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1、麻醉学围术期体温、肌张力和麻醉深度监测技术一、体温监测人体通过体温调节系统维持产热和散热的动态平衡，使中心体温维持在（3704）oCo麻醉手术过程中，患者的体温变化除与其疾病本身相关外，还受到手术室内温度、手术术野和体腔长时间大面积暴露、静脉输血或输注大量低温液体、体腔内冲洗等因素影响。此外全身麻醉药物可抑制下丘脑体温调节中枢的功能，使机体随环境温度变化调节体温的能力降低，一些麻醉期间常用药物（如阿托品）也可影响机体体温调节，导致体温升高。因此体温监测是麻醉期间监测的重要内容之一，对危重患者、小儿和老年患者尤为重要。（一）测量部位麻醉期间常见的中心体温监测部位是鼻咽部、鼓膜、食管、直肠、膀胱、
2、肺动脉等，前两者反映大脑温度，后四者反映内脏温度。人体各部位的温度并不一致。直肠温度比口腔温度高O.5L0,口腔温度比腋窝温度高O.51.OoCo体表各部位的皮肤温度差别也很大。当环境温度为23。C时,足部温度为27,手为30,躯干为32,头部为33o中心温度比较稳定。由于测量部位不同，体温有较大的变化。在长时间手术、遇危重及特殊患者时，体温变化更大。因此，根据患者需要围术期可选择不同部位连续监测体温。（二）体温降低和升高1 .围术期低温体温低于36。C称体温过低。当体温在3436。C时为轻度低温，低于34。C为中度低温。麻醉期间体温下降可分为三个时相。第一时相发生早且体温下降快，通常发生在全
3、身麻醉诱导后40分钟内，中心体温下降近HC。第二时相是之后的23小时，每小时丢失0.5L（C0第三时相是患者体温与环境温度达到平衡状态时的相对稳定阶段。常见围术期低温的原因如下：术前体温丢失，手术区皮肤用冷消毒,及裸露皮肤的面积大、时间长；室温过低，21。C时；麻醉影响：吸入麻醉药和肌肉松弛药；患者产热不足；老年、新生儿和小儿；术中输冷库血和补晶体液；术后热量丢失，运送至病房时保暖欠佳。2 .围术期体温升高手术室温度及湿度过高。手术时无菌巾覆盖过多。麻醉影响：阿托品抑制汗液分泌，影响蒸发散热。麻醉浅时，肌肉活动增加，产热增加，C02潴留，更使体温升高。患者情况：术前有发热、感染、菌血症、脱水、
4、甲亢、脑外科手术在下视丘附近手术。骨髓腔放置骨水泥可因化学反应引起体温升高。保温和复温过度。恶性高热。在体温监测数据的指导下，术中应重视对患者体温的调控，具体方法包括：调节手术室温度，控制在恒定范围；麻醉机呼吸回路安装气体加温加湿器，减少呼吸热量丢失;使用输血输液加温器对进入人体的液体进行加温；使用暖身设备对暴露于术野之外的头部、胸部、背部或四肢进行保温；麻醉后，恢复室使用辐射加热器照射。二、肌张力监测全身麻醉期间使用肌肉松弛剂时，传统判断神经肌肉传递功能的方法有观察腹肌的紧张度、抬头试验、握手试验、睁眼试验和吸气负压试验等，但这些方法均缺乏科学的、量化的依据。进行神经肌肉传递功能的监测可为判
5、断神经肌肉传递功能提供客观的参考指标，是麻醉期间监测的重要内容。我国多中心研究显示，全麻气管拔管时肌松药残余作用(ToF0,T,颤搐幅度需在同一水平稳定出现3次以上才能作为最大阻滞程度。如TlV0,则用PTC或PTBC表示最大阻滞程度。最大阻滞程度代表肌松药对终板的阻滞深度。(5)临床作用时间(Clinicalduration):从注药毕到T,恢复到基础值25%的时间。代表肌松药临床有效作用时间o(6)恢复指数(Recoveryindex,RI)：T,从基础值的25%恢复到75%的时间。如恢复指数采用其他量度，RI后必须用右下标注明量程。例如：RI5-gs代表该恢复指数是T,从基础值的5%恢复
6、到95%的时间;RI2-s代表该恢复指数是T,从基础值的20%恢复到80%的时间。2 .指示肌松程度，颤搐高度与肌松程度的关系3 .判断肌松消退情况患者能抬头5秒以上、伸舌、睁眼及咳嗽，VC及最大通气量已恢复至正常的90%,常提示肌松消退。非去极化神经肌肉功能阻滞，主要用TOF监测，一般从注药到TOF完全消失为起效时间，TOF消失期间为无反应期，T,消失为中度阻滞，注药到T出现为T,高度25%恢复，T高度25%75%的时间为恢复率或称恢复指数(RI)。TOF仅有一次反应为90%95%阻滞，ToF的4次反应都出现，指示神经肌肉功能60%95%恢复。应把TOFr恢复标准提高到0.9,确保应用肌松药
7、后患者的安全。(五)肌张力监测的注意事项(1)适当选用刺激方法。(2)非去极化肌松药对不同肌群的作用。膈肌：所需非去极化肌松药的剂量比拇内收肌所需的剂量大。非去极化肌松药对膈肌作用的起效时间比拇内收肌短，达到最大阻滞的时间仅为拇内收肌的1/3,膈肌反应的速度亦比拇内收肌快得多。咬肌：咬肌达到最大阻滞比拇内收肌快，这对选择气管内插管的时机有重要意义。喉部肌群：维库溟锭、米库氯锭和罗库溪铁阻滞声带肌群的起效时间和T,恢复时间都比拇内收肌早且快，但最大阻滞程度却比拇内收肌明显低，提示喉部肌群对非去极化肌松药的敏感性比拇内收肌低。其他横纹肌：腹直肌达到最大阻滞程度所需时间及恢复速度都比拇内收肌早且快。
8、综上所述，应考虑与其他肌群敏感性的差异，以便较好掌握气管插管时机，调整肌松药剂量及判断肌松恢复程度。(3)熟悉肌张力监测仪性能：多数情况下应用神经刺激器，目测和拇指感觉判断肌松程度，但需备有能记录神经肌肉功能的分析仪，尤其适用于肝肾疾患和神经肌肉病变以及肌松药持续输注的患者。(4)电极安放部位必须正确：皮肤表面先用乙醇擦净，并可涂电极胶，减小皮肤阻抗，刺激后可取得良好反应，使结果正确可靠。刺激神经时最常选用尺神经。(5)先测定对照值：在使用肌松药前先测定单次颤搐刺激和TOF反应的对照值，以便与恢复期的肌松程度进行比较。(6)注意其他药物对肌松作用的影响：在监测结果指导下，正确使用肌松药拮抗药。
9、三、麻醉深度监测麻醉镇静深度监测目的是指导全麻诱导和维持时调节麻醉深度和预防麻醉过深和术中知晓，从而达到理想的麻醉状态。也可用于ICU镇静深度监测。目前临床上主要用脑电双频指数(bispectralindex,BIS)、Narcotrend指数和听觉诱发电位(AEP)o(一)判断麻醉深度的临床体征(二)脑电双频指数分析(BlS)BlS通过测定脑电图线性成分(频率和功率)，分析成分波之间的非线性关系（位相和谐波），把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标。BIS监测目前在临床应用广泛，BIS值范围从O（脑电图的基线）到100（清醒），数值越
10、小麻醉深度越深。能记忆语言和图画的BIS值在7075,清晰的记忆明显消失时BIS值降低到70以下，全麻时相应的BIS值是4060。低于40可能出现暴发性抑制。BIS与麻醉剂和镇静剂产生的催眠和麻醉程度的变化密切相关。（三）NaCrotrend指数Nacrotrend指数是基于定量脑电图模式识别的新指数,将原始的脑电图时间点分为从A（清醒）到F（渐增的对等电位的爆发抑制）六个阶段（A、B、C、D、E、F）,重新形成从0（清醒）到100（等电位）的指数。在屏幕显示波形、A、B、C、D、E、F双0-100,形象化指示麻醉深度，如显示D为麻醉深度适当。NarCOtrend指数和预测的异丙酚效应室浓度之
11、间密切相关。Narcotrend分级和指数能更好地反映药物浓度变化。采用预测概率（PK值）衡量，Narcotrend和BlS在预测麻醉诱导时从有意识到无意识或者麻醉恢复时从无意识到有意识的效能是相似的。（四）听觉诱发电位（AEP）当耳膜受到声音刺激，听觉系统从末梢神经到中枢这一通道上会被诱发出一系列电位变化，用仪器记录这些电位变化的方法称为听觉诱发电位，他使用计算机技术整理听觉诱发电位(AEP)波形的形态得以数量化，从而得到听觉诱发电位指数，反映麻醉深度变化。AEPindeX是预测体动的可靠指标，50%患者发生体动时的AEPindex为45.5,其值33时发生体动的可能性不到5%oAEPind
12、ex与BIS用于监测麻醉深度的区别是，BIS只监测镇静催眠药的作用，即只监测镇静深度，而AEPindex能提供手术刺激、镇痛、镇静催眠等多方面的信息，能预测体动和术中知晓。(五)临床意义1.镇静程度的评估对意识水平和脑电镇静深度监测有一定价值。可用来测定药物的镇静和催眠作用，BlS值越小，镇静程度越深，两者的相关性良好。(1)咪达嗖仑：随镇静程度的加深,BIS呈进行性下降，两者相关性良好。(2)丙泊酚：相较于丙泊酚血浆浓度，麻醉时BIS值能更准确地预测患者对切皮刺激的体动反应。BIS与镇静水平相关程度较丙泊酚血药浓度好。(3) BlS不能反映氯胺酮的麻醉深度。(4) BIS与吸入麻醉药之间存在
13、线性相关，但BIS不能用于评价N20的镇静效果。(5) BlS与芬太尼、阿芬太尼等麻醉性镇痛药的相关性较差。BIS不能预测芬太尼的镇静和麻醉深度。2 .判断意识恢复BIS60时，意识恢复是同步的。BIS在70左右拔除气管导管，血流动力学变化较小。BIS80时，50%以上的患者能唤醒。BIS90时，几乎所有患者都可唤醒。但丙泊酚麻醉后恢复期的BIS会突然恢复至基础水平，预计性较差。3,促进新型手术的开展，提高心肺脑复苏患者的救治成功率皮层脑电信号的强弱与脑组织的氧供水平密切相关。特殊手术的安全开展：如颈动脉内膜剥离术、心脏和大血管手术、特殊体位手术等存在脑缺氧损伤的手术操作以及脑外科需要术中唤醒
14、的手术。临床急救和心肺脑复苏过程中，床旁持续的脑电图监测能够实时客观评价患者的脑功能恢复程度和治疗效果，指导调整治疗方案，提高早期救治的成功率。4 .预防术中知晓术中知晓的发生率为0.l%0.2%,心脏手术患者术中知晓的发生率为0.4%-l%,儿童术中知晓的发生率为0.8%l.l%o创伤休克患者手术、全麻剖宫产、支气管镜手术患者及心脏手术患者易发生术中知晓，气管插管及肌松药过量时术中知晓比较常见。国际性多中心研究对2503名术中清醒高危患者随机进行普通麻醉或BIS指导下的麻醉，研究显示BIS能降低82%的术中知晓发生率。上述情况推荐使用BIS监测。但必须注意监测仪总是滞后于麻醉实时状态15-30秒。因此应在诱导前开始使用，一般BIS要维持在60以下。5 .对术后短期转归具有积极的作用指导麻醉手术期间合理使用全身麻醉药，术后睁眼时间和气管导管拔除时间，以及出麻醉后苏醒室的时间都缩短。术后恶心呕吐的发生率降低。
