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1、神经症,神经症,神经症概念的提出是用以表达一组与神经系统有关的疾病，是一个模糊的概念：曾广为使用的名称有 精神神经症 神经官能症 心理症 精神病、神经病、神经症的区别,神经症概念的历史演变,1.最早是指神经系统的疾病Thomas Willis(1622-1675年)为主要代表，对神经系统的解剖生理和疾病间的关系进行研究，写书捍卫歇斯底里和疑病症的神经源学说英国临床医生William Cullen(1710-1790年)，于1769年首先提出了神经症（neurosis）这个词，定义为：“没有发热和局部病变的感受和运动病”，是“神经系统的一般性病”。他将神经症分为四个目：,神经症概念的历史演变,他
2、将神经症分为四个目：1）迷病(comata)，包括卒中、瘫痪和各种意识障碍；2）力减退病(adynamiae)，包括晕厥、消化不良、疑病症等；3）痉挛病(spasmi)，包括手足抽搐、癫痫、歇斯底里、心悸、支气管哮喘、腹泻、糖尿病等；4）精神失常病(vesaniae)，包括心神失常、忧郁、躁狂、昏睡等。,神经症概念的历史演变,2.仅指神经系统的功能性障碍从19世纪初开始，随着病理解剖学的发展，神经症的概念发展进入了一个新时代。在病理解剖上发现有确定异常变化的神经系统疾病逐渐从神经症中划分出去。19世纪后半叶，几乎所有神经症各种临床亚型术语都先后被提出并确定。,神经症概念的历史演变,古希腊：歇斯
3、底里和疑病症；19世纪初就有人使用神经衰弱一词；1869年发表关于神经衰弱的论文；1861年，首先使用强迫症一词；1871年，K.Westphal创用广场恐惧症；1894年，弗洛尹德将焦虑症视为一种独立的临床实体；1898年，L.Dugas创用人格解体一词。,神经症概念的历史演变,19世纪晚期，关于神经系统功能性疾病的心因学研究开始兴起，神经症被公认为一组没有病理形态学改变的神经功能障碍，理论上包括现代临床实践的以下内容：,神经症概念的历史演变,器质性病变消失后的可以用痕迹反应来解释的功能障碍，如外眼病变消失后，长期残留的眨眼症状；某些器质性疾病早基尚未出现任何器质性病变时的功能障碍，如高血压
4、病早期可以认为是神经对血管运动调节的功能障碍；所谓的心理生理障碍，如失眠、厌食等；非器质的精神障碍，如精神分裂症、情感障碍。,神经症概念的历史演变,3.神经症专指一种精神障碍从19世纪末到20世纪中期，神经症是一种心因性障碍的说法逐渐流传开来，“神经症是一种精神障碍”的观念也逐渐深入人心；1978年，ICD-9将神经症定义为“一种非器质性精神障碍”，并得到公认；包括：歇斯底里、焦虑症、恐惧症、强迫症、疑病症、神经衰弱、抑郁性神经症、人格解体神经症。但存在分歧。,神经症概念的历史演变,抛弃神经症这个术语和概念的思潮“精神病性”和“神经症性”二分法的观念。分歧，如癔症；美国分类方法从DSM-III
5、（1993）开始就抛弃了神经症这一术语。ICD-10（1992）也未对其给出任何总的描述性定义，只是把将其标题列为：神经症性、应激相关的及身体形式障碍。,CCMD-3中的描述性定义,神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。,神经症诊断分类,中国神经症诊断概念变迁,年代：1950
6、-1970 1980-1990,精神衰弱或强迫性神经症神经衰弱癔症其他,强迫性神经症恐怖症惊恐发作焦虑性神经症（广泛性焦虑）抑郁性神经症疑病性神经症癔症分离性障碍癔症躯体障碍其他神经症,精神分裂症,内源性抑郁,反应性和适应性精神障碍,脑器质疾病后的精神神经障碍,脑以外躯体疾病所致的神经症样症状,心理因素引起的生理功能障碍,心身疾病,人格障碍,神经症,神经症与其他疾病的关系图解,神经症,流行病学：1992年我国12个地区调查：在15-58岁人口中，神经症患病率为22.21(七个地区为20.99)；1993年4月1日零点我国七个地区的时点患病率为15.11%。,我国神经症流行病学资料比较,调查地区
7、（年代）调查人数 例数 患病率（）全国12地（1982）6754 150 2221 全国7地（1982）3762 79 2099 全国7地区（1993）2979 45 1511 成都市区（1989）22006 292 1327,战时神经症的流行病学,约占战时精神疾病的25%60%。第二次世界大战中，美军N症平均年减员率为259。其中焦虑反应占37%、癔症占80%、N衰弱占10%。战时神经症主要包括三大疾病：战时癔症（失语、耳聋呕吐）焦虑症 N衰弱,战时神经症的流行病学,德国在第一次世界大战中有数万名N症病员，造成严重战斗减员，第一次世界大战中，美军的战时N症中癔症为多见，而第二次世界大战焦虑症
8、最常见。,神经症共同特征,1.主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神 经衰弱 症状，这些症状可以单独存在（抑郁除外），但大多是混合存在，尤其是焦虑症状；2.患病前多有一定的素质和人格基础。起病可能与精神刺激和心理社会因素有关 3.不能发现器质性基础 4.对自己的病有相当的自知力，常常有较强的求治愿望；5.病人的症状与现实处境不相称，感到一种无能为力的痛苦，但一般的社会适应能力良好；6.不存在精神病性症状；7.病程迁延，需至少3个月方可下诊断（惊恐发作除外）。,我国公认的神经症分类,恐惧症焦虑症强迫症躯体形式障碍其他或待分类的神经症,焦虑障碍,讲课内容,焦虑障碍的概念和分类流行病学情况
9、和疾病负担问题惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍恐惧障碍应激相关障碍抗焦虑治疗,焦虑障碍的概念和分类（1）,焦虑、紧张、担心、害怕病理性焦虑程度：焦虑强度 VS 实际威胁非适应性：精神痛苦、效能下降时间：相对持久躯体：交感神经兴奋症状体验：灾难或不幸认识：对预感到的威胁异常的痛苦和害怕,焦虑障碍的概念和分类（2）,惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍恐惧障碍：社交、场所、特殊应激相关障碍,焦虑障碍共同特点,1.生理方面增高的中枢神经系统警觉水平，可伴有睡眠障碍；增设的机体交感神经系统的反应，心率加快、出汗、口干；可有内脏器官功能失调及多各级系统的躯体症状；,焦虑障碍共同特点,2.心理方面对危险的过高评价
10、和防御反应；持续的精神紧张、不安、痛苦的情绪；注意力不集中、思维效率下降；,焦虑障碍共同特点,3.行为方面无目的的行为、动作增多，行为效能下降，运动性不安；难以采取实现目标指向的行为；缓解焦虑的行为，如回避、退缩、寻求刺激、物质依赖,流行病学情况和疾病负担问题,终身患病率为10%15%左右经济负担：精神障碍之首位临床识别率低直接和间接疾病负担的思考,惊恐障碍Panic Disorder,PD,急性出现不可预测的强烈的害怕 发作常常是突然的有多种不同的躯体症状 情绪症状不突出通常发病后约10分钟达到焦虑的高峰 常伴有濒死或窒息感有立即逃脱发作环境的冲动,惊恐障碍,美国：患病率为1.5%发病的平均
11、年龄为25岁 普通人群中15%的人一生中有一次发作 1%的人已达到PD的诊断标准 女性比男性多23倍 受教育程度低者多见,惊恐障碍,不局限于特定的情景或环境 自发的，不可预测的出现惊恐发作 给病人的身心带来极大的痛苦 具有较严重的功能损害 在物质滥用、企图自杀、婚姻纠纷及财政依赖等方面属于高风险人群,惊恐障碍,PD的病因及发病机制,家庭聚集性。中枢血清素功能异常：静脉滴注乳酸盐或吸入二氧化碳可诱发惊恐发作。去甲肾上腺素能系统和5-HT能系统在惊恐发作中有重要的作用。神经解剖学研究主要发现蓝斑与惊恐发作直接相关，而边缘系统则与预期焦虑相关。,典型的惊恐发作表现,生理方面:“交感神经的风暴”，心血
12、管/呼吸:心跳加快、出汗、气短、胸部压迫感、恶心、腹部不适等情绪方面:极度的焦虑、担心、害怕，严重发作常合并抑郁症状。认知方面:相信自己快要窒息死亡、注意力不集中，现实解体，记忆减退，继发疑病观念行为方面:求助，多于急诊室就诊。常常反复在内科就诊。常常诊断为急性心肌缺血、癔病、哮喘等疾病。,CCMD-3的诊断标准,症状标准惊恐发作符合以下四项：（1）发作不可预测。（2）间歇期，除了害怕再发作无明显的症状。（3）发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的自主神经 症状，往往有痛苦体验。（4）发作来得突然，10分钟内达高峰，一般不超过 1小时。2.病和标准：一个月内至少有3次惊恐发作，或者首次典型发作后继之
13、以害怕再发作的焦虑而持续一月。,CCMD-3的诊断标准,3.严重标准：病毒人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦；4.排除标准：1）排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁障碍或身体形式障碍等继发的惊恐发作；2）排除身体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢等继发性惊恐发作。,惊恐障碍预后,典型病例,患者，女，40岁。一次独自乘坐电梯时，突然停电，电梯停在楼层中间，电梯内漆黑一片，约20分钟后，经呼救被救出。1个月后，一次在家里做清洁时突然感胸闷、不能呼吸、感到自己即将断气，心跳达140次/分，立即停止做清洁，躺在沙发上，张口呼吸，并让家人开开所有的窗户。四肢发麻、有刺痛感，头晕、胸痛。立即送到急诊室，
14、经心电图检查，除心动过速外未发现其他心脏疾病。约40分钟后，症状渐缓解。2周后，患者在市场购物时再次发作，被人送急诊抢救，观察1天，动态心电图未见异常。患者渐不敢出门，怕在外面发作无人帮助，或死过去；不敢独自在家，怕发作时无人救护而死亡；怕黑暗，整天须把电灯打开，光线暗时立即感胸闷、心慌、呼吸不畅。疾病使她的生活十分痛苦，家人也因患者的病不得不陪着她在家里。患者再也未单独外出，在家时要家人陪护,广泛性焦虑障碍Generalized Anxiety Disorder,广泛性焦虑障碍,指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。
15、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。患者不易意识到典型的GAD开始于成年早期，常为慢性病程典型表现：在所有时间内均体验到一种对各种各样情况的持续担心,特点,慢性过度紧张状态。常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等植物神经症状和运动性紧张。患者的焦虑情绪并非由实际威胁或危险所引起，或其紧张不安与恐慌程度与现实处境很不相称。女性患病率明显高于男性。,精神性焦虑：经常或持续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题，过分担心或烦恼为特征。这种紧张不安、担心或烦恼，与现实很不相称，让患者感到难以忍受，但又无法摆脱。伴有睡眠障碍和情绪控制障碍。躯体性焦虑：植
16、物神经功能亢进运动性不安：烦躁不安、肌肉震颤、坐立不安等；睡眠障碍常以入睡困难为主,广泛性焦虑障碍表现,诊断,症状标准(1)符合神经症的诊断标准；(2)以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。,2.严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。3.病程标准：符合症状标准至少已6个月。,4.排除标准(1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；(2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。,功
17、能残疾47.3%,治愈,持续治疗38.9%42.4%,广泛性焦虑预后,自杀观念,典型病例,患者，男，37岁，个体证券职业者。5年前辞职专职搞股票。货款20万炒股，每年略有赢利。入WTO后，股市不景气，预计可能亏损。患者整日想到贷款无力偿还，单位除名，家无存款，债台高筑。近3个月，整日担心小孩将上不了学，如何应付债务，别人来催还如何办，如何面对父母。想到这些，就紧张不安、心慌、出汗、胸前区压迫感、手抖、肌肉跳动、坐立不安。虽然家人反复告诉他，目前股票并未亏损，真正有困难全家会帮助他，但患者仍安静不下来。夜不能眠，脑子反复想象别人来要款的情景，晚上频繁小便，时有恶梦，梦见自己逃到很远的地方，但被紧
18、追而来的债主捆绑起来，醒来时一身大汗。不愿出门，看到电视上有关股票的事马上心跳加快、全身发软。注意力不集中，思维迟钝，食欲下降。家人看患者整日不思饮食、烦躁不安、体重下降而来就医。,强迫障碍,Obsessive-compulsive disorders，OCD症状特征：（1）无法控制，源于自我；意识到异常，无法摆脱；（2）通过仪式性动作为主而使精神痛苦减轻，社会功能受损；（3）意识中的自我强迫与反强迫并存，强烈冲突使自己痛苦；自我强迫和自我反强迫是神经症心理冲突的典型和尖锐形式。强迫症病人过于不接受自己，甚至苛求自己，这才是导致自我强迫与自我反强迫的尖锐冲突。,风险因素遗传：51.1%的先证者
19、有阳性家族史，13%。神经生化：升高个性特征：突出的攻击和清洁的倾向心理防御：隔离（ISOLATION）和取消（UNDOING）行为的阴性强化,强迫障碍,临床表现,发病平均年龄21.2岁，女性发病晚于男性；发病高峰年龄1520岁；大部分OCD病人能认识到强迫观念或行为是非现实的，但自知力差异大；回避可能是OCD最突出的症状；,临床表现强迫观念,害怕和不确定的痛苦体验，或者有不正确或不完美的不适感；可不伴有强迫行为；污染性观念：关注或厌恶脏物；强迫性怀疑：无法控制地出现毫无根据的怀疑，并伴随焦虑；强迫联想：精神活动无法控制地指向与当前活动无关的注意、联想、思维上；躯体强迫观念：持久地害怕患威胁生
20、命的疾病；5.与攻击有关的强迫观念；6.与性有关的强迫观念；7.强迫回忆；,临床表现强迫行为,是为了减轻强迫观念伴随的痛苦情景而采取的有意识的行为，其表现一般以减少强迫观念的方式进行，包括外显行为或隐蔽的精神活动。两类：一类是基于消除脑子里体验到的危险、焦虑、恐惧，另一类是出于到达内部要球的完美、在确定感。,临床表现强迫行为,强迫性清洗强迫性检查强迫计数：一种内部的精神仪式；完美和确定感失灵的内部指示器：没有诱发焦虑的强迫观念，而是永远不能满意地完成一个简单而无意义的动作；强迫询问或陈述：家属深感痛苦；强迫性仪式：必须按照自己设定的行为程序；要求对称和一致的强迫行为；,强迫障碍病人的内心独白“
21、当我上初三时，就隐约感到有一种力量在影响我，好像是一种内部的无声的指令，使我无法抗拒。我明知我已选好了答案A，但这种意识让我再看一遍，我不想看但不行，无法抗拒。如我违背，它马上就让我感到将有何灾难或不祥会降临（明知实际不可能），我不得不再看一遍。我会将我的书或其他东西按一定的格式摆放，不然有担心不祥事件发生的不安。有时，这种意识让我食指在桌子的某个地方划一下，我明知不必要且无意义，但我只好划一下。当我划了一下，又感到那个意识让我再划一下，如违抗它就极度不安，无法做别的事情。我把这种无法抗拒地意识称为心魔。我一直设法与它斗争，当我想好了一种办法摆脱它时，它马上出来指责我没做好，我不得不再做直到做
22、好为止。我的各种墨汁不但对我没有帮助，反而成了新的症状内容，我就这样一年一年地被病魔所折磨。”,临床症状自知力及伴随体验,大部分自知，认为荒谬，为症状害羞和尴尬，高度保密。本病的隐蔽性、回避与人接触、强迫行为所致的时间消耗使患者产生孤独和继发性抑郁。,诊断,【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；上述的混合形式；(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义
23、，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。,诊断,【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；(2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。,是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。特点：外在特定对象诱发指向特定对象的焦虑焦虑过度回避形式：社交，场所，特殊,恐惧障碍,病理与正常恐惧的不同之处,恐惧的对象并没有对患者有可以证实
24、的危险，正常的恐惧可以构成真实的威胁；病理的恐惧所产生的焦虑和痛苦的体验与客观环境因素不一致，正常的则相平行；病理的恐惧导致患者明显的社会功能受损，正常人一般不会因恐惧带来明显而持久的精神痛苦和社会功能受损；,恐惧障碍的共同特点,均由外在特定的客观对象或情景所诱发；表现为指向特定对象的焦虑；焦虑的程度与恐惧的对象不相符合；回避成为缓解焦虑的主要方式；患者能认识到其恐惧是不合理的，但不能控制，因而是自我失谐的。,恐惧障碍,风险因素遗传神经生化：血清素和去甲肾上腺素较高个性特征：抑制行为精神分析行为理论,临床表现,特殊恐惧障碍：对某一特定物体或情境强烈、不合理的害怕或厌恶。典型：害怕动物昆虫，自然
25、环境、血等；类型：动物恐惧型、自然环境恐惧型、血液-注射-创作型、境遇型；,患者，男，28岁。恐惧上高楼6年。6年前，患者的一位好友跳烟囱自杀后，十分悲痛。每当看到烟囱就感到紧张、难受，想到死去的好友。一次在过天桥时，随便往下一看立刻感到两腿发软、心跳加快、气促、全身出汗，迅速离开，渐感好转。一天在四层楼的办公室上班，顺手关窗户时，向下看去又出现全身紧张、心慌、恐惧、四肢发软、额部及两手出汗、头晕，离开窗户三十多分钟后缓解。此后，患者要求从四楼调到底楼工作，不敢到高处，担心自己控制不住会晕倒，上街不敢过天桥，须绕道过街，不敢乘坐扶手电梯。工作中涉及上楼的事都让别人代劳，最后不得不换其他工作。,
26、临床表现,2.场所恐惧障碍：表现为对特定场所或情景的恐惧怕在这些场所出现惊恐发作或晕厥而无人帮助常回避这些场所，痛苦，有的严重影响社会功能；主要临床特征：患者置身于难于迅速离开或逃离的地方或情景时出现的焦虑，可同时伴有惊恐发作或出现惊恐发作样症状；,临床表现,3.社交恐惧障碍：明显而持久地害怕社交性情景或可能诱发使人感到尴尬的社交行为和活动；诱发焦虑反应；能自知；多青春期起病，患病患3%13%，占焦虑障碍的10%20%。临床特征：在社交性或操作性的情景中，几乎不可控制地诱发立即的焦虑发作，并产生对社交性或操作性情景持久的、明显的害怕和回避。,患者，女35岁，已婚，大专。因恐惧见人、回避社交17
27、年，服用多种药物无效来寻求心理治疗。患者17年前，参加其女友的婚礼，并陪同女友及新郎入婚宴，当被一位客人误认为是新娘时，马上脸红、害羞、心跳，怕女友的新郎看见，未等婚宴结束，便匆忙离开。回家反复想是否会被别人认为是第三者，不道德。此后，每见到异性就脸红、紧张、出汗、心跳加快，不敢与对方对视，感到表情不自然，无法集中注意与对方正常交流，怕对方通过自己的眼睛或脸红认为自己不正经，勾引异性，便设法离开后渐感好转。十几年来，自感好像做了亏心事，低别人一筹。不敢化妆、打扮自己，与人相处时常控制不住的焦虑、恐惧。恐惧对象渐发展到同性，上街、购物都怕别人看见。虽然工作非常认真，得了不少先进、奖励，但从无社会
28、活动，内心极度自卑。给工作、家庭带来极大痛苦。,神经症诊断,【症状标准】至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。,恐惧障碍诊断,【诊断标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以恐惧为主，需符合以下4项：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；发作时有焦虑和自主神经症状；有反复或
29、持续的回避行为；知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；(3)对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；(4)排除焦虑症、分裂症、疑病症。,场所恐惧障碍诊断,【诊断标准】(1)符合恐惧症的诊断标准；(2)害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口；(3)排除其他恐惧障碍。,社交恐惧障碍诊断,【诊断标准】(1)符合恐惧症的诊断标准；(2)害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目
30、光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）；(3)常伴有自我评价低和害怕批评；(4)排除其他恐惧障碍。,特殊恐惧障碍,【诊断标准】(1)符合恐惧症的诊断标准；(2)害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；(3)排除其他恐惧障碍。,病例一,患者，男，37岁。一年前担任厂长职务，事务繁忙，经常工作到深夜。9个月前，其妻因车祸全身多处骨折。8月前，患者突然出现头晕、心慌、心脏剧烈跳动、呼吸困难、极度恐惧、濒死感，至医院急诊，心电图检查“心动过速”。以后多次出现类似上述症状发作，多则每周发作34次，少则一至
31、二个月发作23次，每次发作表现基本相同，均无明显诱因，持续3060分钟不等。在最初发作的间歇期无明显躯体不适感，患者只是担心再次发作，不敢单独外出，经常由人陪伴上下班。病情逐渐发展，不敢独处，当办公室剩他一人时，则十分紧张，担心发生意外无人救助。患者总担心自己心脏有问题，多次去医院就医，排除了脑和以及的器质性疾病及其他躯体疾病。,患者虽然知道自己心脏没有问题，但仍然不敢从事剧烈运动，不愿意去公共场所和人多的地方，活动受限，并于2月前病休。在家里仍然精神紧张，总提心吊胆，怕出事。孩子没按时回家，患者就坐立不安，给老师、同学打电话，担心孩子发生意外，终日心神不宁，无法集中注意力做事。经常感到头晕、
32、心慌、胸闷、乏力，入睡慢、易醒，感到无法正常生活和工作，十分痛苦，有时想以死解脱，但很矛盾，舍不得孩子。患者无意中知道自己的病可能是精神上的问题，主动前来就医。,个人史,患者同胞3人，排行老大，自幼生长在农村，其你常年在外教书，母亲体弱多病，有时哮喘发作，样子十分可怕，患者总担心母亲有一天会突然离去。患者很小就开始帮助母亲做事和照顾弟妹，村里的人都夸他是“小大人”。病前个性：做事认真，追求完美，敏感，容易紧张，情绪容易波动。,病例二,患者，男性。患者于高中一次体检查出乙肝病毒表面抗原为阳性。患者对此感到非常不安，既担心自己的健康状况，又担心一旦被别人知道后，会被人歧视。患者开始有意回避一些脏东
33、西，如垃圾堆等，患者当时认为这是有必要的，未加以克制。后因“乙肝”住院治疗，出院后患者对脏越来越敏感，回避一切自认为是脏的物体，患者认为如果不小心碰到这些物体，会使自己旧病复发甚至会危及生命。逐渐出现反复检查及重复动作。路过“脏”东西时，患者时常会担心“刚才碰到了它们”，于是要回去检查，以减轻这种焦虑。,检查的方法起初是从原路再走一次，以确定碰到与否。渐渐重走一次并不能克服担心，口才遂采取新的措施，即向“脏”东西靠近一段距离后再仔细检查，通过空间上更接近却仍然没有碰到脏东西，来证明刚才确实没有碰到。得到验证后，患者可安心。可后来，新的担心随之而来“比刚才还近，不是更可能碰上吗？”于是，患者就再
34、向“脏东西”更靠近一些，更加细致地检查。久而久之，患者形成了一套相对固定的行为模式，即在其出现担心时，不断地重复检查，靠近，再检查，再靠近的循环。患者为此深感苦恼，知道这样的重复检查是徒劳的，反而会给自己带来真正的伤害，在不断地靠近“脏东西”时，最终真正地接触到了它们。但患者不能克制，每当担心出现时，只能以这种方式来降低焦虑。,病例三,患者，女，16岁。患者从一年前开始很恐惧在公共场合进食，使用公共卫生间，身处拥挤的人群当中以及接触陌生人等情境。她还申明她总是尽力回避这些情境。在学校，患者报告说在上课发言，在黑板上写字以及和老师、学校领导交谈等活动中感到恐惧，并对之采取回避行为。尽管她长笛吹得
35、很好，但是她说由于在参加表演时特别焦虑而退出了学校乐队。除去和老师交谈会觉得焦虑以外，她和不熟悉的成年人交谈也会觉得害怕。即使现在才4月份，她就已经对秋天开学的事情担心起来，并已有胃疼表现。在快餐店，她不会自己点东西或付账，而是要妹妹做这一切。她对这些情境的恐惧非常强烈，伴随还会出现心跳加快、胸部不适、气短、出汗等症状。,尽管她说还是愿意参加同学聚会，她父母也说她参加过初中的聚会，但从来没参加过高中的，因为她对聚会时的打扮很焦虑。患者虽然长相很不错，父母却说她仍然很关注自己的外表。她从不会邀请朋友们来家里玩，甚至都不会给朋友们打电话。2周前，她父母组织了一个家庭聚会，邀请了一些亲戚和朋友参加。
36、因为有很多人在家，她将自己锁在卧室里一整天，直到最后一个客人离去。近一年来患者感到很苦恼，学习受到严重的影响。,个人史,患者有个妹妹，她们生长在一个快乐的中产阶级家庭，她与妹妹相处很好。她个性一直比较害羞，父母鼓励她更多地社会化，可有时却起到反作用。她还有23个要好的朋友，她们同样也很害羞。去年考入高中，对学校相当恐惧，上学前总是胃疼，但从来没有要求待在家里或者缺过课。大半年前与前男友分手，不想做任何事，也不想去任何地方。这段时间，她睡眠不好，觉得很疲劳，也没法集中注意力，并觉得自己没有价值。,应激相关障碍,应激源：应激反应：情绪反应：焦虑，抑郁应对策略：求助，宣泄，解决防御机制：压抑，否认，替代，投射，退行,应激相关障碍,应激相关精神障碍：急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍,急性应激障碍,应激事件后短暂精神障碍月表现：意识障碍精神运动性兴奋精神运动性抑制，可出现木僵,创伤后应激障碍,强烈应激持续反应表现：创伤闪回持续回避持续警觉,适应障碍,明显生活环境改变或应激性生活事件适应不良表现：抑郁焦虑，品行障碍,焦虑障碍的治疗,药物治疗：苯二氮卓类药物：地西泮，劳拉西泮，阿普唑仑，艾司唑仑，氯硝西泮，三唑仑作用机制：受体问题：药物依赖和滥用，戒断症状非苯二氮卓类药物：丁螺环酮激动拮抗剂,心得安,心理治疗:松弛治疗支持性心理治疗行为训练:脱敏精神分析技能训练,焦虑障碍的治疗,
