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1、甲状旁腺功能异常 的骨骼影像学,中国医科大学第二临床学院吴振华,一、甲状旁腺的功能和解剖,（一）位置：甲状腺后内侧固有膜和外膜之 间。头尾侧各一对，每个（二）组织构成：嗜酸性细胞功能不清。主细胞 分泌甲状旁腺素，作用于 肾小管：减少磷的重吸收尿磷增多、血磷降低。骨：促进破骨作用血钙增高。肠道：促钙吸收。,是指甲状旁腺过度活动，原因有多种。甲状旁腺的作用方式主要与其释放过多的甲状旁腺素(PTH)有关。对骨骼的作用非常广泛，并经常可发现诊断甲旁亢的特殊征象。,二、甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）,（一）、临 床,甲旁亢分三型原发性甲旁亢（）此型可由甲状旁腺主细胞腺瘤（）、功能性腺癌、增生，或产生类物质的
2、特发性肿瘤引起。特点为、血钙增高，血磷降低。继发性甲旁亢 慢性肾脏病、代谢性疾病可以使磷和钙持续丢失，导致血钙过低、血磷过高，刺激甲状旁腺素分泌过多。肾透析性甲旁亢透析病人甲状旁腺可独立影响血钙水平，使血清钙增高。,（一）、临 床,临床表现由于高血钙引起的 由于肾结石等引起的 由于骨吸收引起的 病理骨折、假骨折、畸形。生化学改变 原发性甲旁亢血钙 升高呈间断性。继发性甲旁亢正常或下降。假若有骨骼异常，碱性磷酸酶增高。增高。,（二）、病 理,原发性甲旁亢增高的刺激溶骨性骨吸收，释放磷和钙入血。磷易被肾排泄，由于钙和磷的乘积固定，故钙保持高水平，而形成高血钙低血磷。继发性甲旁亢由于钙的丢失和异常的
3、肾的的形成导致持续性低血钙及分泌增多和骨吸收增加。,（二）、病 理,骨骼的病理 全身广泛骨吸收 同时有破骨骨小梁表面和溶骨性哈佛管周围、骨陷窝、骨吸收，肉芽组织和纤维组织增生，充填髓腔及松质骨间隙，导致泛发性纤维囊性骨炎。偶而含有大量溶骨巨细胞的纤维组织积聚，产生局部囊样破坏，大体标本呈棕色，谓之棕色瘤，可以粘液性变、出血，形成囊肿。骨组织钙化不足导致骨软化。,（二）、病 理,骨骼的病理 骨膜下吸收 骨膜和骨内膜下发生骨吸收，为纤维组织替代。软骨下吸收。韧带肌腱附着点骨吸收。肾钙磷乘积增高（70）磷酸钙结晶。关节软骨钙化、软组织钙化、肾结石,X线甲旁亢无骨异常，骨质疏松，有特征性骨表现。X线区
4、别原发性和继发性甲旁亢几乎是不可能的。肾透析治疗应用前，原发性甲旁亢棕色瘤常见，现在已同样常见。但是二者明显的不同是继发性甲旁亢易发生骨硬化。,（三）、影像学表现,骨的一般表现,骨吸收引起的骨密度减低，残余骨小梁显示突出，皮质骨界限不清，骨膜下吸收，棕色瘤。病 理骨折、假骨折、畸形。膜下吸收：唯一的最重要的甲旁亢的线表现。手第二、三指中节指骨和近节指骨的桡侧面，肱骨远端和胫骨近端干骺端（形成较大的盘状骨缺损），锁骨远端下缘，粗隆、结节。关节下骨吸收：关节间隙增宽和骨溶解，特别在锁骨肩峰关节、骶髂关节、耻骨联合。,骨的一般表现,骨密度减低:骨结构均显示弥漫性疏松，可表现为颗粒状，颅骨表现典型。骨
5、小梁清晰皮质界限模糊:由于骨内、皮质内、骨膜下吸收，使骨皮质丧失了正常边缘，皮质与骨髓腔彼此融合。皮质外缘不规则，皮质内哈佛管的吸收在第二掌骨皮质显示清楚，表现为线状透亮影。,骨的一般表现,韧带下骨吸收:韧带和肌腱附着处骨多见于股骨粗隆、坐骨吸收，和肱骨结节、锁骨远端下缘、跟骨下面。棕色瘤(破骨细胞瘤):地图样透亮区，位于髓腔中心，略膨胀，有不明显的分隔，似溶骨性肿瘤。各骨均可受累，多见的位置为下颌骨、骨盆、肋骨、股骨等。虽然 现在棕色瘤在继发性甲旁亢也可见，但仍是原发性甲旁亢的特点。,病例1,病例2,病例2,病例3,病例4,病例5,病例6,关节表现,破坏性关节病（透析关节病，DRA），累及中
6、轴骨及附属关节。周围关节DRA 是一慢性、进行性、对称性、多发性关节病。至少透析病人发生，累及大、小关节。表现为关节周围囊肿、侵蚀，关节间隙窄，关节面消失，骨疏松等。,关节表现,透析性脊柱关节病(DRSA)，515%腹腔透析和血透析的病人发生DRSA，是DRA的一部分。DRSA没有手和腕多发DRA多见。透析后35年出现，少于年者少见。多累及颈椎多个水平。30%没有症状，20%有脊髓压迫，并可致死。线表现相似于炎症和强直性脊柱炎，包括间盘高度变窄，软骨下囊肿，终板侵蚀，椎体塌陷，小关节侵蚀（C34最易受累），间盘周围钙化。,软组织表现,皮下、关节、肌肉、血管、内脏钙化常见。泌尿道:75%甲旁亢病
7、人有肾盂结石和肾内钙化。关节：原发性甲旁亢20%可见软骨钙化，明显的关节软骨钙化有膝半月板、腕三角软骨、肩、髋等。其他各种组织：关节周围结构，如血管、韧带、肌腱、肌肉、皮下组织可以钙化，继发性甲旁亢更明显。内脏钙化见于涎腺、胰腺、肺、前列腺等。,病例4,重要的受累部位表现,手 骨膜下吸收是甲旁亢的重要表现特征，并且是最早发现的骨骼表现。粗隆骨质疏松、变尖或完全吸收消失。颅骨 内外板模糊，分界不清，弥漫颗粒样骨质疏松。有时可见颅底凹陷。特征性改变有牙硬板吸收。脊柱和骨盆 由于骨软化椎体终板凹陷。终板下均匀密度增高(橄榄球运动衫样脊柱)。往往同时有许莫结节，偶而椎骨完全硬化。骶髂关节和耻骨联合软骨
8、下吸收使关节间隙增宽,极易混淆为脊柱骨关节病(如强直性脊柱炎)颈椎有时可见间盘椎体破坏(DRSA)与感染相似。肩 双侧锁骨远端软骨下骨吸收可见于早期甲旁亢，并是重要诊断征象。关节面模糊、不规则。应和感染及外伤后骨溶解鉴别。,C和 和可发现甲状旁腺肿瘤。骨关节改变 Geerand C 1999、10 报告MRI可以早期发现甲旁亢。其他 的文献多围绕棕色瘤的MRI进行讨论。2001年diviesAM报告了个病人 个棕色瘤，MRI见内有液液平面，作者本人认为这是第次报告。,C和,和可发现甲状旁腺肿瘤。骨关节改变 Geerand C 1999、10报告MRI可以早期发现甲旁亢。其他的文献多围绕棕色瘤的
9、MRI进行讨论。2001年diviesAM报告了个病人个棕色瘤，MRI见内有液液平面，作者本人认为这是第次报告。1998年MureIatus Z、1999年Fineman I分别报告例慢牲肾功衰竭继发性甲旁亢的脊椎的棕色瘤。2001年Kohen A报告了1例同时有长骨和上颌骨棕色瘤的，作者认为上颌骨棕色瘤少见。其次，文献还就透析病人产生骨骼异常进行了讨论。2001年Leone A等报告了1例他们追踪了35年的血液透析病人，发现有破坏性颈椎病的表现，X线和炎症相似，但骨核素扫描为冷区。MRI显示低中等信号，而和感染之长T2信号不同。,病例A,病例A,病例A,病例A,1998年MureIatus
10、Z、1999年Fineman I分别报告例慢牲肾功衰竭继发性甲旁亢的脊椎的棕色瘤。2001年Kohen A报告了1例同时有长骨和上颌骨棕色瘤的，作者认为上颌骨棕色瘤少见。其次，文献还就透析病人产生骨骼异常进行了讨论。2001年Leone A等报告了1例他们追踪了35年的血液透析病人，发现有破坏性颈椎病的表现，X线和炎症相似，但骨核素扫描为冷区。MRI显示低中等信号，而和感染之长T2信号不同。,三、甲状旁腺功能减低（甲旁低）,（一）原因 继发性：多见，甲状腺手术误切甲状旁 腺或损伤供血血管 原发性：甲状旁腺缺如或发育不全（二）病理 破骨细胞活动停止，破骨和溶骨不再进行pTH的缺乏，导致肾小管对磷的再吸收增多，使血磷增高尿磷减少，血钙减低。,（三）临床 神经肌肉应激性增高，引起间断性 惊厥及手足抽搐（四）影像表现 1.X 线表现（1）继发性甲旁低正常骨质密度增高,颅 板增厚,髋臼股骨头硬化,长骨干骺端 密度增高，指骨末端密度增高。,（2）原发性甲旁低骨骺干骺端早期愈 合，指趾骨短、长骨短，外生骨疣。（3）泌尿系结石 2.CT表现脑基底结钙化。MRI高信号。,
