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1、甲状腺结节的诊治-多学科协作,临床病例,患者XX，女，18岁,因“颈部增粗10余年”入院。患者10余年前发现颈部增粗，伴多汗，无疼痛，无怕热，无胸闷心悸，无声音嘶哑，未行诊治。7天前行颈部彩超示甲状腺右叶结节，门诊以“甲状腺占位”收入院。患者自发病以来，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无明显异常变化。既往无特殊病史。其弟弟患甲状腺乳头状癌。体格检查：T 36.2，BP120/60mmHg。甲状腺度肿大，质韧。右叶可触及约2x2cm大小结节，质硬，表面不平，边界不清，可随吞咽上下活动，无触痛；甲状腺听诊未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/min,节律规整，各瓣膜区未闻及病理
2、性杂音。手颤（-），双下肢无水肿。,彩色多谱勒超声检查：实质回声不均质，右侧叶下级探及大小约1.8*1.6cm实性回声结节，内见多个点样强回声，峡部见0.3*0.2cm低回声结节，边界清。左侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者0.8*0.6cm，部分内似见点样强回声。右侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者1.6*0.4cm。CT：甲状腺左右叶饱满，密度欠均匀，双颈部多发小淋巴结影。甲状腺功能：FT3 2.51pg/ml,FT4 15.19pmol/L,TSH 2.170uIU/ml,ATG126.80IU/ml,ATPO 5.80IU/ml。,临床病例,临床病例,患者于我内分泌科行甲状腺结节细针穿刺,FN
3、A结果判读？如何进一步处理？,甲状腺结节诊疗依赖多学科协作,多学科视角？,合作：内分泌科影像学科外科核医学科,甲状腺结节是甲状腺最常见的一种病症，可表现在多种甲状腺疾病上，包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性甲状腺疾病等尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：5%左右多数无症状,概 述,甲状腺瘤,单纯性结节性甲状腺肿,甲状腺炎,甲状腺囊性病变,良性结节,（95%）,甲状腺癌,恶性结节,（5%）,甲状腺功能检查血清TPOAb、TG、TGAb及降钙素,概 述,辅助检查,细针穿刺（FNAC）：可靠、相对准确，鉴别良恶性结节及炎性变化超声：诊断、筛
4、查及随诊、区分囊性和实性病变、限定甲状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位MRI和CT检查：评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值 甲状腺核素扫描：“冷结节”恶性率58,甲状腺结节的诊治-多学科协作,内科医生的视角-FNA,内科医生的视角-FNA细针穿刺有助于诊断的疾病,FNA,齐鲁医院内分泌科目前已进行1万余例甲状腺细针穿刺活检，其中桥本甲状腺炎约30%左右，其他良性结节约60%，恶性结节约占3%,正常细胞成分包括：片状分布的滤泡细胞；胶质；炎性细胞较少见；出血背景；,甲状腺细针穿刺细胞学,甲状腺良性结节,良性结节FNA涂片特点：镜下可见滤泡细胞片状分布细胞大
5、小基本一致，形态规则细胞核形状规则，圆形或椭圆形，核染色均匀胶质丰富,Graves病,Graves病FNA特点：镜下可见大量滤泡细胞，片状分布细胞核较大，形状规则，圆形或椭圆形，核染色均匀胞浆丰富，提示功能旺盛背景可有多少不等的红细胞,亚急性甲状腺炎,可见多核巨细胞（插入胶质）,细胞涂片特点：滤泡细胞成簇样排列滤泡细胞呈退行性变细胞核可大小不一，核染色质疏松可见淋巴及中性粒细胞可见多核巨细胞（特征性）,急性化脓性甲状腺炎,FNA特点：抽吸物乳白色脓性液体镜下大量脓细胞和细胞碎屑,临床少见 症状明显-红肿热痛,脓细胞,桥本性甲状腺炎,桥本甲状腺炎FNA特点：滤泡上皮细胞成团或散在分布，胞核圆形或
6、卵圆形，大小不一，染色质不均匀，颗粒粗大退行性变细胞多见可见到嗜酸性变(Hurthle)细胞和异型性变细胞有中、大量淋巴细胞浸润，可浸润甲状腺滤泡上皮细胞团内可伴有少量浆细胞浸润,.,.,甲状腺囊肿,巨噬源泡沫细胞,甲状腺囊肿FNA特点：抽吸出液体特征是大量巨噬细胞（包括噬含铁血黄素巨噬细胞）背景可见陈旧红细胞和细胞碎片,囊肿多为良性若囊肿直径大于4cm且穿刺出血性积液时应高度警惕恶性可能,富于细胞而胶质稀少：滤泡上皮细胞成分占优势是乳头状 癌典型的细胞学表现细胞排列拥挤、极性紊乱：胞核常呈 无序排列，而且拥挤、重叠增大的卵圆形核：比正常滤泡细胞核 大2-3倍,乳头状癌涂片特征,染色质：苍白、
7、细致，分布均匀纵形核沟：核膜明显内折而形成的核沟，核沟常平行于乳头状癌卵圆形核的长轴，呈现“咖啡豆”样外观 偏位小核仁,乳头状癌涂片特征,“鳞样”细胞：细胞胞质丰富、红染，近核处染色较深，朝向胞膜逐渐变淡，使得胞膜更显清晰，可见于20%-40%的乳头状癌沙砾体：同心性分层状典型沙砾时，应仔细查找具有乳头状癌核特征性 的滤泡上皮细胞浓染的粘稠胶质,乳头状癌涂片特征,乳头状癌涂片特征-核内假包涵体,假包涵体的细胞学诊断标准：多数位于滤泡上皮细胞核内多数为规则圆形有核膜包绕，内缘清晰染色质沿外缘浓集染色特征与胞质相似,核内假包涵体,核内假包涵体是由于核膜内陷，部分胞质牵拉入胞核区域所形成的，而非真正
8、的核内包涵体,核内假包涵体高度提示乳头状癌,细胞涂片特点：滤泡细胞成乳头状、团块状排列细胞含量丰富、排列紊乱细胞核增大，成圆形或不规则，出现拥挤和重叠，可见核内假包涵体及明显核仁，染色质粉尘状，核淡染、苍白胞浆量中等,核内假包涵体,乳头状癌,乳头状癌,高倍镜下呈现诊断性核特征，是乳头状癌诊断的主要依据,核重叠、拥挤核染色质呈细颗粒状，核仁易见可见核沟核内假包涵体,髓样癌,细胞松散，核圆形及卵圆形，胞质浅染，胞界不清突出特征是：核染色质呈“椒盐样”（染色质粗块状，其间有透亮区）还可见核内淀粉样物，明显核仁,核染色质呈“椒盐样”,临床特征？细胞涂片特点：,未分化癌,穿刺样本细胞丰富，细胞单个散在或
9、不规则成群存在三种间变细胞：梭形细胞、巨细胞及鳞状细胞背景为坏死碎片、无核细胞及炎性细胞可行CK、CEA及TG等免疫标记证实是否来源于甲状腺滤泡上皮,临床特征？细胞涂片特点：,滤泡状癌,临床特征FNA细胞涂片:甲状腺滤泡状癌的主要病理特征是侵润血管，其特征在细胞学形态中却不能展现FNA不能确诊甲状腺滤泡癌的主要原因,甲状腺结节FNA诊疗流程,回到病例,此患者FNA涂片特点：滤泡细胞成乳头状、团块状排列细胞核增大，成圆形或不规则，出现拥挤和重叠，可见假包涵体及明显核仁，染色质粉尘状，核淡染胞浆量中等,提示：甲状腺恶性病变,甲状腺结节的诊治-多学科协作,影像学医生的视角-甲状腺B超,2010 AA
10、CE指南认为，高分辨率超声检查（US）、敏感促甲状腺素（TSH）测定和细针穿刺抽吸（FNA）活检是诊断甲状腺结节的基础；甲状腺B超可清楚显示甲状腺结节的部位、数目、大小、形态、结构、特性及对周围组织的侵犯情况；,影像学医生的视角-甲状腺B超,甲状腺腺瘤B超特点,1、患侧甲状腺局部肿大，腺体内可见圆形、椭圆形实质性肿块，边界清楚、光滑、有完整包膜,2、内部呈均匀、密集的光点，较正常甲状腺组织稍高，亦可呈均质低回声光点3、边缘多可见“晕环征”,4、腺瘤囊性变时，显示为无回声区，呈囊实性改变,5、彩色多普勒血流成像：周边可见较丰富血流信号，呈“花环”征,甲状腺腺瘤B超特点,甲状腺癌的超声表现,癌肿的
11、边界：多数甲状腺癌表现为边界模糊、不整齐；癌肿血供情况：多数甲状腺癌内部及周边均可见较为丰富的血流信号；甲状腺癌出现钙化多见：通常为砂粒样钙化,呈散在性或局限性分布于癌肿内部,小于1-2m,后方声影可有可无；大多数癌肿为实性不均质低回声区；癌肿后壁及后方回声常表现为衰减或无变化；约半数甲状腺癌伴有颈部淋巴结转移；若癌肿侵犯甲状腺被膜或颈内静脉,表现为甲状腺被膜或颈内静脉壁强回声线中断；,超声恶性结节特征,微小钙化边缘不规则结节内血流紊乱前后径和横径的比值1 实性低回声缺乏晕环征腺体外延伸 侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变；淋巴结内出现微小钙化，
12、血流信号紊乱；,三者提示恶性病变的特异性高，均达80以上，但敏感性较低，在29.0-77.5不等,恶性结节,实性、低回声结节含有散在点状强回声是乳头状癌的可能性很大,在超声检查过程中，对于符合下列情况的结节建议行FNA活检：直径大于10 mm的实性低回声结节。超声检查怀疑囊外生长或颈部淋巴结转移的任何大小的甲状腺结节。儿童或青春期有颈部放射线接触史的患者；甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）患者的一级亲属；有甲状腺癌手术史者；在无任何干扰因素的情况下所测降钙素水平升高者。直径虽小于10 mm，但超声检查发现有与恶性病变相关征象低回声和（或）边界不
13、规则、呈细长形、有微小钙化或结节内血流信号紊乱的结节。,AACE/AME/ETA 甲状腺结节指南 2011,回到病例,提示：甲状腺恶性病变,彩色多谱勒超声检查：实质回声不均质，右侧叶下级探及大小约1.8*1.6cm实性回声结节，内见多个点样强回声，峡部见0.3*0.2cm低回声结节，边界清。左侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者0.8*0.6cm，部分内似见点样强回声。右侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者1.6*0.4cm。,甲状腺结节的诊治-多学科协作,外科医生的视角-手术治疗,一般来说，仅需要对直径1cm的结节进行评估以下情况即使结节1cm也需积极评估超声结果可疑或伴有淋巴结病变头颈部放射线照射史甲
14、状腺癌家族史PET-CT扫描阳性发现,甲状腺结节的评估,甲状腺结节的评估,良性和恶性结节的生长速度没有明显差别结节长大并不是恶性病变的标志，而是再次行FNA的指证。结节直径增加20%同时在两个或两个以上的方位增加至少2mm，相当于结节的体积增加了50%。测定降钙素有助于早期筛查甲状腺髓样癌,分化型甲状腺癌起始手术治疗目标,手术完全切除肿瘤原发灶及转移淋巴结最大限度降低治疗相关的病死率对肿瘤进行精确的分期术后选择适当时机进行131I治疗术后医师长期精确监控疾病的复发最大限度降低肿瘤的复发和转移风险,甲状腺癌手术方式,一侧腺叶加峡部切除并发症少,不会发生甲状旁腺功能低下大多数残留灶可长年处在隐匿状
15、态，复发再手术率低再手术不困难，其并发症并不高甲状腺全切或近全切最大程度地保证切除可能存在的微小病灶便于术后放射性碘治疗和监测TG可避免再次手术及其弊端腺叶、峡部及对侧大部切除,分化型甲状腺癌手术范围,美国甲状腺协会指南患侧甲状腺、峡部切除术肿瘤较小，单个，局限于甲状腺内，乳头状癌且无颈部淋巴结转移甲状腺近全或全切术肿瘤大于1cm或多发结节，局部或远处转移年龄大于45岁，一级亲属有DTC病史,分化型甲状腺癌淋巴清扫范围,美国甲状腺协会指南不行淋巴结清扫滤泡癌或肿瘤较小、非侵袭性、淋巴结未受累的PTC仅清扫中央区淋巴结乳头状癌或怀疑为Hrthle癌中央区+颈外侧区清扫证实该区有转移或临床、影像学
16、提示有转移,甲状腺手术的并发症,最主要的并发症是喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退甲状腺全切除术后甲旁减和喉返神经损伤发生率3%和2.6%,回到病例,主诉：颈前区疼痛并压迫感4天查体：右侧甲状腺32cm大小质硬肿物，边界不清。双侧颈部淋巴结肿大，大者位于右侧约21cm质硬。辅助检查：超：甲状腺多发结节，大者位于右侧，伴沙砾样钙化，颈部淋巴结肿大FNA：甲状腺乳头状癌手术：甲状腺全切除+颈部淋巴结清扫术,甲状腺结节的诊治-多学科协作,核医学科医生的视角-术后I131治疗,131I是放射性核素，半衰期8天，释放（90%）和（10%）射线射线在组织内射程仅2-3mm，利用其抑制、杀灭癌组织乳头状甲状腺癌
17、转移灶对放疗、化疗均不敏感，但能够摄取浓聚131I，在甲状腺去除后转移灶摄碘能力增强I131治疗疗效同131I摄取浓聚量成正比,术后I131治疗,1、乳头状癌的原发灶已切除，但已累及甲状腺包膜、局部组织，转移至周围淋巴结节、纵隔、肺部、骨骼者 2、已明确转移且不能手术切除 3、Tg升高 4、术后残留的癌组织、术后复发及131I治疗后复发,131I治疗适应症,131I治疗禁忌症,（1）妊娠期妇女而不愿终止妊娠者。（2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。（3）肝肾功能严重损害，WBC3.0X109/L者。（4）甲状腺去除后，经用各种方法刺激后转移灶无摄131I功能者。,治疗前准备,（一）尽量切除原发灶
18、、转移灶及 甲状腺组织 使内源性TSH生高，促使80%以上的病灶浓聚131I，也有利于转移灶的定位；正常甲状腺组织内往往有微小癌组织，若手术不能完全切除，或不宜再次手术，可131I去除；可提高TG对疗效检测，利于全身显像检查随访；（二）禁忌影响摄碘的药物及食物停服T4 36周药物：碘甘油、碘酊；食物：海带、紫菜、卷心菜等禁46周X线检查的含碘增强剂禁3个月,（三）治疗前的131I全身显像 诊断显像可引起癌组织对131I的顿抑（残余甲状腺组织、转移灶在相当一段时间内减少或不摄取131I），故如果作显像，剂量应3mCi 重复治疗可根据上次治疗结果直接给予治疗量，免去显像诊断（四）首次131I治疗应
19、预防出现局部水肿 残留甲状腺组织较多者、在治疗前2天服用强的松5mg，tid，连服710天（五）提高病灶摄131I能力 停T4 36周（TSH30）维甲酸 碳酸锂,治疗前准备,治疗剂量,一般首次剂量80100mCi。以后间隔36个月治疗一次，每次120250mCi，治疗至病灶不再摄取131I根据部位（颈淋巴结、局部组织、纵隔、肺、骨），剂量依次由小到大根据显像情况、131I体内有效半衰期、TG、TSH、副反应、并发症等综合权衡，酌量加减及治疗间隔和随访时间总剂量：有600mCi，有800之说，有主张不限量者,TSH抑制治疗,2009年ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南,服131I治疗后的处理
20、,乏力、头晕、食欲不振、恶心等，一般能自行缓解少数可发生腮腺炎，腮腺肿胀、疼痛、口干等，可含VitC等缓解症状甲状腺张痛、紧束感、偶有发热、唾液腺肿胀等，对症处理后均可缓解 残留甲状腺较多者可出现急性喉头水肿，轻者激素加冷敷，严重者送急症处理,复发与转移的监测,Tg测定敏感性55%78%，特异性70%78%，微小病灶或转移灶的细胞分化低都可产生假阴性服用甲状腺素情况下Tg1.0g应考虑停甲状腺素进一步测定观察如Tg10g其它均阴性，仍高度提示有弥散的微小转移灶，是131I治疗指证超声、X线观察颈、胸部淋巴结数量、大小变化及其血供情况131I ECT全身显像18F-FDG PET-CT显像：Tg
21、阳性而131I扫描阴性；对于分化差的甲状腺癌或Hurthle细胞癌进行分期评价；对于高危的、病情进展迅速的、有远处转移患者进行预后评价；进行治疗后的疗效平价。,远期并发症,骨髓抑制：轻度可逆性，无需特殊处理，需考虑再次治疗间隔时间及剂量肺纤维化：少见，广泛肺转移、肺内 摄131I率高、反复大剂量者需注意白血病：发生率正常人群生育问题：与一般人群无差异甲癌术后长期甲状腺素替代治疗,甲状腺结节的诊治-多学科协作,小 结,触诊发现的甲状腺结节诊疗流程,2010 AACE AME ETA甲状腺结节诊治指南,甲状腺结节的治疗-良性结节,绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗需要随诊，每6月-12月随
22、诊一次甲状腺超声检查，必要时重复FNAC只有少数患者需要手术、药物、碘131和PEI等治疗手术治疗适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变,L-T4抑制治疗,适用于生活在缺碘地区结节体积小，且年纪轻结节功能非自主 不适于：血清TSH水平1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病,甲状腺结节的治疗-良性结节,效果有限，骨密度降低、心房颤动等不良反应，不推荐广泛使用,L-T4抑制治疗,超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗：自主性高功能腺瘤,可疑癌性病变甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗癌性病变手术治疗首选放射性碘治疗：清甲、清灶,甲状腺结节的治疗-可疑癌性及癌性结节,合作：内分泌科：此患者FNA 假包涵体彩色多谱勒超声:外科:此患者行甲状腺全切除+颈部淋巴结清术内分泌核素治疗室:患者于2011.12服碘100mci，服碘后7天扫描示除甲状腺床区以外无摄取灶；患者于2012.4 再次服碘120mci，服碘后7天扫描示甲状腺床外无摄取灶，甲状腺床区微量摄取，TG 小于0.1，治疗效果良好,此患者低回声结节，点样强回声，左侧颈部见多个肿大淋巴结,回到病例,谢谢！,
