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1、类风湿关节炎七年制内科学,中国医科大学附属第一医院 风湿免疫科 李舒帆,思考题1.RA的基本病理改变是什么?2.RA慢性期有何病理改变?此期关节炎有何表现?,复习关节囊的构成,关节囊由纤维结缔组织构成,可分为两层.外层为纤维层,由致密的结缔组织构成,含有丰富 血管和神经.内层为滑膜层(stratum synoviale),由平滑光亮,粉红色,薄而柔润的疏松结缔组织构成.滑膜又分为:滑膜内层(synoviale intima)或滑膜细胞层(synoviocyte layer),不含纤维成分,也无血 管和淋巴管.滑膜下层(synoviale subintima)含有丰富的血 管和淋巴管.,RA是以
2、对称性多关节炎为主要临床表现的全身性疾病,它的基本病理改变是滑膜炎.滑膜炎特点:急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层 小血管扩张,内皮细胞肿胀,间质水肿,管 腔闭塞.慢性期:滑膜细胞层增厚,由1-2层增至10多层.滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润.微血管新生.血管翳(pannus)形成.血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管 丰富的结缔组织.,慢性期RA病人的交接处滑膜细胞及血管数量增加,长入软骨或骨组织,形成一种特殊结构,称为血管翳/软骨结合(pannus/cartilage junction)或血管翳/骨结合(pannus/bone junction),这一结构是造成RA病人关节破坏,关节畸形
3、,功能障碍的病理基础.,RA时哪些关节易受累?最早症状是什么?,关节疼痛往往是的RA最早症状.易受累的关节依次为腕(wrist),近端指间(proximal interphalangeal PIP)关节,掌指(metacarpa-phalangeal MCP)关节,跖趾(metatarso-phalangeal MTP)关节,其次是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等.RA很少侵犯远端指间(distal interpha-langeal DIP)关节.,4.RA的一般临床特征是什么?RA的关节炎有何特点?,RA的一般临床特征:发病年龄:35-50岁,60-69
4、岁两个高峰年龄段.男女之比:1:3,女性明显大于男性.起病方式:缓慢隐匿.其他可有低热,乏力,全身不适,体重下降等.RA的关节炎特点:对称性小关节疼痛,肿胀,晨僵及关节畸形.,晨僵(morning rigor):由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积在炎症组织中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反映疾病活动和诊断RA的一个重要指标.常见RA手关节畸形有五种:尺侧偏移(ulnar deviation)天鹅颈畸形(swan-neck deformity)钮扣花畸形(boutonniere deformity)槌状指畸形(mallet-finger deformity)望远镜手(opera-glass ha
5、nd),5.RA有哪些关节外表现?其基本病理改变是什么?,RA关节外表现的基本病理改变是血管炎(vasculitis)RA的关节外表现:类风湿结节:(rheumatoid nodule)易发生在关节隆突部及 经常受压处,如肘部关节鹰嘴突,骶部,枕部,足跟等部位.有结节者往往都有高滴度的RF,可随病情缓解而消失,是活动指标之一.类风湿血管炎:(rheumatoid vasculitis)主要累及病变组织 的动脉,并伴有血栓形成.心脏表现:较少见,可有心包炎,心内膜炎,心肌炎,心肌结 节性肉芽肿,呼吸系统表现:可有胸膜炎,肺内结节,肺间质病变.,肾脏表现:少见,继发干燥综合征时可见肾间质改变,出现
6、肾小管酸中毒.神经系统表现:多发性周围神经病和嵌压性周围神 经病.干燥综合征:约30-40%病人可出现继发干燥综合征,表现口干,眼干,肾小管酸中毒.Felty综合征:RA病人出现脾大,白细胞减少,甚至贫 血和血小板减少.,6.RA的活动性指标有哪些?,血沉30mm/h(erythrocyte sedimentation rate ESR)急性期反应蛋白增高(C-reaction protein CRP)晨僵(morning rigor)1小时休息时关节疼痛(joints ache)5个关节肿胀(joints swelling)5个类风湿结节(rheumatoid nodule),7.RF(+)
7、就是RA吗?RF(-)就能否定RA吗?,类风湿因子(rheumatoid factor RF)是诊断RA的七项标准之一.RA病人70%RF(+),30%RF(-).RF(+)不仅出现在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+),还可见于感染及其它自身免疫性疾病.如:结核(tuberculosis TB)亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis SIE)传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis)系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus SLE)干燥综合征(Sjgren syndrome SS)
8、混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease MCTD)进行性系统性硬化(progressive systemic sclerosis PSS),8.关节X线检查对RA有何意义?根据X线检查如何分期?,X 线检查是RA诊断和疗效观察的重要指标,尤其手指和腕X 线检查更为重要.RA的 X 线分期:期:关节两端骨质疏松,可见到关节周围软组 织肿胀影.期:由于软骨破坏出现关节间隙狭窄.期:出现骨质破坏,可见囊性变和骨侵蚀.期:出现关节半脱位,纤维性或骨性强直.,9.如何诊断RA?,目前诊断RA参照1987年美国风湿病学会(American Rheumatism A
9、ssociation,ARA)提出的分类标准:晨僵持续至少1小时(6周)有3个或3个以上的关节肿(6周)腕,掌指,近端指间关节肿(6周)对称性关节肿(6周)有皮下结节 手X 线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄.类风湿因子阳性(滴度1:20)上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎,早期诊断RA的实验室指 标有哪些?,抗角蛋白抗体(anti-keratin antibody,AKA)特异性90%,敏感性36%抗核周因子(anti-parinuclear factor,APF)特异性94%,敏感性36%抗RA33 特异性99%,敏感性36%抗Sa抗体 特异性98%,敏感性43%,11.RA与强直
10、性脊柱炎,骨性关节炎,系统性红斑狼疮及风湿性关节炎的鉴别要点是什么?,强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS)骨性关节炎(osteoarthritis OA)系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus SLE)风湿性关节炎(rheumatic arthritis),RA 与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点 RA AS OA SLE 风湿性关节炎发病年龄 35-50 50 13-40 7-16(岁)60-69性别 女男 男女 女男 女男 男=女起病方式 慢 慢 慢 慢 急受累关节 小关节 大关节 大关节 不定 大关节RF（）（）（
11、）（）（）X线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变隙狭窄关节炎形成,12.改善症状的抗风湿药有哪些？,改善症状的抗风湿药物一般分为三类:一类非甾体抗炎药.二类慢作用抗风湿药.三类糖皮质激素.,非甾体抗炎药治疗RA 的药理作用是什么?有何副作用?,非甾体抗炎药(nonsteriod anti-inflammatory drugs,NSAID)的药理作用:通过抑制环氧化酶(COX)的活性,从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素,达到消炎止痛的目的.近年发现COX有两种异构体,COX-1和COX-2,各自起着不同的作用.COX 特异性COX-2 抑制剂 COX-1 COX-2 生理性前列腺素 炎症性前列腺素
12、保护胃粘膜 产生炎症反应 增加肾血流,NSAID的副作用:胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂,溃疡和出 血,严重着可有胃穿孔.影响肾脏血流量,可造成肾功能损害.由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚 集功能减退,可引起出血倾向.,如何使用甲氨喋呤和 柳氮磺吡啶?,甲氨喋呤(methotrexate,MTX)和柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZ salicylazosulfapyridine,SASP)是联合治疗的首选用药,由于药物起效时间长,一般1-2个月,又称为慢作用抗风湿药.MTX作用机制:抑制二氢叶酸还原酶,影响免疫活性细胞 DNA合成,起到免疫抑制作用,同时具有抗 炎作用.用 法:7
13、.5-20mg 每周一次口服,也可静滴或肌注.副 作 用:恶心,呕吐,口腔溃疡,肝功损害,骨髓抑制,抑制生殖细胞等,停药后多能恢复,SASP作用机制:不清 用 法:1g日二次服或0.75g日三次服 副 作 用:恶心,头疼,皮疹,白细胞减少,血小板减少.,15.RA在什么情况下使 用糖皮质激素?,激素应用的适应症如下:有关节外症状,如类风湿血管炎,心包 炎,心肌炎,肾炎等.急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚 未显效时使用,暂时控制症状.一般治疗疗效差,为改善生活质量,尤 其在老年人.,病例讨论 女患,41岁,以手关节疼痛一年为主诉入院.一年来无诱因出现双手近指关节疼痛伴肿胀.晨起手指僵硬,伸张困难
14、,约2小时后减轻.半年前双腕,双踝关节出现疼痛伴肿胀.时有低热),午后略明显.无盗汗,胸痛及咳嗽咯痰.无脱发及口腔溃疡.既往健康.体格检查:T37.2,周身未见皮疹,未扪及皮下结节.双手近指关节呈梭形肿胀,压痛(+).双腕,双踝关节略肿胀,无压痛.心肺未闻异常,肝脾未触及.辅助检查:ESR90mm,血尿常规正常,CRP40ug/ml,ASO500IU/ml,RF(+),滴度1:32,肝肾功能正常.血清蛋白电泳-球蛋0.31(31%),ANA(-),ds-DNA(-),补体正常.双手线检查:近指关节骨质疏松且关节间隙变窄,见到软组织肿胀影.,思考题:1.本病的诊断及诊断依据?2.需要与哪几种疾病鉴别?3.主要用哪两种药物治疗?,总结,RA是一种自身免疫性终身性疾病基本的病理改变是滑膜炎关节疼痛是RA的早期表现RF(+)不是诊断RA的唯一指标,要结合临床.RF(+)不能肯定诊断RA,RF(-)不能否定诊断RA治疗RA的药物主要分为三大类,治疗采用联合治疗方案能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键,
