生产批号、有效浓度、有效期、出厂日期、标签说明书、包装标识、消毒或灭菌日期、卫生质量指标，详细登记并专人保管。5、
24、医院感染管理办负责定期监督检查药剂科、设备科消毒药械进货登记和存放工作，定期监督检查与指导培训各使用科室消毒药械的临时存放和使用情况。6、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌剂的使用浓度、作用时间、配制方法、影响消毒灭菌效果的因素等。严格按照物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更改。7、使用过程中发现质量问题，应及时报告医院感染管理办、药剂科、设备科。8、医院感染管理办、使用部门定期对消毒剂、消毒灭菌器械的消毒灭菌效果进行监测，凡不符合医院消毒卫生标准的消毒剂，立即停止使用。9、设备科负责消毒器械的维修和年检（每年由质量技术监督部门对压力
25、蒸汽灭菌器的温度计、压力表、计时装置和安全阀进行检测效验），确保正常运行。九、一次性使用医疗用品管理制度1、一次性使用医疗用品必须统一采购，各使用部门不得自行采购。2、采购一次性使用医疗用品，必须效验供货单位的有效医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证、产品合格证、医疗器械经营企业许可证。索要的有效证件复印件必须加盖原件持有者的红章，在供应室、医院感染管理办各保留一份备案。3、医院感染管理办对本院一次性使用医疗用品的采购、储存、发放、使用和回收等环节实施全程监督管理，以保证产品质量合格、使用安全、回收处理符合要求。 4、购置一次性医疗用品必须执行验收制度，查验每一批次产品的合格证、规格型号
26、、生产批号、灭菌批号、产品有效期等，进口的一次性医疗用品应具有灭菌日期、失效期等中文标识，并做好记录专人保管。5、一次性使用无菌医疗用品的储存环境保持整洁、干燥，严格防止污染。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放到科室。6、临床科室在使用前应认真做好检查核对工作，凡包装破损、过期产品一律不得使用。7、使用时如发生热源反应、感染或其他异常情况，应立即停止使用并及时报告医院感染管理办、科室不得擅自处理。8、使用后的一次性医疗用品必须按医疗废物管理规定收集处理，禁止回收重复使用。十、医院清洁消毒制度1、医院诊疗区内卫生清洁原则：采取湿式清扫方法。2、生活垃圾等废弃物应日产日清。3、卫生间应随时清洁消
27、毒，污物桶每日清洁消毒，用1000mmg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，流水刷洗干净。4、门窗、墙壁每周擦拭清洁一次，门把手、扶手、桌、凳、地面等没有明显污染时，用清水、清洁剂或500mmg/L含氯消毒液擦拭、拖地每日2次。被血液、体液污染时，可用1000-2000mg/L 含氯消毒液适量倒在污染地面作用30分钟后，然后用拖布擦拭干净，拖布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。5、门诊、住院楼大厅公用垃圾桶、病房生活垃圾筐，每日清理2次。垃圾桶、垃圾筐，应每周刷洗消毒两次，遇污染时及时消毒清洗。 6、保证室内自然通风良好，禁止吸烟。7、疾病流行时，加强以上措施，呼吸道疾病流行
28、时可进行空气的消毒。第四节 各部门医院感染管理制度一、病理室医院感染管理制度1、指定专人负责消毒隔离工作，科主任定期负责监督检查消毒隔离工作执行情况。2、配备必须的职业防护用品，工作人员工作期间应做好个人职业防护，必须穿工作服、戴口罩、手套，可能污染工作服时，穿防水围裙。各工作间应配置洗手池、非手触式开关水龙头，以方便工作人员及时洗手。3、病理取材室环境保持清洁、无卫生死角，通风设施良好，每日工作结束后彻底清洁工作台、地面，并用紫外线灯照射消毒30分钟以上。4、病理检查标本低温保存或及时进行防腐处理，不得随意放置，防止标本容器损坏，造成污染。5、每次取材后，工作台用1000mmg/L含氯消毒液
29、浸泡30分钟后再做清洁处理。6、使用后的器械放入1000mmg/L含氯消毒液中浸泡30分钟后，再流动水冲洗，可选择压力灭菌或戊二醛浸泡灭菌。7、严格执行各种仪器的操作规程，避免污染，局部污染可用含氯消毒剂或戊二醛反复擦拭消毒，常规消毒可用1000mmg/L含氯消毒液擦拭。8、标本容器用戊二醛浸泡消毒2045分钟后，用流动水冲洗干燥保存备用，特殊感染污染的容器应废弃，按医疗废物处理。9、医疗废物按医疗废物管理规定分类收集、严格交接，交接单保存完整。二、特诊科医院感染管理制度1、办公室、检查室日常保洁专人负责，保持环境清洁、整齐、无卫生死角，定时开窗通风，呼吸道疾病流行期间应加强通风，必要时行空气
30、消毒。2、办公室、检查室拖布分开专用，标识明确，每日清洗或用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，悬挂晾干备用。3、检查室有流动水洗手设施，非手触式开关，肥皂干燥保存，工作中及时进行洗手。4、每天工作开始前后，用干净湿抹布擦拭检查室物体表面、用清水或清洁剂拖地一次；遇污染时，细菌繁殖体用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；被血液、体液污染时，可用1000-5000mg/L 含氯消毒液适量倒在污染地面作用30分钟后，再用拖布擦拭干净，拖布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。5、检查床保持清洁，每天更换床单，遇污染时及时更换。6、检查传染病或疑似传染病人、有血液等污染病人时应采取
31、防护措施，避免检查床及B超探头的污染。7、为病人做阴式B超检查时，执行标准预防措施，如B超探头套避孕套保护、检查床上铺一次性臀垫，可能污染手时应戴手套，并一人一用一更换。8、B超引导下有创检查，严格执行无菌技术操作原则。9、检查过程产生的医疗废物（一次性臀垫、避孕套、棉签等）严格执行医疗废物管理制度。10、按标准预防要求配备必须的职业防护用品，如口罩、手套等，医务人员根据工作需要做好职业防护。三、放射科医院感染管理制度1、办公室、检查室日常保洁专人负责，保持环境清洁、整齐、无卫生死角，定时开窗通风或有良好的通风设备，呼吸道疾病流行期间应加强通风，必要时进行空气消毒。2、办公室、检查室拖布分开专
32、用，标识明确，每日清洗或用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，悬挂晾干备用。3、检查室每天工作开始前后，用干净湿抹布擦拭检查室物体表面、用清水或清洁剂拖地一次；遇污染时，细菌繁殖体用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；被血液、体液污染时，可用1000-5000mg/L 含氯消毒液适量倒在污染地面作用30分钟后，再用拖布擦拭干净，拖布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。4、检查传染病人或疑似传染病人、有血液污染等病人时应采取防护措施，保护检查床不被污染，局部污染可用1000mmg/L含氯消毒液反复擦拭消毒。 5、做过敏试验、注射造影剂时严格执行无菌技术操作原则。6、口服造影剂
33、用一次性纸杯。7、消化道造影灌肠时，用一次性肛管，灌肠筒每次使用后500mg/L 含氯消毒液浸泡30分钟以上，冲洗干燥保存备用。8、按标准预防要求配备必须的职业防护用品（口罩、手套等），医务人员根据工作需要做好职业防护。如进行注射前后、工作中手被污染时，均应及时行洗手或手消毒。9、检查过程中产生的医疗废物，严格执行医疗废物管理制度。四、药房医院感染管理制度1、对工作人员的要求：工作期间必须衣帽整洁，发药前必须清洁双手后方可工作。 2、建立日常保洁制度，药架、桌、椅、门把手、投药窗口、地面每日至少清水擦拭、拖地一次，门诊投药窗口因与病人接触频繁，可每日采用500 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。抹
34、布、拖布用清洁剂清洗或用500 mg/L 含氯消毒液浸泡消毒30分钟，再清水洗净后干燥保存备用，拖布必须悬挂晾干。3、拆除外包装的药物分类专架存放，保持干燥。4、药品经检查无变色、过期、沉淀、污染等情况后方可发出。5、分药小勺等用具必须保持清洁，每日清水清洗或用250 mg/L 含氯消毒液浸泡消毒30分钟，再清水洗净后干燥保存备用。6、药剂人员也应掌握基本的消毒灭菌知识和常规防护用品如口罩、帽子等的正确使用。抗菌药物合理使用制度合理应用抗生素是临床合理用药的重要组成部分，为了促进我院安全、有效、经济使用抗生素，结合我院临床用药情况，特别定本原则供临床参考执行。 1 、病毒感染，如感冒、流感等不
35、宜使用抗生素。 2 、发热待查（除病情严重，临床经验高度怀疑细菌感染者）不宜使用抗生素。3 、皮肤粘膜等局部应尽量避免使用抗生素，以免引起耐药菌株产生或变态反应。4 、青霉素对肺炎球菌、溶血性链球菌及脆弱类杆菌的厌氧菌感染等仍属首选药物。5 、大环内醋类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感染。 6 、氨基糖苷类：每日一次5 葡萄糖100ml ，静滴疗效好、毒性小、不易产生耐药菌株。宜用于G 阴性杆菌感染等，疗程约7 天。要注意引起耳、肾毒性。 7 、哇诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻、中度呼吸道感染。 8 、头抱菌素类：除第一代、某些第二代及口服制剂外，一般属于非首选药物。如属
36、于中度及重度感染、重症混合感染（需氧菌及厌氧菌）可使用第三代头抱菌素。 9 、最好按照细菌药敏试验结果选药。需熟悉选用药物的抗菌活性、药效学及药动学。在病情许可时应尽量使用口服抗生素。 10 、当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联合使用抗生素，减少抗生素的用量。11 、单一抗菌药物无效时或重度感染的病人，可按药敏试验选用两种抗菌药物联用，一般不联用三种以上抗菌药物。 12 、如两种抗生素对同一种细菌敏感时，则选择其中药源充足、毒性反应小、价格低廉的。13 、一般急性感染。抗生素在体温恢复正常、症状消失后继续用2 一3 天；急性感染病程不易迁延者，可停药；G +球菌肺炎：退热后3 一5 天
37、可停药； G -杆菌肺炎：退热后5 一7 天可停药；败血症：病情好转，体温正常7 一10 天后再停药。 14 、急性感染，应用抗生素后临床疗效不显著时，一般在72 小时应考虑应改用其他抗生素药物。15 、外科预防用药：一般在手术前30 分钟一1 小时预防性给药，长时间大手术除术前用药外，术中、术后加用1 一2 次；短时局部手术出术前给药一次外，无需预防给药。 16 、抗生素配伍要合理；两种抗生素同时应用，尤其要考虑其不良反应、有无理化、药理等配伍禁忌。五、门诊、输液大厅医院感染管理制度1、成立医院感染监控小组，定期对本区域医院感染控制工作进行检查，针对存在问题提出改进措施并监督执行。2、建立预
38、检分诊制度，防止交叉感染，发现传染病人或疑似传染病人，应分诊至感染性疾病门诊就诊。3、建立健全日常清洁、消毒制度。（1）卫生清洁原则，采取湿式清扫方法。门窗、墙壁每周擦拭清洁一次；门把手、扶手、桌、凳、检查床、地面等没有明显污染时，用清水、清洁剂或用500mmg/L含氯消毒液擦拭、拖地每日12次；被血液、体液污染时，可用1000-5000mg/L 含氯消毒液适量倒在污染地面作用30分钟后，再用拖布擦拭干净，拖布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。检查床床单每周更换，遇污染时及时更换。（2）门诊大厅公用垃圾桶，每日清理2次。桶每周刷洗消毒两次，遇污染时及时消毒清洗。（3）卫
39、生间应随时清洁消毒，污物桶每日清洁消毒，用1000mmg/L含氯消毒液浸泡后流水冲洗。4、门诊大厅、各诊室应保证自然通风良好，禁止吸烟，保持空气清新。5、疾病流行时，加强以上措施，呼吸道疾病流行时可进行空气的消毒。6、各诊室要有流动水洗手设备，备手消毒用品。医务人员为病人检查、治疗时，应及时进行洗手或手消毒。7、接触皮肤的一般诊疗用品的消毒：体温表用后应在清洁的基础上选用75酒精或500mmg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟后，清水冲洗，清洁干燥保存备用；血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒等保持清洁，定期在清洁的基础上用75酒精擦拭消毒；血压计袖带若被血液、体液污染可用1000mg/L 含氯消毒液浸
40、泡消毒30分钟后，再清洗干净，晾干备用。8、接诊室、卫生间拖布标识明确，分开专用。9、诊疗过程中产生的医疗废物，严格执行医疗废物管理制度。10、按标准预防要求配备必须的职业防护用品，如口罩、手套等，医务人员根据工作需要做好职业防护。六、病区医院感染管理制度1、成立科室医院感染监控小组，制定本科室的医院感染防控措施，负责本科室医院感染防控工作的监督检查与指导，针对存在的问题提出改进措施并监督执行。2、在医院感染管理部门的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中
41、，特殊感染病人单独安置。4、配备必须的职业防护用品，医务人员根据工作需要做好个人职业防护。5、病室内日常保洁执行医院清洁消毒制度。6、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕心、棉褥、棉被、床垫定期消毒、定期拆洗，被血液、体液污染时，及时更换拆洗。禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。7、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。8、一般诊疗用品（如弯盘、治疗碗、药杯、体温计、止血带、氧气湿化瓶、雾化器罗纹管等）用后的清洁与消毒应按医院消毒技术规范要求处理。9、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。10对传染
42、病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11、治疗室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。12、严格执行医疗废物管理制度，严禁医疗废物混入生活垃圾。13、医务人员在诊治不同病种的病人间应洗手或进行手消毒。14、教育病人食品、物品不混用，不互串病房，并加强陪护探视管理。七、治疗室、处置室、换药室医院感染管理制度1、布局合理，清洁、污染区分区明确，标志清楚。2、配备符合要求的手卫生设施：非手触式水龙头、干手纸巾、抗菌洗手液、手消毒剂。3、医护人员进入应衣帽整洁，严格执行无菌技术作规程。4、建立日常清洁、消毒制度：要求每班次整理
43、清洁室内卫生，物表、地面等没有明显污染时，用清水、清洁剂或用500mmg/L含氯消毒液擦拭；被血液、体液污染时，可用1000-5000mg/L 含氯消毒液适量倒在污染地面作用30分钟后，再用拖布擦拭干净，拖布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用；抹布、拖布标识明确专用；每周彻底清洁一次。5、保证室内通风良好，每日紫外线照射消毒2次，每次照射时间不得少于30分钟，灯管保持洁净，每周至少用95酒精擦拭一次。6、无菌物品必须一人一用一灭菌，并按灭菌日期依次放入专柜（左边放、右边取），过期重新灭菌。7、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的
44、各种溶媒超过24小时不得使用。8、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。9、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。10、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。11、止血带、弯盘等诊疗用品没有明显污染时，用后500mmg/L含氯消毒液浸泡30分钟，流动水冲洗，干
45、燥保存备用。被血液、体液污染时，根据污染情况选择浓度适宜的含氯消毒液浸泡消毒。12、严格执行医疗废物管理制度。13、治疗室应设专人监督管理，每月进行空气、物表监测一次。八、洗衣房的医院感染管理制度1 、布局合理，洁、污分开，通风良好：分洗涤区、折叠区、清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。2 、定点收集衣物，不得在病房清点，专车运输。运送车辆洁、污分开，每日清洗消毒。3 、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物单独清洗、消毒。消毒采用含氯消毒剂，时间不少于30 分钟；消毒一般物品有效氯含量1 : 200 ，消毒污染物品有效氯含量1 : 100 ，煮沸消毒为20
46、 一30 分钟。洗涤剂的洗涤时间为1 小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。 4 、清洁被服在清洁区存放。 5 、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。 6 、工作人员做好个人防护，接触污物后及时洗手。九、重点部门医院感染管理制度（一）急诊科医院感染管理制度1、成立科室医院感染监控小组，制定本科室的医院感染防控制度，负责本科室医院感染防控工作的监督检查与指导，针对存在的问题提出改进措施并监督执行。2、建立日常清洁、消毒制度：（1）卫生清洁原则，采用湿式清扫方法；（2）门窗、墙壁每周擦拭清洁一次；门把手、桌、凳、平车、轮椅、诊察床、地面等没有明显污染时，用清水、清洁剂或用500mmg/L含氯消毒液擦拭、拖地每日12次；被血液、体液污染时，可用1000-5000mg/L 含氯消毒液适量倒在污染地面作用30分钟后，再用拖布擦拭干净，拖布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用；（3）检查床床单每周更换，遇污染时及时更换；患者出院时床单元行终末消毒。（4）卫生间应随时清洁消毒，污物桶每日清洁消毒，用1000mmg/L含氯消毒液浸泡后流水冲洗。3、急诊
