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1、特殊人群用药与药师的职责,房山区第一医院药剂科刘洋,药师的工具,药品管理法医疗机构药事管理规定抗菌药物临床应用指导原则处方管理办法疾病相关指南其他文件,药物对孕期的影响,药物本身的性质药物的剂量使用药物的持续时间用药途径胎儿或新生儿对药物的亲和性用药时的胎龄,受精后1周内，受精卵未种植于子宫内膜，一般不受孕妇用药的影响；受精后8日-14 日，受精卵刚种植于子宫内膜，胚层尚未分化，药物的影响除可致流产外，并不致畸形；受精后3周-8 周是胚胎器官发生的重要阶段，各器官的萌芽都在这阶段内分化发育，最易受药物和外界环境的影响而产生形态上的异常，称为“致畸高度敏感期”；孕龄9周-27 周胎儿的器官已经分
2、化并继续发育，药物的毒性作用主要是引起胎儿的发育异常如胎儿宫内发育迟缓。怀孕28周至分娩即妊娠晚期，药物对胎儿损害的特征是可引起毒性作用，尤其是有些药物与胆红素竞争血浆蛋白的结合点，导致新生儿黄疸甚至核黄疸。,孕期用药的基本原则,尽量避免不必要的用药例如，孕期大量服用维生素A会导致胎儿的骨骼异常或先天性白内障；又如，过量的维生素D可导致胎儿智力障碍和主动脉狭窄。,孕期用药的基本原则,应在医生指导下用药孕期用药应强调在医生指导下用药，孕妇不要擅自使用药品。据文献报道，约有65%的孕妇自行购药服用，误用对胎儿有害药物的情况屡有发生。因此，有必要加强宣传教育。,孕期用药的基本原则,尽量避免在妊娠早期
3、行药物治疗在早孕期，若仅为解除一般性的临床症状或病情甚轻容许推迟治疗者，则尽量推迟到妊娠中、晚期再治疗。,孕期用药的基本原则,分娩前忌用药有些药物在妊娠晚期服用可与胆红素竞争蛋白结合部位，引起游离胆红素增高，易导致新生儿黄疸。有些药物则易通过胎儿血脑屏障，导致新生儿颅内出血，故分娩前一周应注意停药。,孕期用药的基本原则,谨慎选择治疗药物妊娠期能单独用药就避免联合用药；新药和老药同样有效时应选用老药，因新药多未经过药物对胎儿及新生儿影响的充分验证，故对新药的使用更须谨慎。可参照美国食品和药物管理局FDA 拟订的药物在妊娠期应用的分类系统，在不影响临床治疗效果的情况下，选择对胎儿影响最小的药物。,
4、孕期用药的基本原则,充分权衡用药利弊有些药物虽可能对胎儿有影响，但可治疗危及孕妇健康或生命的疾病，则应于充分权衡利弊后使用。用药时应根据病情随时调整用量，及时停药，必要时进行血药浓度监测。,避免“忽略用药”,所谓“忽略用药”，是指可能受孕或已受孕的妇女，在用药时忽视自己的月经史或未发现自己已受孕，而误用一些对胎儿有害的药物。,不要“延误用药”,“延误用药”是指孕妇需要进行药物治疗时，因担心药物对胎儿产生影响而耽误用药，导致病情恶化，危及母儿的生命。如严重的感染性疾病，由于没有及时使用有效的抗生素导致病情恶化，从而导致败血症、感染性休克等；一些妊娠合并甲亢 的病人，由于没有及时进行抗甲亢治疗，导
5、致病情进展，甚至出现甲亢危象，而危及病人的生命；又如抗癫痫的药物大多对胎儿有影响，但癫痫发作频繁的孕妇如不及时使用药物，癫痫发作对胎儿的影响可能更大。孕妇患病应及时明确诊断，并给予合理治疗，包括药物的治疗和考虑是否需要终止妊娠。,抗菌药物对孕妇的影响,1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情
6、况。美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类,1979年美国食品与药品管理局（FDA）根据药物对妊娠期妇女治疗获益和胎儿潜在危险进行评估，分别用ABCDX 5个字母分为5类，每类含义如下,说明：孕妇服用哪些药物是安全的？从表中可见：A级被认为是安全的，可以给孕妇使用的，X级则是禁止孕妇使用的。相对来说，A级和X级药物都不是很多，大多数药物是介于两者之间的，因此就需要医生根据孕妇的具体情况，在药物不良反应和疾病之间权衡选择。,哺乳期用药注意事项,母乳中药物的含量很少超过母体用药剂量的1%-2%，其中又仅有部分被乳儿吸收，通常不致于对乳儿造成明显危险，故除
7、少数药物外无需停止哺乳。然而，为了尽量减少或消除药物对乳儿可能造成的不良影响，应注意以下一些事项：,哺乳期用药注意事项,1.乳母用药应具明确指征；2.在不影响治疗效果的情况下，选用进入乳汁最少、对新生儿影响最少的药物；3.可在服药后立即哺乳，并尽可能将下次哺乳时间推迟，有利于乳儿吸吮母乳时避开药物高峰期，还可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间；4.乳母应用的药物剂量较大或疗程较长，有可能对乳儿产生不良影响时，应检测乳儿的血药浓度；5.若乳母必须用药，又不能证实该药对新生儿是否安全时可暂停哺乳；6.若乳母应用的药物也能用于治疗新生儿疾病，一般不影响哺乳,抗菌药物对哺乳期的影响,哺乳期
8、患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,儿
9、科合理用药的要求,（1）最低的药物不良反应，即最大限度地避免或减少药物的不良反应；（2）获得最佳临床治疗效果，即最大限度地发挥药物的治疗作用；（3）最经济的药物利用，包括药物资源与费用。,儿科用药的一般原则,1、必须有针对性，针对病因，对症用药，少而精；2、抗菌药物一般不用于预防；视患儿和全身情况选择给药方案，剂量视年龄甚致日龄而定；3、严密观察药物的疗效与不良反应，随时调整，不良反应大的药物力争血药浓度监测（TDM）。,新生儿患者抗菌药物的应用,1.新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古
10、霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。2.新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。3.新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4.新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调
11、整给药方案。,新生儿应用抗菌药物后可能发生ADR,氯霉素,灰婴综合征,肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药,脑性核黄疸,磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类,软骨损害，避免用于18岁以下未成年人四环素类,齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中，不可用于8岁以下小儿,氨基糖苷类,肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素,肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类,溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶,妇产科患者，女，24岁临床诊断：贫血处方：叶酸片10mg，3次/日，连用7天。,（1）贫血多为缺铁性。叶酸
12、用于各种原因引起的叶酸缺乏及由叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血；小剂量用于妊娠期妇女预防胎儿神经管畸形。多数巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia)是由于缺乏维生素B12 或叶酸引起。治疗前应确定患者缺乏两者中何种物质及其程度后再行治疗。如因维生素Bl2缺乏引起的贫血，只能用维生素B12，或维生素B12和叶酸的联合用药，不能单独用叶酸，否则会加重神经系统症状。宜诊断明确后再用药。（2）叶酸日剂量0.8mg以下，FDA妊娠用药分类为A，如日剂量超过0.8mg，则分类为C，诊断与用药更应慎重。,妇产科患者，女，30岁临床诊断：妊娠呕吐（早期）处方：孕康口服液,孕康口服液健脾固肾、养血安胎
13、。用于肾虚型和气血虚弱型先兆流产和习惯性流产。妊娠呕吐为怀孕正常生理现象，选用指征不强。此外有众多诊断“妊娠状态”、“早孕”等使用孕康口服液处方，应引起重视。,妇产科患者，女，35岁临床诊断：妊娠剧吐处方：酚氨咖敏片,酚氨咖敏应是用于退热而不是止吐。酚氨咖敏为对乙酰氨基酚、氨基比林、咖啡因、氯苯那敏复方制剂，不是孕妇退热理想选择，一般认为还是若有必要单独使用相应单方制剂如对乙酰氨基酚。咖啡因动物试验表明可引起仔鼠先天性缺损，骨骼发育迟缓。氯苯那敏有引起胎儿兔唇报道。,妇产科患者，女，22岁临床诊断：阴道炎处方：洁尔阴洗液,洁尔阴说明书要求孕期妇女禁用。,患者，女，28岁，临床诊断：心肌供血不足
14、。处方：长春西汀片胸腺肽肠溶片,长春西汀说明书记载，孕妇或已有妊娠可能的妇女禁用。胸腺肽说明书记载，动物生育研究显示，在对照组及本药治疗组，其胚胎异常影响无任何差异。目前尚不知道本药是否对胚胎有伤害，或是否影响生育能力。故本药只能在十分必要时才给予孕妇使用。,妇产科，患者，女，37岁，临床诊断：产后处方：阿奇霉素分散片甲硝唑片维生素B6片,产后不是使用抗菌药物理由，临床诊断书写不全。甲硝唑孕妇及哺乳期妇女禁用，本药在乳汁中的浓度与血药浓度相当，动物试验显示对幼鼠具致癌作用，故哺乳期妇女禁用，疗程结束后2448小时方可重新哺乳。大环内酯类药物乳汁中分泌量亦较高，抗菌药物临床应用指导原则要求哺乳期
15、患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,患者，女，26岁临床诊断：剖宫产术后。处方：奥硝唑胶囊,（1）剖宫产显然是住院手术，一般结扎脐带后给予1剂第一代头孢菌素即可。无需在出院后继续预防厌氧菌感染。（2）奥硝唑胶囊说明书要求治疗期间不适宜哺乳。若疾病治疗必需，宜嘱患者暂停哺乳。,患者，女，26岁临床诊断：产后皮肤瘙痒处方：炉甘石洗剂氯苯那敏片,小量氯苯那敏可由乳汁中排出；由于本品的抗M胆碱受体作用，泌乳可能受到抑制，哺乳期妇女不宜使用。,患者，女，25岁，临床诊断：产后。处方：高锰酸钾外用片甲硝唑栓,（1）诊断书写不全，产后不是该用药理由。（2）甲硝唑对某些动物有致癌作用。甲硝唑栓说明书要求，
16、孕妇及哺乳期妇女禁用。该用药若为必需宜暂停哺乳。,患者，男，2岁，临床诊断：胃炎。处方：多潘立酮分散片奥美拉唑肠溶片西咪替丁片,（1）奥美拉唑说明书记载，尚无儿童用药经验，婴幼儿禁用。国家处方集指明幼儿期系自13周岁之前。“新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重”-处方管理办法（2）质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂联用必要性有待商榷，若前者早上服用，后者晚上服用控制夜间酸突破，则为合理。,患者，女，1岁临床诊断：疱疹性口腔炎处方：复合维生素B片头孢丙烯分散片。,【分析】（1）按处方管理办法与医院处方点评管理规范（试行）的要求，婴幼儿处方应写明月龄，（2）疱疹性口腔炎为病毒性感染,患者，男，6岁
17、临床诊断：流行性腮腺炎处方：头孢克洛缓释胶囊利巴韦林分散片维生素C片,【分析】流行性腮腺炎(mumps)是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。无抗菌药物使用指征。,患者，男，11岁临床诊断：腹痛待查。处方：奥美拉唑肠溶片胃得安片双歧杆菌四联活菌片硫糖铝咀嚼片克拉霉素胶囊,（1）抗菌药物临床应用指导原则要求，诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。（2）抗菌药物与活菌制剂一般不宜同时使用。若需联用建议错开服药时间，最好间隔2-3小时以上。,患者，男，2岁临床诊断：荨麻疹。处方：马来酸氯苯那敏片2mg，3次/日；复方甘草酸苷片利巴韦林颗粒,荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局
18、限性水肿反应，无抗病毒用药指征。SFDA利巴韦林专题讨论会纪要对于儿科使用的建议是，结合现有可检索到的文献，建议利巴韦林制剂限用于危及生命、无可供选择的治疗或者可以选择的治疗无效的疾病（如呼吸道合胞病毒所致的严重支气管炎、肺炎）。2岁幼儿正常用药剂量约为成人的1/5，氯苯那敏剂量偏大。,患者，女，1岁临床诊断：皮炎。处方：阿昔洛韦片维生素B1片氯苯那敏片头孢丙烯分散片炉甘石洗剂+聚肌胞注射液,皮炎湿疹的治疗，首先应寻找原因，瘙痒严重者可内服抗组胺药物如氯苯那敏等。皮炎湿疹合并细菌感染的，可使用含抗生素的糖皮质激素外用制剂。湿疹继发感染面积较大者可酌情系统使用抗生素。但诊断应该明确。为控制阿昔洛
19、韦制剂的使用风险，保护患者用药安全，国家食品药品监督管理局2009年4月对阿昔洛韦制剂的说明书进行修订，黑框警示要求老年人、孕妇及儿童应慎重使用阿昔洛韦，或在监测下使用。尤其患儿仅为1岁，尤应注意。婴幼儿处方建议写明月龄。,患者：男，7岁临床诊断：鼻出血处方：维生素B2维生素C头孢地尼分散片,维生素C具有强烈的还原性，最适宜的pH为5-6,在水溶液中尤其当溶液呈碱性时易被氧化。维生素B2为两性物质，其氧化性大于还原性，还具有生物碱样物质。当维生素C与维生素B2配伍混合时，会由于发生氧化还原反应而失去应有疗效。故两药不应同液配伍或同时内服。抗菌药物使用缺乏指征。,患者：男，1岁诊断：上呼吸道感染处方：蒲地蓝消炎口服液小儿热速清口服液小儿豉翘清热颗粒,3种药物作用相似，有重复用药的嫌疑。,谢谢大家！,谢谢大家,
