甲状腺功能减退症病例讨论.ppt

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1、甲状腺功能减退症病例讨论,一甲状腺激素合成及调节二病例讨论 1中老年甲减 2妊娠甲减 3非甲状腺性疾病甲状腺激素异常综合征,成人每日需要新合成100g的甲状腺素(T4)以供机体所需 合成这些T4每日最低需碘量为65g理想碘平均摄入量：青少年和成人150g/d 青春期前儿童120g/d 怀孕和哺乳期妇女200g/d供碘充足时每天尿碘浓度应达到100g/L 食入碘几乎100%从胃肠道吸收,90%从尿排出,10%从粪便排泄,一 甲状腺激素的合成及调节,成人平均每日摄碘应为150300 g 100900 g/d为安全范围 当尿碘900 g/d时,甲状腺肿大与尿碘成正比.,碘充足地区更多甲减 自发甲减的

2、患病率达12%，女：男为10：1 老年女性常见 多源于自身免疫性疾病 碘缺乏区发病率为高碘区1/10,碘与甲状腺功能减退,高碘时产生过量活性碘,过多占据过氧化物酶的功能键，破坏了甲状腺过氧化物酶的结构TPO活性 甲状腺细胞内H2O2形成受损 干扰了酪氨酸碘化 抑制甲状腺激素的合成和释放-Wolff-chaikoff效应有潜在的致甲状腺自身免疫现象,常常可以测出甲状腺自身抗体.1.碘使甲状腺组织成分的抗原性增强 碘可能与甲状腺球蛋白结合,增加了甲状腺球 蛋白的免疫性 2.碘可以刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白.,碘诱发甲减,酸硫酸盐,葡萄糖醛酸硫酸盐,丙氨酸脱羧脱胺,5,5 5,D1 D3,Extr

3、athyroidalConversion Sites(Liver,kidney,Others),T3,T4,-I,-,T4,T3,T4,T3,Thyroid,TSH,Pituitary,Hypothalamus,T3,T4,TRH,+,-,-,-,+,TSH及TRH促进T3和T4的合成肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3不论甲状腺或外周形成的T3均可反馈抑制垂体T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌,D1,D2,D1 T4 T3D2 T4 T3 rT3 T2D3 T4 rT3 T3 T2,病例1中老年甲减女性50岁颜面下肢浮肿一年 常因夜间打鼾憋醒频死感 BMI 2

4、7kg/m2 BP130/85 面部胖肿 双下肢轻度可凹性浮肿 尿蛋 白+心包中等量积液 心律整 率60次/分 血色素11g 血清胆固醇6.2mmol/l TSH 96uU/ml TPOAb阳性,二 病例讨论,甲减的发病率,Whickham追踪20年观察结果显示:自发甲减的年发病率:女性为3.5 0/00 其中 51%在4564岁被诊断 男性为0.6 0/00 女性多可能与雌激素有关 70岁以后男女相等中国医大：三个不同尿碘区域（103ug/L,315ug/L,615ug/L）甲减患病率平均32%亚临床甲减患病率高于临床甲减 患病率随尿碘增加而增加,Whickham 甲减发生与基线TSH及抗体

5、有关,N=912 随访20年,甲状腺功能减退症,追踪20年发展为临床甲减：单纯TSH增高者33%单纯抗体阳性者27%，二者均高55%,减少误漏诊，提高甲减诊断率,女性中年以后发病多，起病隐袭。.易与衰老混淆 代谢率减低症状未老先衰的女性 怕冷，懒动,食欲下降但体重增加,腹胀,便秘,皮厚,声哑，舌大唇厚 粘液性水肿面容，记忆力减退，反应迟钝 睡眠呼吸暂停心率缓慢,甲状腺不大或轻中度肿大,较韧不均匀,无压痛 大量心包积液或因房室传导阻滞等而误诊为其他心脏病溢乳,蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤血脂异常蛋白尿、浮肿误诊为肾病,原发和继发性甲减的鉴别,T4正常,TSH正常无甲减T4 TSH原发甲减T4 TS

6、H正常或继发甲减T4 TSH 激素拮抗综合征,甲减的实验室检查,甲状腺激素变化顺序 TSHFT4T3代偿T3失代偿 T4减低超过T3下降,TSH为敏感的指标.血脂 心肌酶 自身免疫:TGAb;TPOAb.多呈强阳性 TBAb;TBII 阻断TSH作用 ATA建议：35岁以上妇女 每5年筛查一次，TSH 5-10 每年筛查 TSH10 开始治疗,甲减替代治疗原则,1.青、中年不伴T4禁忌证者:起始50ug/d,每间隔一个月左右上调25ug/d 或 50岁病程短无心脏病者开始即可足量替代(1.6ug/公斤理想体重或0.8ug/lb/d)2 TSH靶值，使FT4 水平略高 保持 T3正常 每46周测

7、定T4及TSH3.老年人和年轻人不同 老年人、有基础心脏病者：起始剂量要小(12.525-50ug/d)心电图监测 4-8周增加12.525ug/d 直到TSH正常,TSH与甲状腺素剂量,L-T4剂量(ug/dl),TSH水平(mU/L),R=98P0.01,Kabadi 1989,L-T4 Dose Correlations,Santinl.F.et al.J Clin Endocrinol Metab 2005,Body Weight,Lean Body Mass,Fat Mass,老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降老年滤泡细胞功能进行性减退,摄碘减少40-50%激素生物合成减少

8、因激素降解减低而平衡 T4半衰期-年轻人6.9天 老人9.1天老年人肌肉量（LBM）减少而所需T4剂量减少；但吸收率下降又增加需要量 随时间延长病情发展常易合并其他疾病而减少剂量现状是治疗不足和过量在老年人是相等的,Decreased Thyroxine Requirements in the Elderly:Effects of Other IllnessKabadi et al.1987,*P0.01,老年人甲状腺状态与累计死亡率（3.71.4年）,Gussekloo,J.et al.JAMA 2004:292:2591-2599.,低FT4,正常FT4,累计死亡率在低TSH（4.8）组,

9、0.3,4.8,Goal TSH in HypothyroidismYoung(age 26)vs.old(age 71)McDermott et al.Thyroid 2001Survey of ATA members(n=162),调查美国ATA会员治疗甲减年轻人（平均26岁）和老年人（平均71岁）替代治疗达标范围分别是0-2及1-4,甲减病人生理替代治疗,65岁 足量替代剂量(1.6ug/公斤理想体重)女性:75100ug/日 男性:100150ug/日 65岁或有心脏病史 开始治疗剂量为12.525ug/日 每隔8周可增加25ug直到TSH水平正常,心电图 监测.,甲减治疗经验,Var

10、iations in L-T4 Replacement with Different Causesof HypothyroidismGordon and Gordon,1999,AtrophicThyroiditis(n=36),HashimotosThyroiditis(n=36),Gravess/p131IRx(n=37),Thyroid Cancer(normal TSH)(n=36),Median Daily Dose(mcg/d),P0.001 for all comparisons,萎缩性甲状腺炎最少，其次是GD术后及131碘治疗后，甲状腺癌用量最大桥本甲状腺炎用量略少于甲状腺癌,

11、甲减不同原因平均每日L-T4 剂量有统计学意义差别,影响T4治疗的药物,改变左甲状腺素需求量的情况,增加左甲状腺素需求量吸收不良妊娠某些药物阻抑吸收药物(消胆胺,硫糖铝,氢氧化铝,硫酸亚铁,洛伐他丁?)增加甲状腺素清除率药物(利福平,卡马西平,苯妥英钠?)降低左甲状腺素需求量:衰老(年龄65),口服T4钠盐,小肠上段吸收：吸收率80%左右，甲减不影响吸收 吸收后99.97%与蛋白结合:2/3与TBG 1/3Transthyretine 少数为TBA 生物半衰期190h:每日组织更新10%峰值2-4h(高于基值1015%)维持6h 每日一次 血药浓度稳定 T3升高慢,但保持稳定,L-T4与干甲状

12、片比较,2 妊娠甲减 28岁女性妊娠3个半月 平素健康常规孕期检查FT3 FT4 均在正常范围 TSH 15uU/ml TPOAb阳性 既往无甲状腺疾病历史体检无异常发现,亚临床甲状腺功能减退症患病率,文献报告 女：75-85%60岁：15%男：28-44%Framingham:女 136%男 5%Whickham:女 75%男 28%,胎儿甲状腺功能于10周开始 分泌TSH约于1011周,妊娠2428周TSH达峰值,至35周前分泌功能完善.胎儿T4逐渐增加 3540周达峰值 TBG比母亲低 FT4稍高胎儿组织缺少5脱碘酶 胎盘组织有丰富的5脱碘酶 T3 rT3,Klein等发现在2000例妊

13、娠妇女中:亚临床甲减的发生率为2.5%高于临床甲减（0.3%）2006ATA报告孕妇甲减2.5-3%(甲亢0.2%)排卵障碍，怀孕率很低，怀孕后流产率很高母亲-胎盘和胎儿合并症均明显增加 系列研究报告围产期胎儿死亡率9-20%（胎盘早剥）先天性畸形增多可能影响后代的甲状腺的发育,亚临床甲减与妊娠,大约从妊娠6-16周起人绒毛膜促性腺激素（HCG）增高，非依赖性刺激甲状腺分泌，降低TSH分泌，使妊娠妇女FT4、FT3、TSH 正常参考范围轻度改变妊娠妇女，高FT4和（或）低TSH，很少提示有任何甲状腺功能异常，早期妊娠妇女几乎 每周都在变化，不应称妊娠甲亢，而称妊娠高甲状腺激素血症妊娠前3月T4

14、通过胎盘对胎儿神经系统发育、所有妊娠妇女在怀孕的前三个月对儿童期智商（IQ）很重要 在妊娠期间未被发现的亚临床甲减会对胎儿的 神经精神系统发育和生存产生不利影响，并且 与妊娠高血压和妊娠毒血症的相关，因此提倡 在孕妇中进行TSH和/或T4的筛查,Haddow等前瞻性研究（美国）,观察810年追踪母亲妊娠期患甲状腺功能不足的79岁儿童的神经精神发育研究包括：TSH9mU/L47例.TSH4.58mU/L15例 后者其中14例已用L-T4治疗,孕期17周TSH均值13.2,T4亦低.共生62名小孩.,Haddow:,对照组124例健康母亲,孕期TSH正常,年龄、受教育程度，儿童性别等均相同，家庭社

15、会经济状况均进行判断.包括语言、注意力、阅读能力等15项检查 未治疗甲减的母亲,孩子的IQ评分为100:107,低7个点,P=0.005 治疗组甲减与对照组IQ相同(111:107)77%甲减母亲,甲状腺抗体(+),AITD的存在是其发病的基础.可能慢性无症状,Haddow:,即使母亲妊娠期间患有轻的无症状的甲减,同样使儿童智力低下,影响学习能力.当甲减的母亲在孕期接受L-T4的有效治疗,后代的IQ及学习成绩将不受影响.在妊娠早期进行系统的甲减的筛查有重大价值.,回顾性研究19871999年间150例甲减妊娠妇女妊娠的转归,150例孕妇根据怀孕时甲状腺功能情况分三组：L-T4治疗甲功正常组：N

16、=99 TSH 10907mIU/L 51例妊娠期间甲状腺功能减退症 明显甲减 16 例 TSH 33.48.82mIU/L 亚临床甲减 35 例 TSH 12.7 8.34mIU/L 治疗目标：TSH水平在0.52.0mIU/L TSH4mIU/L为适当治疗 TSH超过4mIU/L为治疗不当M.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.LevalleThyroid,Volume 12,Number 1,2002Overt and Subclinical hypothyroidism Complicating Pre

17、gnancy,不适当治疗(N24),流产,早产,足月分娩,适当治疗(N27),流产,早产,足月分娩,亚临床甲状腺功能减退症-增加妊娠危险性妊娠期间对临床及亚临床甲状腺功能减退症采取适当治疗可减少妊娠的危险性，维持足月分娩,THYROID,Vol.12,NO.1,2002Overt and Subclinical Hypothyroidism Complicating Pregnancy,孕前甲状腺功能正常组99例妊娠期间L-T4需要量变化,N,%,妊娠前(LT4 ug/d),妊娠期间(L-T4 ug/d),L-T4剂量变化（ug/d),增加L-T4 66 69.5 11339.3 157.84

18、9.0 B 46.229.6不变L-T4 24 25.3 115.542.0 115.442.0 0减少L-T4 5 5.2 156.3100.7 112.560.4 43.841.3总计 95A 100,A:,除外流产者B:p0.007L-T4剂量 M(SD),由于有超敏感TSH测定方法更多研究证实45-100%的患者需增加L-T4 42-62ug/d,产后能够随诊的51例孕妇妊娠前和产后L-T4需要量,妊娠 产后 L-T4 n L-T4剂量变化 n%L-T4剂量变化 ug/天(XSD)25 694 减少 3926 1767 增加 8 22.2 不变 0 3 8.3 增加 20.87.22

19、2 15.4 减少 62.5 不变 10 76.9 不变 0 1 7.7 增加 18.0 1 50.0 不变 02 减少 1 50.0 减少 87.0,66例孕期需要增加L-T4剂量 产后694%减少L-T4用量说明孕期甲状腺激素需要量增加,孕期L-T4需要量增加的原因,孕激素血症-TGB水平增高hCG的刺激不能发挥作用，大约从妊娠616周起人绒毛膜促性腺激素（HCG）增高，刺激甲状腺分泌，因而FT4、FT3轻度增加，TSH轻度下降胎盘水平T4脱碘不足2006ATA建议应快速使TSH在1st Trim20 L-T4100ug126例新生儿中,12.64%为早产,4例早产儿死亡(3.16%),这

20、些新生儿的母亲均为怀孕期间治疗不当者,例3男性72岁糖尿病30余年 尿蛋白阳性20年恶心食欲不佳一周 身高170cm 体重52kg 下肢中度可凹性浮肿 Hb8g HbA1c9.5%尿蛋白3.5g/24h 血清肌酐3.5mg/dl GFR42ml/min T3明显减低 T4正常低限 TSH 8uU/ml,非甲状腺疾病甲状腺激素异常综合症,非甲状腺疾病甲状腺激素异常综合症,Reversible changes in serum thyroid hormonelevels in sick patients NOT attributable toconcurrenthypothyroidism or

21、hyperthyroidism,Definition ofNon-Thyroidal Illness Syndrome,非甲状腺疾病甲状腺激素异常综合症定义为 各种疾病患者血清甲状腺激素水平发生变化 不是同时有甲亢或甲减引起且是可复的,Frequency of Increased TSHValues in Hospitalized Patients,Adapted from Spencer CA,Mayo Clin Proc 1988,Second Generation TSH Assay,n=329,TSH mU/L 6.8-20,20,Hypothyroid,NTIS,14%,50%,50

22、%,86%,Abnormal Free T4 Index and TSHvalues in Hospitalized Patients,Adapted from Spencer et al,1987,Frequency(%),FT4I4.5,FT4I12.5,TSH0.01mU/L,TSH20mU/L,Nonthyroidal Illness-mechanisms,hypothalamic TRH expression TSH secretion binding of T4 to binding proteins T4 uptake in tissues extrathyroidal deio

23、dination of T4,T4T3TSH,DECREASED T3 PRODUCTION,DECREASED TSH AND T4PRODUCTION,The Two Major Nonthyroidal-Illness syndromes,Time(days or weeks),Time(days or weeks),Decreased Serum Thyroxine-the More Serious Change,急性期 T3 rT3慢性 T3 rT3-T4,Decreased Triiodothyronine Production in Nonthyroidal Illness:Is

24、 Treatment Indicated?,Patients need not be very ill.This change may reduceprotein catabolism,which isprevented by replacement oftriiodothyronine.No evidence of other benefitof replacement.,Time(days or weeks),Decreased Thyroxine and TriiodothyronineProduction in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Ind

25、icated?,Patients are usually very ill.No benefit of thyroxinetherapy,and harm in onestudy.One study of high-dosetriiodothyronine-no benefit.,Time(days or weeks),Thyroxine Therapy in Patients with Acute Renal Insufficiency,(Treatment was four doses of 150ug of thyroxine,given intravenouslyat 12-hour intervals.),Acker CG.et al.Kidney international 2000.57,293,TSH,存活,死亡,Serum TSH Concentrations and MortalityIn Patients with Acute Renal Failure,*,*,*,谢谢,