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1、糖尿病的现代营养治疗,北京协和医院 陈伟,营养治疗的历史,营养治疗目的,通过平衡膳食，配合药物治疗和体育锻炼，将血糖控制在理想范围 使血脂、血压保持在理想范围 在确保正常的生长发育的前提下，促进儿童、青少年1型糖尿病的生长发育；年轻的2型糖尿病改变生活习惯，减轻胰岛素抵抗；达到或维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。保证普通糖尿病人充沛的体力 有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生 通过合理的营养改善整体的健康状况,营养治疗原则（一）,控制每日摄入食物提供的总热量，以达到或维持理想体重为准 平衡膳食，选择多样化富营养食物 限制饱和脂肪、适量优质蛋白质 适当放宽对主食的限制，减少
2、精制糖食物,营养治疗原则（二）,增加膳食纤维摄入 丰富的维生素、矿物质 多饮水，限制饮酒 坚持少量多餐，定时定量定餐,制定合理的总热能,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热能。成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡，保证生长发育的需要,简单估算理想体重,标准体重（公斤）=身高（厘米）105理想体重：标准体重 10%肥胖：标准体重 20%消瘦：标准体重 20%*:该公式用于身高150厘米以上者,应用BMI判断,我国陈春明制定体重标准，2001,成人每公斤标准体重所需热量,儿童及青少年患者热能制定,保证充足的能量摄入，按照1000+年龄(7
3、0100)千卡的公式，计算每日所需能量其中70100是由年龄、胖瘦、活动量决定3岁以下95100、46岁8590、710岁8085、10岁以上7080蛋白质摄入充足，保证占总热能的1520%注射胰岛素治疗中少量多餐，防止低血糖发生鼓励儿童自己多学习糖尿病知识，掌握饮食治疗的方法,北京儿童医院颜纯 1996,平衡膳食,任何一种食物无法含有全部营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类食物品种多样化是获得营养全面的必要条件应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配；副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食,食物多样化,油脂类25克（0.5两）,奶类及奶制品
4、100克（2两）豆类及豆制品50克（1两）,畜禽肉类50-100克（1两至2两)鱼虾类50克（1两）蛋类25-50克（0.5两至1两）,蔬菜类400-500克（8两至1斤）水果类100-200克（2两至4两）,谷类300-500克（6两至1斤）,中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔,中国营养学会（1999）,面,2005美国,放宽对主食的限制，减少简单糖,主食类食品占每日总能量的5055%碳水化合物分为简单糖和复合糖、快速反应糖单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；双糖主要指蔗糖、乳糖等，精制糖常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等 精制糖可以产生能量但不含其他营养物质复合糖如
5、糙米、米饭、粗粮等食物中的淀粉不会使血糖急剧增加，并且体积大，饱腹感强，应做为身体热量的主要来源,碳水化合物的新分类,(1998年WHO and FAO),*:单糖和双糖（果糖、葡萄糖、蔗糖、乳糖、麦芽糖）,短链碳水化合物（SCC）：麦芽糊精、低聚果糖、低聚乳糖和多聚糖（2个以上糖单位）淀粉：快消化淀粉、慢消化淀粉、抗性淀粉（RS）1、快消化淀粉：面包、熟土豆 2、慢消化淀粉：大米、面条、全谷类 3、RS：生理上不接受的淀粉（部分碾磨的谷粒）、抗性淀粉颗粒（生土豆）、老化淀粉（烹调后食物）非淀粉多糖（NSP）：阿拉伯糖、木糖、甘露糖等植物细胞壁成分,影响血糖的因素,碳水化合物的数量糖的种类（葡
6、萄糖、蔗糖、果糖、乳糖）淀粉种类（直链、支链、抗性）食物的加工方法（淀粉分解水平、颗粒大小等）食物的混合成分（脂肪、蛋白质、植酸、草酸等）影响因子依次减弱,血糖指数的应用,血糖指数（Glycemic index,GI）是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。用吃一定量的某种食品，测量餐后2个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积，与同时测定的相同量葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值。特点：人体试验获得，准确性较高，有助于多样化食物的选择 主要针对碳水化合物含量较高的食物，帮助选择主食 低血糖指数食品多饱腹感强，吸收消化较慢，防止饥饿 食物的混食效应：混食蛋白质、脂肪，血糖指数降低 血糖负
7、荷的引入,血糖指数相关因素,食物种类：豆类 碳水化合物含量 食物来源,血糖负荷概念的引入,血糖负荷：血糖指数碳水化物量基于血糖负荷基础上的食物交换份,常见食物的GI值,循证医学的应用（一）,A级证据 1.应推荐健康饮食中包含全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶 2.对血糖的影响：碳水化合物总量种类 3.在热能限定范围内，等量蔗糖与淀粉的影响相似 4.非营养性甜味剂是安全的（糖精，阿斯巴甜，合成糖精）B级证据 1.对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物 2.低血糖指数的长期应用仍需考虑 3.鼓励摄入膳食纤维，但是无需过多 C级证据 接受固定胰岛素治疗的患者应保持每日碳水化合物摄入定量,适量蛋白质的
8、摄入,蛋白质供给量：占总热能的1020%成人：每天0.81g/Kg，日总量为5070g 11.2g/Kg:负氮平衡、消瘦者 孕妇、乳母：1.5 g/Kg 儿童：23 g/Kg 糖尿病早期肾病：0.8g/Kg/d蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各50%B级证据：蛋白质不会对血糖产生过多的影响，但是不应超过20,限制脂肪摄入,脂肪是美味佳肴的创造者，不易产生饱腹感看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生有关，并可能影响身体内胰岛素活性并使
9、血糖升高要求：低于总热能30%，PUFA10%,SFA7-10%,MUFA提供剩余热能MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但过多则容易增加体重,循证医学的应用（二）,A级证据 SFA10%,血脂异常者应7%膳食胆固醇摄入应300mg,血脂异常者应200mgB级证据 为了减重，可减少SFA摄入以降低LDL 应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取 低脂饮食可以长期应用 C级证据 PUFA应摄入10,适量增加膳食纤维摄入,膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化吸收而不产生热量功效：降血糖、降血脂、保持大便畅通并减少饥饿感可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶，海藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶
10、性纤维：谷物的表皮(粗粮)，水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等每日增加膳食纤维的摄入，每日25-30g,丰富的维生素、矿物质,增加多种维生素、矿物质的摄入B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙质：牛奶、豆制品、海产品钠盐：限制在6-8g，如并发高血压应5g/天铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉、肝脏、粗粮、啤酒中较多锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、海产品、肝脏、红肉中,循证医学的应用（三）,B级证据 1.没有明显的证据表明补充维生素和矿物质对于糖尿病有显著性影响。但是妊娠期补充叶酸和补钙以防止骨病除外 2.不推荐常规补充抗氧化剂，因为其有效性和安全性尚
11、待考证,坚持少量多餐，定时定量定餐,少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于血糖控制好建议每日保证至少3餐，注射胰岛素者45餐为宜，可以预防低血糖发生定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大,多饮水，限制饮酒,多饮水，才能利于体内的废物充分排除和血糖的稀释酒中含的酒精热能很高，1 g酒精产热7Kcal,且不含其它养素，并给肝脏带来了负担空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而选用酒精浓度低的啤酒、果酒，并避免空腹饮酒,证据医学的应用（四）,B级证据 1.如果患者饮酒，男士可以饮2份，女士1份 1份酒340克啤酒
12、140克红酒42克白酒2.饮酒前应进食少量食物防止发生低血糖,目前各国对糖尿病营养治疗的推荐,Pratik Choudhary Diabetes Research and Clinical practice 65(S9-S15)2004,糖尿病营养干预中常遇到的问题,如何具体掌握食物的数量,开始采用饮食治疗时应按称重法将主、副食称重，力求心中有数最好自备一套专用的碗、碟、勺简单的换算办法是：50克（1两）米或面粉=75克馒头（熟重）=130克米饭可以市场买一台配餐称，方便称量数码配餐称的前景,营养配餐称,如何吃水果,水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质患者可以选择水果，但必须掌握好时机
13、以及数量血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在180mg/dl以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以选用水果应将水果热量计入每日总热能内，并减去相应碳水化合物量吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生水果中西瓜、苹果、梨、桔子、弥猴桃等含糖量相对较低，而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高应适量,饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办?,饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感会随之减轻进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻小窍门：多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感将口味变
14、清淡，也会降低食欲,应用无糖食品或甜味剂食品,蔗糖与淀粉对血糖的影响差异？理想的甜味剂甜味剂可以分为无热量(非营养型）和有热量（营养型）两大类，无热量型：阿斯巴甜（糖）、糖精 有热量型：果糖、山梨醇、甘露醇、木糖醇等注意事项：无糖并不代表无热能 吃得安全,糖尿病特殊情况的饮食调整,低血糖的处理与预防,低血糖常见症状有：头痛、昏睡、饥饿感明显，视物模糊，出虚汗、口唇麻木，面色苍白等出现低血糖应立即吃“糖”：如甜饮料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或葡萄糖片5分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖，10分钟后仍无改善，必须去医院治疗纠正后，还应在下一餐前吃一点儿含复合碳水化合物的粮食、水果等防止血糖再度过低
15、纠正低血糖一定不要低热量饮料或无糖食品积极预防低血糖发生，除了即时调整药物之外，少量多餐，在两餐之间加餐也会有效,意外生病或发生恶心呕吐,生病时食欲降低，应坚持每日摄入一定量的碳水化合物，可以吃一点儿流质食品或喝一些高碳水化合物饮料少食多餐，每日吃68餐，保证总量摄入充足发生呕吐或腹泻，必须保证水的供应，补充一些果汁防止低钾血症和低血糖肠内营养与肠外营养应用的适应证及注意事项,妊娠糖尿病的营养治疗（一）,妊娠糖尿病85%只需单纯饮食治疗保证胎儿正常生长发育并保持血糖平稳不出现低血糖、高血糖以及酮症热量应供给充足，每日供3038Kcal/公斤体重，蛋白质为1.21.5g/公斤体重保证碳水化合物占
16、总热能5560%，每日主食不应低于5两,妊娠糖尿病的营养治疗（二）,保持妊娠7个月后，每周体重增长0.5kg以上，但一月内体重不应超过2kg，整个妊娠期间体重增长应在1015kg左右摄入充足的钙、铁、叶酸、碘、锌等多种维生素和矿物质保证膳食纤维的摄入，每日多吃新鲜蔬菜，水果餐次安排更为重要，每日56餐,运动与饮食、用药的关系,糖尿病常见并发症的营养治疗,糖尿病肾病糖尿病与胃轻瘫综合征糖尿病合并高脂血症及心脑血管疾病糖尿病合并骨质疏松症糖尿病与高血压糖尿病与肥胖、消瘦,糖尿病与营养支持,营养支持的概念如何应用肠内营养如何应用肠外营养过渡喂养应注意的问题预防血糖的波动,营养支持的时机,无法正常经口
17、进食而满足生理需要 近36个月体重丢失10以上 疾病应激状态:手术、外伤等 营养补充性治疗 营养剂的药理作用,高血糖对营养状态的影响,高血糖诱发原因（营养因素，感染）渗透性利尿，水及电解质的丢失损伤免疫功能感染的发生（导管感染）胃轻瘫综合征,全胰切除术的营养支持方式注意围手术营养支持，制定方案全程静脉输液途径的选择术中行空肠造口术肠道准备同时补充益生菌术后三天内补充胶体,糖尿病营养支持的特点,PN:监测血糖、控制血糖避免感染或加重感染血糖控制在130mg/dl 应激时限制糖入量100150g/d，均匀输入 注意 RI 补充方式EN:选择糖尿病制剂（益力佳、瑞代、能全力）,临床营养的新概念(PN
18、/EN),临床营养,肠外营养,中心静脉，包括PICC,周围静脉(Itima 软针),肠内营养,作用,治疗 肠瘘 痊愈支持 减少手术并发症,要素型非要素型疾病特异型组件型,天然饮食,途径,糖尿病与肠外营养,强调血糖监测：术后2h6h1次，葡萄糖输注比例(150-200g/day)长链脂肪乳入量，不宜过高胰岛素应用：短效为主，皮下注射或者静脉泵入（比例1：46）切忌将胰岛素加入ALL-in-One防止低血糖症的发生,肠外营养的途径及管理,中心静脉PICC外周静脉三通输注，防止其它药物串输输血途径注意事项,应用胰岛素的参考,340 4 IU/h,将胰岛素剂量分为两种：14剂量给予NPH12小时 剩余
19、采用短效胰岛素据血糖状况调节,X,单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响,这种输液方法CHO&AA没有混合 疗效差！,X,病人,这种输液方法CHO&AA没有混合 疗效差！,X,X,单输脂肪乳剂：并发症多，疗效差！,这种输液方法易出现意外,X,这种输液方法CHO&AA没有混合 疗效差！,X,这种输液方法易出现危险,X,脂肪过度=“超载”,20%Fat+20%Fat10%Fat+10%Fat,都是错,按不同的速度同时输入,用三通接病人静脉,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,复杂、麻烦要用输液泵可能有并发症,病人,CHO,AA,即用型营养制剂,FAT,CHO,AA,CHo,AA,FAT,肝、肾、脂
20、功能正常时作为首选,注意：监测电解质,病人,糖尿病患者输注方法,RI-泵,三通,糖尿病患者的营养输液方式,全胰切除围手术的营养支持,全胰切除后空肠营养支持,病人,特殊及免疫功能低下者输注方法使用终端滤器,终端滤器,泵,糖尿病与肠内营养,肠内营养途径 鼻饲管 胃造口管 鼻肠管 空肠造瘘管管道：聚氨酯管道，聚氯乙烯，硅胶,肠内营养的方式,持续滴注 间歇输注 大剂量定时输注 口服补充,肠内营养计划,饲喂计划 毫升/小时 分钟滴数第一天 06 小时 50 15 612小时 75 25 1224小时 100 35第二天 06 小时 100 35 125 40第三天 1224小时 125 40 150 5
21、0,肠内营养配方,碳水化合物单糖：葡萄糖、果糖双糖：蔗糖、乳糖、麦芽糖低聚糖：糊精、葡糖低聚糖、麦芽糊精葡萄糖多聚体玉米糖浆,蛋白质来源,整蛋白：牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白水解蛋白肽链游离氨基酸,脂肪来源,最受争议：LCT和MCT为主要来源玉米油、红花油、大豆油LCT鱼油3脂肪酸MCT分熘的椰子油、酮症？MUFA与血糖,膳食纤维与糖尿病,可溶性纤维：果胶、胍胶、大豆多糖纤维不溶性纤维合并胃轻瘫的病人,肠内管饲的管理,首先泵入或持续滴注鼻肠管为主速度由慢渐快3050ml/h胰岛素可以考虑中效胰岛素每日两次，依照血糖，调整短效胰岛素剂量口服降糖药不宜入鼻饲管共同使用防止低血糖症,过渡营养,肠
22、外营养肠内营养口服进食肠外营养口服进食肠内营养口服进食预防低血糖反应,营养支持监控,体重及出入量平衡血糖肝肾功能糖化血红蛋白微量元素及矿物质营养指标,特殊情况与营养支持,糖尿病合并胃轻瘫输注白蛋白：缓解营养状况？输血与营养状态？氨基酸的比例肠内营养与口服进食肠内营养与肠外营养的选择？,营养医师的作用,食物评估，营养状态评估营养教育营养治疗的管理PN、EN、口服饮食的管理营养状态监测,营养医师的新作用,营养监测与营养评估入院营养病历记录选择肠内营养配方及应用装置在营养支持小组中发挥指导作用参与医疗查房营养教育（医师、护师、医学生）,记录饮食日记,目的：帮助患者制定一种短期、可行的膳食计划要求：记
23、录摄入的每一种食物和进餐经过方法：每月记录3-5天作用：准确了解进食量与血糖的关系,成功的营养治疗,始终如一地控制总热能尽其所能享受生活的乐趣与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合，便于长期坚持医生、营养师、护士、患者、家属携手共进,谢谢！,迈向成功之门,什么叫做食品交换成份?它有什么特点?,(1)易于达到平衡(2)便于了解和控制总热能(3)做到食品多样化(4)利于灵活掌握,食品交换份四大类（八小类）内容和营养价值,玉米碴燕麦片、莜麦面、各种挂面、龙须面绿豆、红豆、干豌豆 干粉条、干莲子、油条、油饼、苏打饼干,烧饼、烙饼、馒头咸面包、窝窝头生面条、魔芋生面条,鲜玉米,马铃薯,大米、小米、糯米
24、,高粱米玉米碴,面粉 玉米面,混合面,燕麦面 莜麦面,等值谷薯类交换表,等值蔬菜类交换表,梨、桃、苹果(带皮)桔子、橙子、柚子 李子、杏,葡萄(带皮)猕猴桃(带皮),草莓,西瓜(带皮）,香蕉、柿、鲜荔枝,等值水果类交换表,带鱼、草鲤鱼 对虾、青虾、鲜贝 鳝鱼、鲫鱼大、黄鱼,熟火腿、香肠,肥瘦猪肉、叉烧肉,熟牛肉、酱鸭午餐肉,带骨排骨、鸭肉瘦猪、牛羊肉,兔肉蟹肉、水浸鱿鱼,鸡蛋（带壳）鸭蛋、松花蛋鹌鹑蛋（6个）,等值肉蛋类食品交换表,腐竹,大豆大豆粉,豆腐丝、豆腐干,北豆腐,南豆腐,豆浆,等值大豆食品交换表,脱脂奶粉奶酪,无糖酸奶,奶粉,牛奶、羊奶,等值奶类食品交换表,核桃、杏仁 葵花子 花生米,西瓜子,花生油、香油(1汤匙)玉米油、菜籽油(1汤匙)牛油 猪油,等值油脂类食品交换表,食物模具谷薯组,馒头 50g,金银卷25g,生面条25克,苏打饼干25g,全麦面包25g,大米饭,燕麦片,饺子50g,杂豆粥,土豆100g,食物模具 菜果组,橘子200g,草莓180g,西瓜200克,毛(青)豆70g,白菜芯500克,莲藕130g,胡萝卜200g,蒜苗250g,菜花350g,食物模具肉蛋组,对虾 80克,排骨 50克,鸡腿 350g,鲤鱼80g,鸡蛋60g,瘦猪肉50g,豆腐100g,黄花鱼145g,花生,核桃,西瓜子,食物模具油脂组,核桃15g,黑瓜子36g,花生15g,吃享受！,
