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1、术前合并二尖瓣狭窄患者非心脏手术麻醉,二尖瓣狭窄的病因学和病理生理学机制二尖瓣狭窄的临床表现与诊断二尖瓣狭窄的治疗合并二尖瓣狭窄患者围术期管理,目 录,病因学和病理生理学机制,风湿病，初次感染35年内出现临床病变1020年后逐渐出现衰弱的症状，如疲劳和劳力性呼吸困难先天性二尖瓣狭窄畸形,病因学和病理生理学机制,病因学和病理生理学机制,二尖瓣狭窄的临床表现与诊断,临床表现症状 多在瓣口面积小于1.5cm2(中度狭窄）时出现明显症状。呼吸困难 劳力性呼吸困难 主要为肺的顺应性降低所致 日常活动出现呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿,二尖瓣狭窄的临床表现与诊断,临床表现症状咳嗽 夜间睡眠/劳动后 干咳
2、并发支气管炎或肺部感染，咳黏液样或脓痰,二尖瓣狭窄的临床表现与诊断,临床表现症状咯血 痰中带血或血痰：与支气管炎、肺部感染和肺充血或毛 细血管破裂有关 大量咯血：左房压力突然增高，致支气管静脉破裂出血 粉红色泡沫痰：毛细血管破裂，急性肺水肿,二尖瓣狭窄的临床表现与诊断,临床表现症状声音嘶哑 左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经，左侧声带麻痹可致声音嘶哑（称Ortner综合征）,二尖瓣狭窄的临床表现与诊断,临床表现症状胸痛 15%的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现 肥大的右心室壁张力増高，心排血量降低致右心室缺血 经二尖瓣分离术或扩张术后可缓解,二尖瓣狭窄的临床表现与诊断,心脏听诊，日常工作中有在做
3、吗？你会做吗？有几个听诊区，分别在哪里？二尖瓣狭窄患者听诊最显著的杂音是怎样的？,？,二尖瓣狭窄的临床表现与诊断,二尖瓣狭窄的临床表现与诊断,二尖瓣狭窄的临床表现与诊断,临床表现体征心脏体征 心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限 性，左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤其他体征 二尖瓣面容，两颧呈紫红色，口唇轻度发绀，四肢末梢 也可见发绀 颈动脉搏动明显，表明存在严重肺动脉高压,二尖瓣狭窄的临床表现与诊断,二尖瓣狭窄的诊断听诊：心尖区隆隆样舒张期杂音X线和心电图：左心房扩大 超声心动图,初步诊断,明确诊断,二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查,X线平片 左房增大 肺动脉高压时表现为肺动脉段凸
4、出，中心肺动脉 扩张及外周肺动脉纤细,二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查,超声学表现 M型超声可见左房扩大，二尖瓣前叶EF斜率减1.5cmz为轻度；1.0cm2 为中度；1.0cm2为重度,二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查,心电图二尖瓣型P波 P波时限延长（0.12s或以上），并呈双峰，第一峰代表右心房的激动，第二峰代表左心房的激动。心房颤动 左房增大,二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查,肺动脉高压 可伴有右心室肥厚或右束支传导阻滞的心电图表现（右侧胸前导联的QRS波群呈qR或QR型，T波倒置或双向）,二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查,心血管及冠状动脉造影 单纯二尖瓣狭窄一般不需要 考虑介入或手术治疗须进
5、一步明确瓣膜损害程度主要征象：心室舒张期：在二尖瓣口区域可见圆形或椭圆形边缘清 楚的 圆顶状充盈缺损，是较严重的二尖瓣狭窄征象 心室收缩期：见造影剂逆流入左房，大量逆流常难以发 现并存的二尖瓣狭窄征象,二尖瓣狭窄的治疗,一、内科治疗避免剧烈体力活动，定期复查预防及治疗风湿活动 预防链球菌感染、风湿热复发、感染性心内膜炎 苄星青霉素G120万U，im,q4w，长期甚至终生使用,二尖瓣狭窄的治疗,大咯血 坐位，用镇静剂、利尿剂降低肺静脉压急性肺水肿处理心房颤动易诱发心力衰竭 洋地黄制剂 受体阻滞剂 抗凝治疗,二尖瓣狭窄的治疗,右心衰竭 限制钢盐，用洋地黄制剂，慎用利尿剂抗凝治疗 出现栓塞情况时，除
6、一般治疗外，可用抗凝 治疗或血栓溶解疗法经皮穿刺导管球囊扩张成形术,二尖瓣狭窄的治疗,二尖瓣狭窄的外科治疗二尖瓣置换术 解除或减轻血流从左房进人左心室的梗阻，改善心脏 和肺循环的血流动力学,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断重点了解 二尖瓣口面积 是否合并肺动脉高压 有无房颤及左房血栓 心功能 凝血功能是否正常,围术期管理,二、麻醉方法与麻醉药物选择麻醉方法 对腰麻和硬膜外麻醉的扩血管效应非常敏感 硬膜外麻醉由于交感阻滞的起效时间较长，优于腰麻 重症患者选择全麻，便于血流动力学监测和调控,围术期管理,麻醉药物 氯胺酮交感兴奋作用 泮库溴铵可引起心动过速 吸入麻醉药可引起血管扩张
7、或者引起交界性心律从而 丧失有效的心房收缩，吸入麻醉药中氟烷可能是最 佳选择，因为它可以减缓心率并且扩血管效应最弱，但是其他的吸入麻醉药也能安全地使用,围术期管理,术中心动过速 加深麻醉，使用阿片类药物 受体阻滞剂当房颤和室性心率 地尔硫草或地高辛,围术期管理,突然的室上速导致血流动力学恶化 电转复缩血管药物，去氧肾上腺素优于麻黄碱术前用药原则 在不影响患者呼吸、循环功能的前提下镇静，避免 患者发生心动过速，使用东莨菪碱而非阿托品,围术期管理,三、术中监测与血流动力学管理遵循原则 预防术中心动过速，一旦出现立即处埋 维持左心室的前负荷并避免加重肺循环淤血 避免增加肺动脉压力和损害右心室功能,围
8、术期管理,二尖瓣狭窄的血流动力学参数,围术期管理,心动过速的预防治疗是围术期管理的要点过快的心率缩短舒张充盈的时间，要在缩短的舒张时间内维持前负荷，必须加大跨膜的血流速度，从而导致房室间跨膜压差的增加,围术期管理,焦虑引起的心动过速 小量的镇痛药或苯二氮草类药物过度镇静 低通气，低氧血症和高碳酸血症，肺动脉高压监护和吸氧术前控制心率的药物 如洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和胺碘酮 等围术期继续使用,围术期管理,术中根据需要增加受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的用量，尤其是心房颤动伴室率增快者房性快速性心律失常引起血流动力学紊乱 电复律,围术期管理,对梗阻固定的左心室充盈障碍患者，维持前负荷是麻醉管理
9、的另一个重要目标 补充失血、避免因深麻醉引起的血管扩张 有创血流动力学监测可使麻醉医生在维持适当前负 荷的同时避免液体治疗过量，从而避免肺淤血 肺动脉导管技术 TEE,围术期管理,四、合并二尖瓣狭窜患者的容量管理治疗二尖瓣狭窄患者的低血压存在着矛盾患者常规使用利尿药，但低血容量不是引起低血压的元凶，因此对补充容量的治疗，其效果通常是不满意的使用血管收缩药治疗轻度外周血管扩张是可以接受的，但必须注意他们可引起肺血管收缩和损害右心功能。应首选带有正性肌力作用的药物如多巴胺、麻黄碱和肾上腺素，而不是单纯血管收缩药,围术期管理,五、术中意外事件的诊断与处理 对于心动过速要积极处理，尽量保持窦性心率保证
10、一定的前负荷通过动脉置管、心电图监测、肺动脉导管、TEE等，对术中意外事件及时发现及时处理,围术期管理,六、合并重度二尖瓣狭窄患者围术期管理指南基本的血流动力学管理目标 保持窦性心律和避免心动过速 避免心排血量的急剧增加、低血容量和容 量超负荷,目 的,围术期管理,充分的血流动力学监测 直接的动脉内测压、肺动脉压或TEE 过度积极的液体替代易于引起重症患者肺水肿,监 测,围术期管理,严密监测肺动脉压二尖瓣狭窄患者PCWP反映跨瓣压梯度而不是左室舒张末压维持窦性心律患者PCWP波形上可见明显的a波和下行的y波中心静脉波明显的cv表示继发的三尖瓣反流窦性心律的患者典型如电图表现可见P波切迹,围术期管理,患者对腰麻和硬膜外麻醉的扩血管效应敏感硬膜外麻醉交感阻滞的起效时间较长，优于腰麻术前、术中注意控制心室率，避免使用可引起心动过速的药物，尽量维持窦性心律避免肺水肿，维持前、后负荷和心肌收缩力通常选择阿片类药物为主,麻醉选择,Thank You,THANK YOU,
