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1、护士信息：所在科室神经外科姓名XXX现任层级所拟进层级Jy指导老师护士长审阅患者信息：床号38姓名XXXX年龄52岁性别男住院号4353675诊断颅内损伤患者信息：病例摘要：患者以“摔伤后头疼1天”为主诉于2015年11月25日入NSICU,入院时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，左：右二3：3mm,对光反应灵敏。入院时生命体征平稳，营养状况一般。急诊头颅CT示：颅内损伤。胸廓挤压阳性，可自主活动，其余结果正常。11月26日，患者神志由清楚转为嗜唾，双侧瞳孔等大等圆，左：右二3：3mn,11月29日患者患者血氧饱和度低，在床旁行急性气管插管术,术后给予呼吸机辅助呼吸，12月3日行气管切开术，术后病情
2、稳定，12月24号转病房继续治疗，查体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，左：右二3：3,对光反应灵敏，胸廓挤压试验阳性，气管切开处通畅，四肢活动好。现患者神志清楚，精神可，饮食可，大小便正常,生命体征稳定，四肢肌力5级，肌张力正常，建议3月后复查，不适时随诊，于12月27日出院。日期护理诊断诊断依据护理目标/预期效果护理措施日期效果评价201611/25头痛，患者NRS评分3分与血液刺激有关疼痛减轻，可耐受NRS评分1分1、绝对卧床休息，头部抬高1530,促进静脉回流降低颅内压，减轻脑水肿，头部制动，急性期尤其是发病后24-48小时内应避免搬动。;2、保持病房安静，空气流通，减少探视。控制血压
3、在180105mmHg以内可观察而不用药，180/105mmHg及时报告医生。201612/04患者能忍受疼痛201611/25清理呼吸道无效听诊患者呼吸音较重，有痰液瘀滞能及时清除呼吸道分泌物1、麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽；2、遵医嘱正确使用化痰药物；3、协助患者叩背排痰;4、痰液粘液粘稠不易咳出者，可配合雾化吸入必要时吸痰；5、保持吸氧时持续的湿化，防止痰液干燥。6、嘱患者每日饮水至少20003000mlo201612/04患者能积极配合并能正确咳嗽、排出痰液201611/25语言沟通障碍与发音器官的神经肌肉受损有关能说出简单的字词表达自己的需求1、鼓励患者说话，对患者进行尝试和获
4、取成功时给予表扬。2、注意观察患者非语言的沟通信息，体贴关心患者。3、导患者用肢体语言和手势表达自己的需求。201612/10患者能用词，短句表达自己的需求。201611/25管道滑脱风险病人及家属不了解管道的重要性及防范措施未发生管道滑脱1、妥善固定气管切开；2、悬挂醒目标示；3、向患者及家属讲解留置管道的目的和重要性，并告知和指导保护管道的方法，防止意外拉出管道；妥善固定，翻身、移动患者时注意将固定放开；4、定时巡视病人并严格交接班。201612/10未发生管道滑脱201611/25皮肤完整性受损与切口疼痛不敢活动有关患者皮肤完好1、术后6小时指导患者可以翻身，活动四肢；2、做好晨晚间护理
5、，保持床单位清洁无屑；3、皮肤清洁干燥；4、鼓励患者早日下床活动201612/10患者皮肤完整201611/25焦虑与缺乏疾病知识及担心预后有关患者焦虑减轻,针对焦虑能采取积极有效的方法1、对患者的焦虑表示理解，鼓励患者表达自己的感受，并耐心倾听患者诉说焦虑的原因2、耐心向患者解释疾病的过程，治疗及预后，鼓励患者树立战胜疾病的信心。3、指导患者转移注意力，如缓慢深呼吸，听音乐等。4、尽量避免患者与危重病人接触。5、家庭成员参与共同努力缓解患者的焦虑。6、对患者的进步给予肯定与支持。201612/10患者能叙述自己焦虑的心理感受并采取积极有效的措施201611/25潜在并发症：感染与气管切开有关患者在住院期间未发生感染1、鼓励病人咳嗽排痰；严格无菌操作；2、保持切口敷料的清洁干燥，发现渗液、渗血时及时更换辅料；3、严格执行探视制度，避免交叉感染。4、严格执行消毒隔离制度；5、合理应用抗生素；201612/10患者切口敷料清洁干燥，切口恢复良好，未发生感染。
