疾病监测基本原理.ppt

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1、1,疾病监测的基本原理,山东省疾病预防控制中心 徐爱强,2,主要内容,监测的定义及其发展监测工作的主要内容监测系统的建立及其监测过程监测系统的评价监测系统常见的问题,3,疾病预防控制活动,干预,疾病监测,公共卫生（流行病学）研究,4,监测的定义,监测（Surveillance），原是法律术语，意有监视或监督之意，即细致地观察、监视（监督）对社会有潜在危险的人的活动。早期的监测主要是指疾病监测。1963年，Longmuir把疾病监测定义为“连续、系统地收集、汇总和评价发病与死亡报告及有关资料，持续地观察疾病的分布和变化趋势，并且常规地将资料反馈给需要知道这些资料的人，以便及时采取干预措施”。随着

2、科学技术和公共卫生事业的发展，监测的定义也在不断的演变深化。1968年，第21届世界卫生大会（WHA）确定了监测在公共卫生事业的重要地位，监测已扩大到一切公共卫生事业领域。1992年，国际公共卫生监测大会进一步深化了监测的定义，指出监测活动不仅包括监测资料的收集、管理、分析、解释、报告和反馈环节，更重要的是“将监测所得到的信息用于制定各种公共卫生项目的规划，并评价规划实施的过程和效果”。,5,医疗保健系统,公共卫生机构,事件,数据,信息,干预/行动,反馈,报告,评价,分析及解释,监测系统及其运转的基本过程,决策,6,监测工作的发展17世纪之前,Bubonic Plague(1200s)13世纪

3、黑死病流行,W.Europe governments assume responsibility for health protection and health care欧洲各国政府开始承担健康保护和保健的职责,Beginnings of sanitary regulations卫生法规开始实施,7,监测工作的发展 17世纪,Increased government stability增加政府的稳定性,Classification system for disease疾病分类系统,Development of measurement methods建立测量方法,von Leibnitz ap

4、plies numerical analysis in mortality statistics(1680)von Leibnitz 将数学分析方法运用到死亡率统计中,John Graunt develops fundamental principles of public health(1680s-90s)John Graunt 建立了公共卫生的基本原则,8,监测工作的发展 18世纪,Achenwall introduces term“statistics”(1740s)Achenwall 引入了“统计”这一术语,Rhode Island passes 1st U.S.health laws

5、(1741)1741年罗德岛通过了美国历史上第一部卫生法规,Frank develops police medicine in Germany(1766)1766年Frank在德国创建政策医学,9,监测工作的发展 19世纪,Farr introduces modern concept of surveillance Farr引入监测的现代概念,Shattuck introduces surveillance concept into preventive medicine Shattuck将监测概念引入预防医学领域,Congress authorizes forerunner of PHS议会

6、批准了公共卫生署的前身,意大利、英国、美国开始法定传染病报告,10,监测工作的发展 20世纪,U.S.requires notification of cholera,smallpox,T.B.(1901)1901年美国开始霍乱、天花和结核的法定报告,U.S.requires reporting of polio(1916)1916年开始报告脊灰,U.S.requires reporting of influenza(1918-1919)美国1918-1919年开始报告流感,All U.S.begins national morbidity reporting(1925)1925年全美开始国家

7、发病率报告,First national health survey(1935)1935年第一次全国健康调查,National office of Vital Statistics publishes weekly statistics in Public Health reports(1949)国家人口统计局于1949年开始每周出版公共卫生统计周报,MMWR transfers to CDC(1961)自1961年起MMWR移交CDC,11,术语的变化,1950年前，监测严格地指对严重传染病接触者的监控（监测Quarantine）监测这一术语于1955年用于人群Polio疫苗现场试验。196

8、4年Langmuir（Chief epidemiologist CDC）首次将监测的概念表述为疾病数据的收集、分析和分发使用。1965年WHO流行病学监测动态的流行病学调查、研究。1968年WHA扩大该术语的范围不仅是传染病，还有其他公共卫生问题1970年Langmuir指出应将流行病学和监测这两个术语分开。80年代开始逐渐用公共卫生监测代替流行病学监测。,12,公共卫生方法,问题,反应,确定干预策略：什么起作用？,实施干预：怎样做？,13,早期预警,项目指标,管理数据,健康指标,流行病反应,控制行动,资源配置,卫生政策,流行病情报,卫生系统监测,健康状态监测,项目监测,监测不同的目的，不同的

9、数据，不同的方法,14,监测 是“公共卫生的神经系统”,通过提供信息，提高公共卫生活动效率和效果。,15,监测的用途,定量估计公共卫生问题的严重性描述疾病自然史发现疾病流行和爆发描述疾病或其他公共卫生事件的分布和其播散过程和范围为流行病学和实验室研究提供帮助检验假设监视病原变化评价干预的绩效监测健康实践的变化制定公共卫生计划,16,定量估计公共卫生问题的严重性,17,描述疾病自然史,18,我国狂犬病的发病趋势,19,发现疾病流行和爆发,20,麻疹-第1-16周新疆麻疹疫情发展过程,21,图5 1972-1974年白人65岁及以上男性因鼻咽癌死亡数（ICDA 160）,描述其他公共卫生事件的分布

10、和范围,22,描述其他公共卫生事件的分布和范围,23,描述疾病播散过程,24,描述传染病的控制过程,25,为流行病学和实验室研究提供帮助,19801990年美国耐抗菌素株淋病的报告病例的比例,26,如何确定目标疾病,疾病严重性病例总数、发病率、患病率死亡率、住院率重要指标(如,发病死亡比)暴发和流行的潜力社会经济影响公众的关注是否可预防和控制及其程度需要立即反应以控制进一步的传播 控制措施的可行性和有效性是否是疫苗可预防疾病实施控制措施的能力能否在足够的时间内做出有效反应 是否拥有实施控制措施所需的资源 将其纳入监测是否可行,27,疾病监测的目的,定量描述或估计传染病的发病强度、分布特征、传播

11、范围 早期识别流行和暴发了解疾病的长期变动趋势和自然史；对于已消灭（消除）或正在消灭（消除）的传染病，判断疾病或病原体的传播是否阻断。病原学监测：监视病原微生物的型别、毒力、耐药性及其变异 监测人群免疫水平监测相关的危险因子评价预防控制策略和措施的效果 建立和检验传染病流行病学研究假设 进行传染病流行趋势的预测、预报和预警 发现新发传染病,28,Cases of acute bloody diarrhoea in a rural district by month,January 1994-April 1995,Objective:,To detect outbreaks of dysente

12、ry by monitoring the incidence of cases of acute bloody diarrhoea,29,To monitor the incidence and case fatality rate of acute respiratory infection(ARI)in children under 5 years,Cases and deaths from ARI in a rural district,1992-1996,Objective:,30,To monitor progress towards polio eradication by mon

13、itoring the incidence of poliomyelitis where wild poliovirus is isolated in children under 14 years,Cases of poliomyelitis where wild poliovirus was isolated in children in a rural district,1980-1996,Objective:,31,Months/Years,NSL3,NSL1,2001,2002,Confirmed Polio Cases By Poliovirus Type,2001-2005*,P

14、akistan,2003,Cases(n),2004,March 2005 data incomplete,NID(23),SNID(10),*Data as of 21-6-2005*May incomplete,2005,*,32,To monitor the incidence of laboratory confirmed malaria and proportion due to P.falciparum,Cases of malaria in a region,1992-1996,Objective:,恶性疟,33,To measure the incidence of AIDS

15、to predict future trends and facilitate health service planning,Cases of AIDS in a city district,1990-2004,Objective:,34,To monitor the ability of a TB programme to ensure treatment completion and cure,Treatment completion and cure in TB cases,1994-1997,Objective:,35,To monitor the course of an outb

16、reak.,Objective:,36,疾病控制的要点,预防暴露保护易感人群预防发病病例管理预防死亡和残疾防止进一步的传播阻断传播 环境 社会/行为法律,37,暴露,感染,疾病,死亡,康复,直接,媒介,环境,控制措施的要点,残疾,5,4,隔离治疗,7,38,监测系统的建立及其监测的过程,39,监测系统的设计14个步骤,1.阐明问题2.描述环境3.明确监测目的和用途4.明确监测内容和范围5.定义监测事件6.明确资料来源和收集方法7.确定监测系统的类型和特征：Passive，active or combinationCensus or sample(sentinel)Continuous or i

17、ntermittent,40,监测系统的设计14个步骤,8.报告及时性9.报告表格（卡）10.报告的报送方式11.原始报告的接受者和数据录入、整理12.数据分析和解释13.结果的报告和分发、反馈机制14.质控与评价,41,医疗保健机构,公共卫生机构,事件,数据,决策,干预/行动,反馈,报告,评价,分析&解释,监测系统,信息,42,医疗保健机构,公共卫生机构,数据,数据,决策信息,干预行动,反馈,报告,评估,分析&解释,卫生事件疾病综合症(如流感样病例ILI,黄疸)公共卫生问题(如，抗菌素耐受)环境(如，动物携带者，水),监测：卫生事件,决策,43,医疗保健机构,公共卫生机构,数据,数据,信息,

18、干预/行动,反馈,报告,评估,分析&解释,监测的人口全体人群:哨点/全体高危人群 分母,监测：卫生事件,决策,44,医疗保健机构,公共卫生机构,数据,数据,决策,干预行动,反馈,报告,评估,分析&解释,数据来源法定报告系统生命统计调查 实验室,监测：卫生事件,信息,45,医疗保健机构,公共卫生机构,数据,数据,决策,干预/行动,反馈,报告,评价,分析&解释,病例定义临床/实验室/流行病学分类(疑似、临床诊断、确诊),监测：卫生事件,信息,46,病例定义,病例定义的意义监测系统的基本工具可使报告保持一致 不同于临床诊断标准病例定义的基本要素时间、地点和人的限定标准临床和实验室诊断疾病的流行病学特

19、征诊断的确定程度高敏感度和特异度病例定义应该简单/明了稳定标准化在所有报告水平上均可应用,47,确定病例定义,疾病临床表现流行病学标准病例的分类病例确定性的标准,48,疾病临床表现,症状体征临床检查 WBC、转氨酶等 CXR实验室检测 病原分离抗体治疗反应,49,流行病学标准,时间地点人特殊的宿主特征接种史具有潜在疾病与其他病例的联系,50,病例分类,确诊病例confirmed临床诊断病例probable疑似病例possible可疑病例suspected,特异性,病例数,敏感性,51,举例：腮腺炎脑膜脑炎,临床37.5 C 脑膜炎或脑炎症状CSF 50WBC/ml、糖 3,0 mm/L两周前腮

20、腺炎流行病学发病前1月内与腮腺炎病例密切接触 实验室 IgM 分离到病毒,52,举例：腮腺炎脑膜脑炎,可疑症状流行病学疑似症状患腮腺炎临床诊断可疑或疑似 CSF确诊可疑疑似临床诊断+分离到病毒/IgM阳性,53,病例定义取决于.,资源人实验室交流发送疾病控制目标有限控制良好控制消灭/根除,54,暴露,临床标本,疾病,阳性标本,感染,就医,报告,以实验室为基础的监测,以临床为基础的监测,以社区为基础的监测,血清学测量,疾病过程,55,举例：麻疹根据不同控制工作目标的病例定义,有限控制医生诊断的病例良好控制WHO 定义:发热,皮疹,3个症状 之一(咳嗽、流涕、结膜炎）消除/消灭实验室确认,或者流行

21、病学关联确认,56,灵敏度,特异度,灵敏的病例定义,绝大多数病例被检出，但是,57,特异的病例定义,病例可能漏掉，但是,灵敏度,特异度,58,医疗卫生机构,公共卫生机构,事件,数据,信息,干预/行动,反馈,报告,评价,分析&解释,监测：报告,报告类型,主动被动个案 累计,决策,59,监测类型,法定疾病（传染病)报告被动监测/主动监测 病例为基础的监测/事件为基础的监测 社区(或人群)为基础的监测/医院为基础的监测 实验室监测 哨点监测,60,医疗卫生机构,公共卫生机构,事件,数据,信息,干预/行动,反馈,报告,评价,分析&解释,监测：报告,数据来源法定疾病报告生命统计实验室报告哨点监测疾病或其

22、他健康登记定期或连续的调查现成数据的再利用,决策,61,如果采用统一的病例报告标准,报告质量稳定，即使存在漏报，也可描述趋势变化,法定疾病报告系统的局限性,漏报报告不完整,62,改进报告的方法,增强医生报告意识简化报告方法和程序建立经常的反馈机制主动监测督导,63,监测信息的其他来源,生命统计实验室报告哨点监测疾病或其他健康登记定期或连续的调查现成数据的再利用,64,实验室监测,与流行病学数据链接病原的分离鉴定及特征型别和亚型的变化监测病原体循环是否阻断发现新的病原微生物,65,Trends over time of invasive meningococcal infection serog

23、roups by year,France 1985-2000,Source:InVS and NRC for N meningitis,Institut Pasteur,Paris,Year,Cases,66,生命统计,最重要的单个累加，是发展中国家能对其现有监测系统实施的有用的率:死亡率出生率病因别率年龄别率性别别率,67,医院为基础的疾病登记人群为基础的登记免疫接种登记出生死亡登记婚姻登记健康保险职业暴露记录,登记资料的种类,68,对慢性病进行监测多来源的信息的链接系统地收集数据确定疾病控制和预防措施的时机,登记资料的用途,69,哨点监测,对其他条件下无法获得的信息进行监测可以采用报告方式

24、对高危人群或易感人群的健康信息进行监测数据质量更高成本往往较低如果哨点的选择遵循统计学上的代表性原则，可以估计流行率哨点数据的解释存在困难不适于对于每一个病例都需要采取公共卫生行动的情形,70,定期调查,评价流行率的时间变化趋势(如HIV的血清患病率调查)数据最好对地方同样有用 形成关于危险因素的假说 评价公共卫生或临床干预的有效性,71,现成数据的再利用,不增加公共卫生系统的负担 分析和解释数据时应谨慎不需要立即采取公共卫生措施 评估公共卫生影响或监测趋势 数据源包括医院出院病例,帐单,保险,急救室,学校/工作出勤,接种记录,工作地点伤害和执法记录等,72,医疗卫生机构,公共卫生机构,事件,

25、数据,信息,干预/行动,反馈,报告,评估,分析&解释,监测：报告,报告频率,立即周月,决策,73,健康指标,非传染性疾病,传染性疾病,爆发,报告频率,反应的时间,24h 爆发的应对,2-5 Years 卫生政策,1week-1 year 疾病控制,统计数据,流行信息,74,医疗卫生机构,公共卫生机构,事件,数据,信息,干预/行动,反馈,报告,评价,分析&诠释,监测：报告,报告方法,纸张电话、传真电子邮件Internet WEB,决策,75,医疗卫生机构,公共卫生机构,事件,信息,信息,干预/行动,反馈,报告,评价,分析&诠释,监测：数据分析和解释,数据特征 数据有效性 描述性分析 形成假说,决

26、策,76,卫生保健系统,公共卫生机构,卫生事件,信息,决策,干预/行动,反馈,报告,评价,分析&诠释,监测：数据分析和解释,数据特征,报告来源 质量 数据收集监测内容、方法的变化,信息,77,卫生保健系统,公共卫生机构,事件,信息,信息,干预/行动,反馈,报告,评价,分析&诠释,监测：数据分析和解释,数据有效性,缺失值偏倚重复人为错误,决策,78,监测数据的人为错误,迟报 逐级衰减 错分 发病和患病混淆 行政干预下的升降 报告点的增减 病例定义改变 成批报告 弄虚作假,79,甲乙类传染病报告病例按日分布,80,某疾病报告病例按周分布,81,麻疹病例的发病和审核的时间分布,82,卫生保健系统,公

27、共卫生机构,事件,信息,信息,干预/行动,反馈,报告,评价,分析&诠释,监测：数据分析和解释,数据分析,时间 空间 人间,决策,83,卫生保健系统,公共卫生机构,事件,信息,决策,干预/行动,反馈,报告,评估,分析&诠释,监测：数据分析和解释,形成假说,时间 空间 人间病原体/传播途径,信息,84,卫生保健系统,公共卫生机构,事件,数据,信息,行动,反馈,报告,评估,分析&解释,监测：信息反馈,反馈,报告、快讯、简报、杂志 网站/网页其他,85,卫生保健系统,公共卫生机构,事件,数据,信息,行动,反馈,报告,评估,分析&解释,监测：信息反馈,反馈,向基层和数据报告人反馈监测结果至关重要,86,

28、医疗保健机构,公共卫生机构,事件,数据,信息,行动,反馈,报告,评估,分析&解释,监测:干预与行动,控制,快速反应 病例管理 预防（如，免疫）,87,卫生保健系统,公共卫生机构,数据,信息,行动,反馈,报告,评估,分析&解释,监测:干预与行动,政策,政策变化 预测、计划 流行的准备,事件,88,卫生保健系统,公共卫生机构,事件,数据,信息,干预与行动,反馈,报告,评估,分析&解释,监测:干预与行动,评 价,决策,89,监测系统的评价,系统的建立是否针对有重要公共卫生意义的疾病或卫生问题系统的目的是什么系统是否达到预期目的系统的特征,90,监测评价的6个步骤,公共卫生重要性系统描述有用性系统特征

29、成本建议,91,公共卫生重要性,可预防性,控制能力,92,监测评价的6个步骤,公共卫生重要性系统描述有用性系统特征成本建议,93,监测系统的运行,系统的目的监测的事件监测的人群对系统的描述,94,监测评价的6个步骤,公共卫生重要性系统描述有用性系统特征成本建议,95,监测系统是否提供有用的信息？,基于监测信息采取了哪些行动？谁使用数据做出决策并采取行动？数据有哪些其他用处？,96,举例,系统是否:发现趋势？发现流行病？提供发病率和死亡率的估计值？促进流行病学研究？鉴别危险因素？评估控制措施的效果？引起临床实践的改进？获得更好的支持和增加的资金投入？,97,监测评价的6个步骤,公共卫生重要性系统

30、描述有用性系统特征成本建议,98,系统的特征,简洁性灵活性可接受性灵敏度预测值代表性数据质量及时性,99,简洁性,结构信息需求数据来源和类型培训的需求信息使用者的数量 操作简便数据报告和传输系统维护数据分析信息传播,100,灵活性,能根据变化调整吗？跟踪新的事件新的病例定义关于事件的新的数据新的信息来源,101,可接受性,参与系统的意愿报告人的参与率拒绝率报告表格的完整性报告的及时性影响参与意愿的因素公共卫生重要性个人作用的认识对解释/建议的反应性时间负担法律需要法律限制,102,可接受性,0,20,40,60,80,100,120,140,160,NORD,GIRONDE,ISERE,MOR

31、BIHAN,部 门,合计（N=379）,已同意加入（N=210）,参与者（N=203）,实验室数量,103,疾病,检测,+,+,-,疾病合计,非病合计,未检出合计,检出合计,真阴性,假阳性,假阴性,真阳性,-,灵敏度=真阳性/疾病合计,特异度=真阴性/非病合计,阳性预测值=真阳性/检出合计,灵敏度,104,监测系统的敏感性,报告病例的完整性发现暴发或流行的能力,105,灵敏度,检出的真实病例的比例 报告的真实病例 总的真实病例检出爆发的能力，监测变化 检出的爆发 发生的爆发,=,=,106,敏感性的影响因素,就诊率病例定义诊断能力报告意愿,107,灵敏度：法国1995年军团病通报的评价,方法捕

32、获 再捕获比较不同来源检出的病例数法定报告系统国家参比实验室医院实验室结果：灵敏度所有病例 10%实验室确认病例22%,108,阳性预测值,PVP=真阳性/检出合计,疾病,检测,-,疾病合计,非病合计,检出合计,真阴性,假阳性,假阴性,真阳性,-,是,否,是,否,未检出合计,109,阳性预测值,阳性预测值（PVP）依赖于灵敏度特异度流行率低PVP的后果 经常发生“假阳性”报告不适当的非病例随访错误地识别暴发或流行资源浪费不适当的公众关注,110,代表性,时间地点人群,111,美国痢疾的发现、报告、调查的各个时期状况（美国CDC),112,及时性,在监测系统的各环节间延迟：从疾病发生到收到病例的

33、报告从诊断到识别爆发,113,监测各环节间的延迟/速度发生诊断报告数据录入分析解释干预慢性病 还是 急性病,Footnote,时间,及时性,114,特拉华州1991年细菌性痢疾公共卫生服务通报和干预之间的中间延迟,完成通报,收到通报,干预,0,2,4,6,8,10,12,14,#距症状出现的天数,/95%可信区间,(n=255),(n=264),(n=216),115,病例报告的及时性,116,数据质量,记录的数据的完整性和可靠性记录的完整性监测表格中的空白项计算数据时的错误受到以下的影响监测表格的简单性电子报表的明确性培训 审核,117,监测评价的6个步骤,公共卫生重要性系统描述有用性系统特

34、征成本建议,118,系统的成本是多少？,人员成本其他成本交通培训后勤设备邮资电话计算,119,监测评价的6个步骤,公共卫生重要性系统描述有用性系统特征成本建议,120,监测系统的评价：建议,应该维持这个监测系统吗？如果是，可以怎样改进？需要的变化它们能实现吗？需要的资源需要的培训,121,监测系统的常见问题,监测目的不明确与疾病控制项目缺乏联系 赋予目的过多，试图获得所有感兴趣的信息漏报 忽略其他的信息来源 缺乏实验室诊断能力发现新发疾病的能力差数据分析解释能力差，利用不足反馈/评价机制不足Information for publication Information for Action,122,有信息,没有行动,卫生保健系统,公共卫生权威,数据,信息,决策,行动,反馈,报告,评价,分析&解释,缺失,只有数据没有行动,123,谢谢！,