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1、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）,云南同仁新华医院 疼痛科,风湿性疾病概述,1.风湿性疾病（rheumatic diseases）是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病。它包括弥漫性结缔组织病，如系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征（SS）类风湿关节炎(RA)、系统性硬化症（SSc）、多发性肌炎皮肌炎（PMDM）、血管炎等；脊柱关节病，如强直性脊柱炎（AS）赖特综合征(Reiter syndrom)等；骨关节病（OA）及软组织病等百余种疾病。风湿性疾病受累可以是全身性的，也可以是局限性的；可以是器质性的，也可以是精神性的。,风湿性疾
2、病概述,2.风湿性疾病有如下特点:病因多样，如感染性（病毒、细菌、螺旋体等），免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎等），代谢性(痛风性关节炎)，内分泌性（甲亢、肢端肥大），退化性（骨关节炎），地理环境性（氟中毒、大骨节病），反应性（赖特综合征、结核风湿病、莱姆病），遗传性（粘多糖病、先天性软骨发育不全、进行性骨化性肌炎）和肿瘤性等都与其相关。,风湿性疾病概述,不仅关节肌肉软组织病变，尚有多器官、多系统受累。临床表现复杂，分类困难，易误诊、漏诊。属多学科（内科、骨科、皮肤科、神经科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科、涉及放射科、理疗科、病理科和基础医学等交叉重叠）的边缘学科。,风湿性
3、疾病概述,病程大多呈慢性、进行性、反复发作。缺乏特异性治疗，不能根治。患病率高（RA:0.32%;AS:0.11-0.26%：SLE:0.33-0.77%：OA:40岁以上10-20%，60岁以上75%）,致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担。西方医学将风湿性疾病称为5D疾病：痛苦（discomfort）、残疾（disability）、死亡（death）、药物中毒（drug toxity）、经济损失（dollar lost）.,概念,RA:是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫性病；其特征性的症状为：慢性、对称性、多个周围性关节的慢性炎症病变和关节外病变；临床表现：受累关
4、节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作的过程；病理表现：慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，60%-70%的患者活动期血清出现类风湿因子（RF）。,病因,类风湿关节炎病因尚不明确。现代医学认为类风湿关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。：一：感染因子 如病毒(EB病毒)、细菌(A组链球菌)、支原体等；二：遗传倾向 流行病学调查示RA的家族及同卵双胞胎中RA的发病率约15%，他们之间存在着RA遗传基因的共同表位，共同表位的量又与病情严重程度成正比。,病因,三：神经精神状态因素：包括 竞争与压力生活无节纵情色欲现代污染滥用药物肾精自衰邪毒犯
5、肾他病及肾,发病机制,抗原,机体,巨噬细胞吞噬抗原，消化、浓缩,与细胞膜上的MHC-分子结合,T辅助淋巴细胞被激活，主要是CD+4淋巴细胞,分泌多种细胞因子、炎症介质,B淋巴细胞激活分泌大量免疫球蛋白，其中有RF和各种抗体,关节出现炎症反应和破坏,抗原,抗原,抗原,病理,RA的基本病理改变是滑膜炎；急性期滑膜炎主要以渗出性和细胞侵润性表现；慢性期表现是滑膜变厚，形成绒毛样突起，绒毛有很强的破坏性，它又称血管翳，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础；血管炎发生在RA关节外的任何组织中，它主要累及中、小动脉和静脉。,临床表现,一.关节表现（一）晨僵：至少一个小时以上，出现在95%以上的患者
6、，晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。晨僵常是关节受累的第一个症状，大多出现在关节疼痛之前，病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。,临床表现,（二）痛与压痛：关节痛是最早出现的症状，多成对称性和持续性，受累关节的皮肤有褐色色素沉着。绝大多数患者是以关节肿胀开始发病的。肿胀是由于关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变而致，表现为关节周围均匀性肿大，手指近端指关节的梭形肿胀是类风湿患者的典型症状之一。关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相平行，关
7、节肿胀愈明显，疼痛愈重，甚至剧烈疼痛。,临床表现,（三）关节 肿胀：凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为关节周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而肩髋等大关节肿胀却不易发现。（四）关节畸形：多见于较晚期患者。,临床表现,（五）特殊关节：颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限；肩、髋关节局部痛和活动受限。髋关节多表现为臀部及下腰部疼痛；1/4患者颞颌关节受累。（六）关节功能障碍：分为四级 级：能照常进行日常生活和各项工作；级：可进行一般日常生活和某种职业工作；级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限
8、；级：日常生活自理和参与工作的能力均受限。,临床表现,二.关节外表现（一）类风湿结节：是本病较特异的皮肤表现，多出现在关节隆突部及受压的皮肤。,临床表现,（二）类风湿血管炎:可出现在患者任一系统。（三）肺：1.肺间质病变：最常见的肺部病变。见于30%患者，高分辨CT可早期诊断。2.结节样改变：为肺内类风湿结节的表现 3.胸膜炎：为单侧或双侧少量胸水，偶见大量胸水。,关节外表现,（四）心包炎：最常见心脏受累表现。（五）胃肠道:患者有上腹部不适，腹痛，恶心、呕吐等。（六）肾：（七）神经系统：脊髓受压、周围神经因滑膜炎受压。（八）血液系统：出现小细胞低色素贫血。（九）干燥综合征：约30%-40%患者
9、出现。,实验室检查,一.血象：多数活动期患者有轻至中度细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高。二.血沉：是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。三.C反应蛋白：是炎症过程中出现的急性蛋白之一，它的升高说明本病的活动。四.自身抗体：类风湿因子（60%80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。）、抗角蛋白抗体谱。,实验室检查,五.免疫复合物和补体：70%患者血清中出现各种类型的免疫复合物。六.关节滑液：正常人关节滑液不超过3.5ml，
10、在关节炎是滑液增多，滑液中白细胞显著增加，且与中性粒细胞占优势。七.关节X线检查：本检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病情演变起着重要作用，临床应用最多的是腕关节及手指的X片。,实验室检查,为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为期：I期（早期）1*X线检查无破坏性改变 2 可见骨质疏松,实验室检查,II期（中期）1*骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏 2*可见
11、关节活动受限，但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎 III期（严重期）1*骨质疏松加上软骨或骨质破坏 2*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1*纤维性或骨性强直 2 III期标准内各条 标准前冠有*号者为病期分类的必备条件,实验室检查,八.影像学：CT，MRI。九.类风湿结节的活检：其典型的病理改变有助于该疾病的诊断,诊断标准,早期发现以预防类风湿关节炎的不可逆病变是诊断的第一要务，但可能必须由医师数次诊查之后才能确定诊断。有鉴於此，美国风湿病学院（American Coll
12、ege of Rheumatology，简称为ACR）于一九八七年集合专家重新拟定一套简单而准确的诊断标准，目前，很多国家都采用这一标准。另外，国内也提出了有关本病的诊断标准。(1)美国风湿病学会关于类风湿关节炎的诊断标准：,诊断标准,晨僵。至少一个关节活动时疼痛或有压痛(为医生所看到)。至少一个关节肿胀(软组织肥厚或积液而非骨质增生，为医生所看到)。至少另一个关节肿胀(为医生所看到，两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月)。对称性关节肿胀(为医生所看到)，同时侵犯机体两侧的同一个关节(如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称)。远侧指间关节的累及不能满足此项标准。,诊断标准,骨
13、隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所看到)。标准的X线片所见(除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在)。类风湿因子阳性。滑膜液中粘蛋白凝固不佳。具有下述滑膜病理学改变中三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。,诊断标准,皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎细胞浸润。典型类风湿性关节炎：其诊断标准需上述项目中的7项。在15项中，关节症状至少必须持续6周。肯定类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的5项。在15项中，关节
14、症状至少必须持续6周。可能类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的3项，15项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。,诊断标准,可疑类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周：晨僵。压痛及活动时痛(为医生所看到)，间歇或持续至少3周。关节肿胀的病史或所见。皮下结节(为医生所看到)。血沉增快，C反应蛋白阳性。虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑)。,诊断标准,(2)国内诊断标准(1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过)症状：以小关节为主，多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛(单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续6周以上)，晨僵。体征：受
15、累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。实验室检查：RF(类风湿因子)阳性，ESR(血沉)多增快。X线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。,诊断标准,对具备上述症状及体征的患者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线表现者均可诊断。并有如下分期。早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。,鉴别诊断,一.强直性脊柱炎：多见于青壮年，以非对称性下肢大关节炎为主，骶髂关节炎具
16、典型X线表现，血清RF阴性。二.骨性关节炎：多见于50岁以上患者，关节痛以运动后痛为主，休息后减轻，累及负重关节如膝、髋关节，血清RF阴性。三.系统性红斑狼疮：本病有关节外表现如：面部蝶形红斑、脱发、蛋白尿等，抗核抗体及抗双链DNA抗体阳性，血清RF阴性。四.其他病因关节炎：风湿性关节炎、肠道感染后或结核感染后关节反应等。,治疗,一.一般治疗 休息、关节制动（急性期），关节功能锻炼（恢复期）、物理治疗等二.药物治疗（一）.非甾体类抗炎药（NSAID）如：布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等。（二）.改变病情抗风湿药（DMARD）1.甲氨蝶呤:抑制二氢叶酸还原酶，使嘌呤含量受抑，同时有抗炎 作用。2.柳
17、氮磺吡啶 3.还有来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素、肿瘤坏死因子等。（三）.糖皮质激素 本类药物有强大的抗炎作用，可使关节炎症得到迅速的而明显的缓解，改善关节的功能。但本药物不能根治本病，停药后可出现症状复发。,治疗,三.外科治疗 1.关节置换：适用于晚期有畸形并失去功能的患者。2.滑膜切除术,缓解标准,类风湿关节炎临床缓解标准有 晨僵时间低于15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛 无 关节或腱鞘肿胀 血沉（魏氏法）女性小于30mm/小时，男性小于20mm/小时。符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则
18、不能认为缓解。,调理3环节,类风湿关节炎是一种慢性疾病患，病程长、难调理，而要全面贯彻长时间多阶段的调理方案，对病人的管理就显得十分重要，必须做到医患结合共同防治，否则一个好的调理方案，可能会因为来自病人方面的失误而不能显现出预期的效果，或短期收效却得不到巩固而前功尽弃，因此必须十分注重对于病人的管理，主张做好如下3个环节的工作，即：加强教育，认真指导，主动追综。,调理3环节,加强教育就是要对病人进行疾病知识的教育，为此必须提供必要的宣传资料、科普读物，并举办健康宣教讲座，使病人对此病有一定的知识储备，便于理解调理方案、落实调理方案、有效地进行自我管理。认真指导是指应详细地向病人解释调理方案、用药的方法，而再利用回信、电话回答等形式解答病人提出的各种疑问，给予病人针对性的指导，使患者能结合其已掌握的知识，在调理的每一阶段更好地理解用类风湿药物的目的和意义，积极贯彻调理方案。主动追综必须建立完整的病患者档案资料，定期主动地追综随访，既可不断了解调理效果，总结有益经验，又可给患者提供不间断的调理信息服务，使患者得到有针对性的指导，取得最佳调理。,
