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1、继发性高血压Secondary Hypertension,新疆克州人民医院 老年病科暨全科医学科,童 成 辉,继发性高血压,概念：指收缩压和（或）舒张压超过140/90mmHg，但病因明确，并可治愈的高血压。占高血压人群比例报道不一（5-20%）。,继发性高血压（SH）,对高血压人群的诊治意义重大：1.诊断原发性高血压需除外SH；2.有可能被手术治愈；3.即使不能手术治愈，药物治疗也有的放矢；4.如不能及时诊治，致死率和致残率高。,继发性高血压分类,1、肾性：肾实质性与肾血管性2、内分泌性：甲状腺及甲状旁腺、肾上腺、垂体3、呼吸睡眠暂停综合征4、神经原性：脑肿瘤、脑外伤。等等5、机械性血流障碍
2、：动脉粥样硬化性收缩期高血压、主动脉缩窄6、外源性：中毒、药物7、其他：真性红细胞增多症、妊娠高血压,肾实质性疾病,肾血管性,内分泌性,1甲状腺及甲状旁腺：甲亢、甲旁亢、甲减2肾上腺：库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺皮质增生性异常综合征、糖类皮质激素反应性肾上腺皮质功能亢进等等3.垂体：肢端肥大症,继发性高血压分类,（三）呼吸睡眠暂停综合征：中枢型、阻塞型、混合型（四)神经原性：1脑部占位（肿瘤）2脑炎、3延髓型脊髓灰质炎4自主神经功能异常5肾上腺外嗜铬细胞瘤6脑外伤(五)机械性血流障碍：1动静脉瘘(动脉导管未闭等)2主动脉瓣关闭不全3主动脉缩窄4动脉粥样硬化性收缩期高
3、血压、(六)外源性：1中毒、2药物 1)交感神经胺类、(2)单胺氧化酶抑制剂与麻黄素或酪胺(包括含酪胺高食物、干酪、红酒)合用(3)避孕药(4)大剂量强的松(5)肾移植后用药(6)大量甘草制剂的摄入(七)其他：1妊娠高血压2真性红细胞增多症 3烧伤,继发性高血压,临床诊断线索:发病年龄一般 50岁血压控制后常很快恶化常用的降压药物效果不好血压增高的幅度大,继发性高血压,诊断过程中应注意：1.掌握SH的病理生理特点2.认真收集与高血压有关的病史和临床表现3.详细的体检4.必要的常规化验和辅助检查,注意事项,SH和EH患者可以并存注意随诊观察部分疾患无法早期确诊不要根据单一结果确诊不要盲目剖腹探查
4、“占位”性病变与高血压发生是否有关，一定要看结节是否有功能，即有生化指标支持,高血压家族史高血压发病时间，最高、最低及平时血压持续？阵发？对降压药的反应？肾病史？夜尿增多及周期性麻痹？多汗、心悸、面色苍白？避孕药服用史？月经来潮情况？,注意病史询问,重视体格检查,平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和站立位的血压心率及心脏杂音血管杂音，包括锁骨上、颈部、胸部、腹部、腰背部及髂窝周围血管搏动情况,重视体格检查,观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况面部及双下肢浮肿情况。第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等眼底检查,肾脏疾病与高血压,肾实质疾病肾血管疾病,病因：慢性肾小球肾炎
5、 急性肾小球肾炎慢性间质性肾炎 狼疮性肾炎肾盂肾炎 多囊肾,肾实质性高血压,发生高血压的机制:激活RAS系统交感神经系统的兴奋性增强产生其它血管加压物质灭活循环中血管加压物质的能力下降钠潴留,肾实质性高血压,诊断线索:肾炎病史，滥用止痛剂，多囊肾家族史腹部包块尿常规示蛋白/红细胞持续阳性镜下可见管型和红细胞尿培养阳性,肾实质性高血压,进一步的检查24h 尿蛋白定量肌酐清除率肾脏超声静脉肾盂造影,肾实质性高血压,肾素瘤,自主性异常分泌肾素 高血压肾小球球旁器肿瘤 非球旁器的肾脏肿瘤肾外异位肾素分泌癌,肾素瘤,临床表现球旁器瘤年龄30岁；严重高血压，常伴左室肥厚，1/6病人曾发生过恶性高血压；多饮
6、，多尿、夜尿、口渴、乏力等血浆肾素活性极度升高；继发性醛固酮增多，低血钾,肾素瘤,实验室检查PRA增高、ALD增高、继发性低钾血症对低钠刺激(低钠饮食和利尿剂)呈阴性表现对体位(立位)改变则具有正常生理反应。分侧肾素活性测定、CT等辅助诊断,肾素瘤,诊断：诊断困难，发病率低；年轻病人患严重高血压高肾素，高醛固酮血症，低血钾肾动脉造影排除肾动脉狭窄及肾梗死,肾素瘤,治疗：尽早手术切除球旁器瘤切除后，绝大部分病人在数小时内血压恢复正常,肾血管性高血压,约占所有高血压病人的0.5-5病因AS（尤其在老年人）FMD:常见于2040岁女性大动脉炎：多见于年轻女性肾动脉畸形或肾血管发育不良,肾血管性高血压
7、,发病机制球旁器灌注降低激活RAS系统水钠潴留、交感神经激活、前列环素、NO水平下降,肾血管性高血压,诊断线索严重高血压，药物疗效不好ACEI使血Cr水平升高腹部血管杂音其它部位AS的表现,肾血管性高血压,体征高血压：DBP增高明显，肾动脉狭窄越严重，舒张压越高。血管杂音：脐上2-7cm及两侧各2.5cm范围内可闻及高调的收缩期杂音。非特异性。上下肢收缩压差：主动脉系统有狭窄并存时，上下肢的收缩压差可达20mmHg。,肾血管性高血压,实验室检查低血钾尿钾增高血浆醛固酮和肾素水平增高选择性肾静脉血肾素测定,影像学检查,腹部B超与多普勒：成功率60-70UFCT静脉肾盂造影单侧肾脏缺血性萎缩肾照相
8、及开博通试验DSA血管造影,肾照相及开博通试验原理,肾动脉狭窄时，由于肾缺血引起肾素系统活性增强，A收缩出球小动脉的作用大于入球小动脉，维持肾小球灌注压和滤过率。ACEI阻断上述环节，出球小动脉扩张更明显，肾小球的滤过压降低，肾脏对同位素的排泄延迟。,服开搏通前,服开搏通后,放射性核素检查：肾图及肾扫描：均属无创性。以肾扫描的诊断符合率为高，但有20假阴性。,肾照相及开博通试验,示踪剂肾小球滤过型：99mTc-DTPA 肾小管分泌型：99mTc-MAG3,99mTc-EC,131I-OIH(肾功差)开博通剂量：25-50mgACEI降低检查敏感性，检查前停用ACEI3-7dCCB和利尿剂对结果
9、也有影响，最好停用如高血压严重，则可以不停用所有药,肾照相及开博通试验,敏感性96.3，特异性82.7单纯肾照像敏感性(51.8)特异性差别不大。,肾动脉造影是诊断的金指标,1.大动脉炎：国人肾血管性高血压常见病因，好发于年轻女性，单/双侧肢体或脑部出现缺血症状，伴有脉搏减弱或消失，肢体血压低或测不出。颈部或上腹部可闻及血管杂音，血沉快，有特殊的眼底特征。2.FMD：好发于年轻女性，病变多累及肾动脉远端2/3及分支，呈串珠样改变，极少发生肾动脉闭塞。,病因鉴别诊断,3.动脉粥样硬化：男性多见，多50岁，大多累及锁骨下动脉近心端，以限局性阻塞最常见。有髂、股动脉及腹主动脉的动脉粥样硬化改变。4.
10、其他：结节性多动脉炎、肾动脉血栓、Buerger病、主动脉夹层累及肾动脉、肾动脉栓塞及肾动脉外源性压迫等。,病因鉴别诊断,经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）的指征：1.高血压 2.单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支狭窄大于50，不伴有明显肾萎缩者 3.肾动脉狭窄远近端收缩压差30mmHg或平均动脉压差20mmHg者,治疗,经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）的指征：4.两侧肾静脉肾素活性比值(RVRR)1.5;健侧肾静脉下腔静脉肾素活性的比值(RcCRR)1.3;健侧肾静脉一下腔静脉下腔静脉肾素活性比值(Rc-C)C0.245.肾动脉无钙化6.不能耐受手术,治疗,PTRA成功的指标：狭窄远近端收缩压差
11、30mmHg或平均动脉压差20mmHg；大多数患者于6小时内血压恢复正常水平，部分仍须服降压药，但剂量、种类减少,治疗,治疗,双侧肾动脉狭窄采用双侧肾动脉成形术或TRA与手术相结合。若一侧肾动脉狭窄伴另一侧肾动脉阻塞者，可行狭窄侧肾动脉成形术，阻塞侧施行肾脏自身移植术。开口部狭窄，PTRA后再狭窄或伴肾动脉夹层者应当于扩张成功后置放支架，可减少再狭窄率。,肾血管性高血压可疑病人,口服卡托普利后核素肾功能显像,腹主动脉和（或肾动脉造影和（或）DSA,可基本排除,分侧肾静脉取血查PRA,根据具体情况进一步检查及评价,药物治疗,确定诊断，手术或PTRA，纠正狭窄的肾动脉或去除具有狭窄肾动脉的肾脏,（
12、）,（）,（）,（）患侧与健侧之比1.5,患侧与健侧之比1.52.0,患侧与健侧之比2.0,大动脉炎,主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，引起不同部位的狭窄或闭塞，少数病人因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。因病变部位不同，其临床表现各异。,大动脉炎,临床表现：多发于年轻女性，男女比例为1：2.8发病年龄5-45岁（平均22岁）在局部症状或体征出现前数周，少数病人可出现全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降和月经不调等症状,大动脉炎分型,头臂动脉型(主动脉弓综合征)胸腹主动脉型广泛型肺动脉型,大动脉炎,实验室检查：血沉增快：反映病变活动的重要指标。病情趋于稳定后
13、恢复正常。CRP：临床意义、阳性率与血沉相似。其他：ASO，仅说明近期曾有溶血性链球菌感染；血常规、血清蛋白电泳球蛋白增加、白蛋白下降，血清抗主动脉抗体对诊断有一定价值。,大动脉炎,胸片和心电图：心脏扩大及主动脉改变眼底：特异性改变，发生率14，据此分期：第一期(血管扩张期)第二期(吻合期)第三期(并发症期)其他：肺功能检查、放射性核素检查、分侧肾静脉血浆肾素活性测定、血管造影,大动脉炎,治疗 1.激素治疗：有效，可在短期内改善症状，使血沉恢复正常。用法：血沉40mmh，口服强的松,tid或每日顿服20-30mg，维持34周后逐渐减量，以血沉不增快为减量指标，剂量减至每日5-10mg时可维持3
14、-6个月，少数患者达15-20年，病情稳定。如用强的松无效，可改用地塞米松。,大动脉炎,治疗2.免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺或6-硫基嘌呤等，一般均与激素合用。3.扩管、改善微循环及抗凝药物：抗栓丸，706代血浆，川芎嗪 阿斯匹林，潘生丁,大动脉炎,治疗4.降压：一般降压药物效果差。单侧肾动脉狭窄者无手术或扩张术指征时可应用ACEI，但应密切观察肾功能变化5.PTRA：可使80-100的患者获得痊愈或改善。但长期疗效尚难肯定。肾动脉开口处完全阻塞、远段分支完全广泛狭窄、缺血侧肾脏明显萎缩或肾动脉钙化者不适合,肾上腺疾病,肾上腺,肾上腺性高血压,主要分类：1.醛固酮增多症2.柯兴氏综合症3.嗜
15、铬细胞瘤4.肾上腺髓质增生,醛固酮增多症,醛固酮:主要作用于肾远曲小管、集合管增加钠的重吸收，减少排泄降低钾的重吸收增加H+的分泌,醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症,病因肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤(APA)特发性醛固酮增多症(IHA)原发性肾上腺增生(PAH)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌(APC)异位醛固酮分泌腺瘤或腺癌,原发性醛固酮增多症,醛固酮腺瘤(APA)：多见，常位于一侧肾上腺皮质，左侧多见，常单发，可伴有增生或结节。分类：AII反应性APA（AII-R-APA）：醛固酮分泌受ACTH调节，但受AII的调节更强。A
16、II无反应性APA（AII-U-APA）：醛固酮分泌对RAS反应性降低。,原发性醛固酮增多症,特发性醛固酮增多症（IHA）：临床表现和生化改变与醛固酮腺瘤相似，病理主要表现为双侧肾上腺皮质球状带细胞弥漫性增生。醛固酮分泌不受肾素或ACTH调节。原发性肾上腺增生（PAH）：病理表现类似特发性醛固酮增多症，但生化特点和治疗方法与醛固酮腺瘤相似。糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)：具有家族聚集性，常染色体显性遗传，病理改变多表现为肾上腺皮质球状带和束状带增生。,原发性醛固酮增多症临床表现,高血压：最早,最常见一般不呈急性升高，随病情进展血压逐渐升高，大多数在180/110mmHg舒张压升高为主
17、对一般降压药反应欠佳主要症状有头痛、头晕,原发性醛固酮增多症临床表现,低血钾：严重肌无力和周期性麻痹各种心律失常夜间多尿代谢性碱中毒及低钙血症：可发生阵发性肢端麻木或手足抽搐高血糖(细胞分泌胰岛素减少),原发性醛固酮增多症临床表现,常见并发症,实验室检查,血尿电解质浓度 测定前至少停用利尿剂24周血钾低于正常，但每日尿钾25(20)mM尿钾排量明显增高血K 25mmol/24h血K 20mmol/24h血钠一般在正常高限或略高于正常,实验室检查,血浆肾素水平降低血浆醛固酮水平增高 分泌增多，醛固酮腺瘤更高并有自主分泌功能，节律性丧失尿醛固酮增多,实验室检查,血浆醛固酮/肾素活性比值（PA/PR
18、A）ALD(ng/dl)/PRA(ng/ml.h)25作为筛查标准ALD(pmol/L)/PRA(ng/L)140，原醛,实验室检查,醛固酮分泌刺激实验立位试验：AII-U-APA，GRA，PAH与ACTH变化有关，上午8:00血浆醛固酮明显升高，取立位，12:00醛固酮水平下降或增高25ACTH在AII-R-APA、IHA醛固酮合成中不起主要作用，站立4小时后血浆醛固酮显著增高。,实验室检查,AII输注试验：AII-U-APA，GRA患者醛固酮合成不受RAS影响，给予外源性AII，血浆醛固酮水平不升高AII-R-APA、IHA对AII敏感性高，给予外源性AII，血浆醛固酮水平升高,实验室检查
19、,低钠刺激实验：低钠饮食（20mmol/d)立位（3.54h）状态下血浆肾素活性，了解肾素受抑制的程度。原醛患者刺激后肾素增加很少 对无低钾的原醛和低肾素型的高血压的鉴别具有重要意义,实验室检查,醛固酮分泌抑制实验高钠抑制试验正常人高钠抑制试验后血钾无明显变化，醛固酮分泌受抑制原发性醛固酮增多症患者血钾明显降低，醛固酮水平无明显变化,钠负荷试验方案,正常饮食，试验当日7AM开始静脉滴注0.9%NaCl 2000ml（或25ml/kg）,在4小时内滴完，滴完1.5h后,抽血化验血醛固酮。同时从8AM开始留24小时尿测尿醛固酮，尿肌酐、尿K、Na。试验过程中要密切监测血压变化！,钠负荷试验方案,正
20、常Na抑制后，血浆醛固酮5ug/dl 禁忌症：1、血K3.0mmol/l时，纠正血钾后方能进行钠负荷试验（否则加重低血钾）2、心功能不全者3、DBP115mmHg,醛固酮增多症诊断,定位:CTMRI放射性碘化胆固醇肾上腺扫描,病因鉴别诊断,肾上腺腺瘤与增生,症状与体征：一般来说，APA病人的高血压、低血钾的症状和体征较IHA的病人严重，血浆醛固酮水平也较高，血浆肾素水平受抑制更明显。体位变化：大多数IHA病人站立24h，因肾血流量减少而使PRA轻度升高，而增生的肾上腺组织对PRA轻度变化的反应较灵敏，故血浆ALD浓度增加。但大多数APA病人血浆ALD分泌对体位变化缺乏反应。,肾上腺腺瘤与增生,
21、18羟皮质酮或18羟皮质醇水平：在APA和PAH病人显著增高，而IHA和原发性高血压病人则降低。地塞米松抑制实验：GRA病人的醛固酮过量分泌可被小剂量糖皮质激素持久抑制，但抑制时间一般不会长于2周。肾上腺影像学：进行肾上腺CT或MRI等影像学检查，可以鉴别腺瘤或增生。,高血压、低血钾的鉴别诊断,肾性高血压，急进型、恶性高血压所致肾性缺血的继发性醛固酮增多症，大部分病人也有低血钾。血浆醛固酮和肾素水平均升高。一般这类病人高血压病程进展快，眼底改变较明显，肾动脉狭窄时可以听到血管杂音，辅助检查可发现肾动脉狭窄。恶性高血压常有心、脑、肾损害或心血管疾病发生。CHF、腹水性肝硬化、Bartter综合征
22、等也可引起血浆肾素活性升高，AII和醛固酮分泌增多。应注意原发病的诊断。,高血压、低血钾的鉴别诊断,低钾性肾病：如低钾性间质性肾炎、肾小管酸中毒、Fanconi综合征等肾脏疾病，有明显的肾功能改变及血PH值的变化，血浆肾素、醛固酮升高。Liddle综合征：少见，常染色体显性遗传，因远端肾小管及集合管的上皮细胞钠通道调控序列改变所致。临床表现为高血压、低血钾、碱中毒、尿钾排泄增多，但醛固酮水平低。口服安体舒通不能纠正低血钾，肾小管钠离子转运抑制剂氨苯喋啶方有效。,高血压、低血钾的鉴别诊断,肾素瘤：多见于青少年，由分泌肾素的肾脏肿瘤致高肾素、高醛固酮的继发性醛固酮增多症。肾脏影像学检查可以明确诊断
23、。原发性高血压：长期服用排钾利尿剂，可出现低血钾。但停用利尿剂后血钾可以恢复。,高血压、低血钾的鉴别诊断,脱氧皮质酮（DOC）增多综合症生理浓度下，基本无生物效应；过量DOC表现很强的盐皮质激素作用，导致高血压，低血钾；,高血压、低血钾的鉴别诊断,脱氧皮质酮（DOC）增多综合症分类DOC分泌性肿瘤：高血压，低血钾，DOC增多，PRA和ALD分泌受抑；17羟化酶缺乏症 高血压，低血钾，DOC增多，第二性征缺乏11羟化酶缺乏症高血压，低血钾，DOC增多，男性化,醛固酮增多症治疗,手术：腺瘤和癌的切除原发性肾上腺增生：肾上腺部分切除药物治疗：1.适用于肾上腺皮质增生或手术后复发、不愿意接受手术治疗的
24、病人安体舒通：安体舒通100-200mgd，血钾正常后改为50mgd维持。2.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症地塞米松或强地松：成人可用地塞米松0.5-2mgd，儿童患者考虑使用强地松5mgd。,Cushings 综合症,又称皮质醇增多症，主要是糖皮质激素过多引起的临床症候群。,病因,下丘脑垂体功能紊乱：Cushings 病各种肿瘤所致的异位ACTH分泌综合征良性或恶性肾上腺肿瘤长期服用大剂量糖皮质激素所致的医源性Cushings 综合症,Cushings 综合症,70%Cushings 综合症病人有高血压0.2%高血压病人归因于Cushings 综合症ACTH 依赖：80%垂体依赖(70%of
25、 Cushings)异位(10%of Cushings)非ACTH依赖肾上腺增生、腺瘤或癌,Cushings 综合症,向心性肥胖多血质面容多毛月经紊乱高血压肌无力,紫纹痤疮神经精神障碍背痛口服糖耐量异常糖尿病,辅助检查,皮质醇分泌过多或失去其正常的昼夜节律尿17-羟类固醇常20mg/d，且小剂量的地塞米松不能抑制。其它：ACTH刺激试验、甲吡酮试验等线颅骨：蝶鞍扩大。CT，MRI：有助于肿瘤的发现和定位,Cushing综合症可疑病人,尿17-羟，17-酮小剂量地米抑制试验,大剂量地米抑制试验血ACTH,可基本排除,异位ACTH综合症,肾上腺肿瘤,（）,（）,ACTH测不到，不被抑制,肾上腺皮质
26、增生,ACTH升高，不被抑制,ACTH正常，可抑制50%+,异位去除原发肿瘤 双侧肾上腺切除垂体依赖:跨蝶骨肿瘤切除术垂体放疗药物治疗：存在容量过多时用利尿剂和醛固酮拮抗剂，还可用阻滞剂。双侧肾上腺切除非ACTH依赖肾上腺切除,治疗对策,嗜铬细胞瘤,起源于肾上腺髓质，交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤，释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱症候群。,嗜铬细胞瘤,90%以上为良性肿瘤，90%发生于肾上腺髓质，90%为单侧，少数可同时有多发性皮下神经纤维瘤。嗜铬细胞瘤也是常染色体显性遗传病型多发性内分泌肿瘤（MEN）的主要病变。对于双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者，尤其应当警惕MEN的存
27、在。,嗜铬细胞瘤,流行病学占成年人的1-2/100,000占高血压病人的0.1-1%尸检发现 75%死于心肌梗死或脑血管异常1/3 病人可以发生猝死“10%肿瘤”-10%恶性,10%多发,10%双侧,10%异位,10%有家族史，10%发生在儿童,嗜铬细胞瘤,原发于肾上腺髄质合成儿茶酚胺分泌类型：持续性阵发性合并存在,儿茶酚胺的效应,嗜铬细胞瘤临床表现,突发、阵发，变幻无常及多种多样高血压是最重要的临床症状阵发性增高：可有刺激诱因，与瘤体的囊性化程度有关持续性高血压：病人酷似急进型高血压病，病程发展迅速，舒张压130mmHg，眼底损害严重，氮质血症，心功能不全，高血压脑病，即嗜铬细胞瘤危象一般降
28、压药疗效不显著。,嗜铬细胞瘤临床表现,低血压、体位性低血压 怕热、出汗多、心率增快，多表现为窦性心动过速、面色苍白、手脚凉但可自感周身发热 其他儿茶酚胺持续性分泌增多症状：心悸、气短、胸部压抑、头痛、视物模糊,嗜铬细胞瘤临床表现,代谢紊乱症候群甲状腺素分泌增加、基础代谢率升高、低热、多汗胰岛素分泌下降，血糖升高，糖耐量降低肾上腺皮质激素分泌增加,实验室检查,定性诊断 血浆NE、E及DA，24小时尿中NE、E、DA的代谢产物VMA增高至正常的数倍。NE2.00ngml及或E1.00ngml者可诊断为PHEO。测定结果介于正常值与诊断值之间者可行可乐宁抑制试验。血浆CA含量不高而临床表现典型者应待
29、发作时再次抽血测定。,实验室检查,其他实验室检查：空腹血糖增高尿糖增高糖耐量试验异常基础代谢率增高血脂增高,嗜铬细胞瘤,定位诊断腔静脉分段取血查CACT或MRI MIBG(131I-间碘苄胍闪烁扫描)静脉肾盂造影腹膜后充气造影肾上腺血管造影,嗜铬细胞瘤,腔静脉分段取血测定,取血部位：髂静脉，双肾静脉水平以下的下腔静脉，肾静脉水平，肾肝静脉间，肝静脉水平，奇静脉水平，上腔静脉，颈静脉从以上各段所取血标本测得儿茶酚胺数据，越高者越接近嗜铬细胞瘤所在,奥曲肽受体显像,Octreoscan(奥曲肽)是一种人工合成的生长抑素(SMS)类似物(8肽)。研究发现,许多肿瘤(特别是神经内分泌肿瘤)的细胞膜表面
30、有高密度的SMS受体(SMS-R),某些自体免疫性疾病的病变部位亦有丰富的SMS-R分布,对111In-奥曲肽均可选择性浓聚。,定位嗜铬细胞瘤在心脏升主动脉根部中国医学论坛报04-3-11，901,嗜铬细胞瘤治疗,及早手术治疗充分的术前准备-B或合用1-B，在术前使CA引起的循环功能紊乱得以恢复，用药时间不得少于2周。如需急诊手术则-B或合用1-B的时间不得少于18小时。可用镇静剂。不用解痉药物。,药物治疗：诊断一明确，即应用药物治疗，以防出现高血压急症。主要为受体阻滞剂、合并室上速和(或)心绞痛者，选择性1-B必须与-B合用。慢性治疗：-B或合用1-B；大剂量131IMIBG辐射治疗对恶性P
31、HEO有一定疗效；应用环磷酰胺等联合化疗使恶性PHEO的肿块缩小。,嗜铬细胞瘤治疗,可疑嗜铬细胞瘤的病人,避免影响儿茶酚胺（CA）测定的因素,24h尿查间甲肾上腺素,周围血CA测定,CA正常,CA 正常3倍,CA 正常3倍,血压正常临床可疑,血压升高,可乐宁抑制试验,药物激发试验,药物抑制试验,可排除,腔静脉分段取血查CA,峰值部位查CT或MRI显像,可排除,131I-MIBG核素显像,可排除,可排除,手术摘除,CT帮助了解与周围脏器关系,99%的可能被排除,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,临床表现 较罕见，与PHEO很相似，主要症状是高血压，发作突然，伴头痛剧烈、心悸、
32、皮肤苍白出汗，有时并有恶心、呕吐、视物模糊。发作与精神刺激和劳累的关系较密切；病程较长。,肾上腺髓质增生,辅助检查尿中CA或VMA增高苄胺唑啉抑制试验呈阳性131I-MIBG肾上腺髓质扫描糖耐量试验可显示糖尿病曲线,肾上腺髓质增生,药物治疗 可选用酚苄明，发作时可静脉注射苄胺唑啉。手术治疗为较好的治疗方法。,肾上腺髓质增生,睡眠呼吸暂停综合征(SAS),是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱。是引起高血压的独立危险因素。正常人群SAS的患病率是3-4%，平均患病年龄45岁，男:女=8:1；高血压患者中SAS的患病率为30-50%SAS的患者中高血压的患病率为50-80%，血压增高的程
33、度与睡眠呼吸暂停的严重性密切相关。,分类,中枢型 吸气肌不收缩，呼吸道没有气流通过，同时也没有呼吸运动，没有胸内压产生。主要由CNS病变引起的，绝大多数病例找不到确切原因，极少数由神经系统退行性和破坏性病变引起。阻塞型 吸气时吸气肌收缩，上呼吸道肌不收缩，咽部被吸吮而收缩关闭，没有气流通过，有呼吸运动出现，胸腔内有负压产生。混合型 表现为两组肌群均不能收缩，在呼吸暂停发生时，同时存在阻塞型和中枢型。,SAS引起高血压的机制,睡眠分裂：呼吸暂停低氧血症唤醒呼吸暂停期间胸腔内负压增高静脉回流增加右心前负荷增加室间隔左偏左心的顺应性下降 呼吸暂停时动脉血压先下降，之后逐渐上升，呼吸恢复时达高峰,SA
34、S引起高血压的机制,交感神经活动增强，血浆CA增加肥胖：可预测夜间血压水平遗传因素：SAS家族聚集性年龄：中老年人反复呼吸暂停更易发展成高血压，去除呼吸暂停后，血压不易逆转到正常。,呼吸暂停病理生理,上气道神经肌肉功能不全+代偿 上气道保持开放 入睡 代偿恢复 代偿降低 微觉醒、醒觉 上气道松弛、塌陷 胸内负压增大至阈值 气流停止血氧下降,呼吸暂停的危险因素,肥胖男性年龄遗传,吸烟嗜酒镇静药物其他因素,临床表现,高血压、冠心病、脑卒中和猝死概率增加打鼾：最主要临床表现，多呈间歇性，不规则，突然出现或停止，一般持续20秒钟。呼吸暂停和憋醒：打鼾呼吸暂停憋醒循环出现。白天疲劳和嗜睡睡眠时异常动作：
35、不宁腿综合征，可有甩动肢体、踢脚、摔打等，睡眠姿势也较特殊，严重者可以跌下床或出现梦游症。其他：智力、记忆力下降、注意力不集中；幻觉、无意识行为、晨起头痛、个性改变、性欲减退、阳痿等。,诊断,多导睡眠仪呼吸暂停：口鼻气流停止至少10秒以上低通气：呼吸气流量比正常下降50%以上，并伴有4%氧饱和度下降SAS:7小时睡眠过程中，呼吸暂停超过30次或AHI(呼吸紊乱指数)5,睡眠呼吸暂停综合征(SAS),呼吸暂停低通气指数AHI（呼吸暂停次数低通气次数）/总睡眠时间AHI50 重度,治疗,常规处理：减重，戒酒，讲究睡眠卫生等。控制血压：应强调24小时内平稳降压，减轻呼吸暂停的临床表现，减轻和延缓并发
36、症,治疗,纠正呼吸暂停，减少引起血压增高的因素经鼻持续气道加压（nCPAP）外科手术：咽腭成形术、气道造口术等药物治疗：无特效药避免应用影响呼吸的药物改善鼻腔阻塞的药物有助于改善OSAS,先天性主动脉狭窄,病理分型,导管后型（成人型）：90%，缩窄位于动脉导管韧带远侧，多为局限性狭窄。导管前型（婴儿型）：10%，缩窄位于动脉导管发出之前，常合并其它先天性心脏病。,成人型主动脉狭窄临床表现,学龄前很少有临床症状较大儿童或成人因长期高血压头晕等下半身低血压出现活动能力低上肢血压高，有时两侧不对称，下肢血压低有时背部肩胛间区可听到连续性血管杂音,合并症,自然病程31岁颅内出血，继发于脑血管瘤充血性心
37、力衰竭主动脉破裂心内膜炎,诊断,多在查体时发现高血压或以高血压主诉就诊上肢高血压，下肢低血压肩胛间区连续性血管杂音桡动脉搏动强，股动脉搏动弱超声多普勒、MRI、CT检查明确诊断,治疗,尽早手术，理想年龄38岁5岁以下手术有正常的预期寿命7岁以上手术有持续高血压及其它脑血管异常可能手术原则：尽量解除缩窄，使上下肢无压差或压差20mmHg,妊娠高血压综合征,（Pregnancy induced hypertension,PIH)是一组以血压升高为中心环节，以高血压、浮肿、蛋白尿为主要症状的产科妊娠并发症。当妊娠终止后很快消失（孕20周-产后2周）。,临床表现,高血压：血压升高达13090mmHg，
38、或血压较孕前或孕早期血压升高3015mmHg，间隔6h,至少2次。蛋白尿：24小时尿蛋臼定量0.5克。水肿：即体重增加0.5kg/周为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为（）局限于踝部及小腿；（）水肿延及大腿；（）水肿延及会阴部及腹部。,治疗,左侧卧位高蛋白、低脂低钠饮食降压药物：首选硫酸镁、肼苯哒嗪、酚妥拉明、利血平、心得安血压升高170/110mmHg时，积极降压，以防中风及子痫发生，究竟血压降至多低合适，目前尚无一致意见。扩容利尿适时终止妊娠,先兆子痫，子痫,发病机制不清楚，目前的学说有：胎盘缺血及内皮损伤学说免疫遗传学说钙离子代谢异常基本病理改变：全身小动脉痉挛水钠潴留,先兆子痫,轻度先兆
39、子痫 指高血压伴有蛋白尿的存在 重度先兆子痫 指血压160/110mmHg；或尿蛋白3克/24小时；伴水肿、头痛、头晕、视物不清、恶心及呕吐等自觉症状，三项中有两项者；眼底可有痉挛还有渗出，或出血；肝、肾功能异常或凝血异常；伴有心衰或肺水肿。,子痫,指在妊高征的基础上有抽搐或昏迷。辅助检查包括实验室检查有血液浓缩、血粘度增加、尿酸增高、及凝血机制异常；眼底检查有视网膜痉挛、水肿，严重者视网膜剥离、水肿或絮状散在出血等。,子痫,妊高征患者一旦发生抽搐、昏迷即应诊断子痫，子痫可以发生在产前、产时或产后1周内，多数发生在产前，应以高血压危急症和癫痫处理原则进行抢救,子痫、先兆子痫的预防,注意休息摄入
40、足够的蛋白质，限盐适当应用镇静剂低钙摄入的人群应增加补充钙质小剂量阿斯匹林：50-100mg,子痫治疗,保持呼吸道通畅，加强护理吸氧，纠正缺氧静脉注射安定止抽搐、镇静、解痉：首选安定，硫酸镁、冬眠号、苯巴比妥钠降压：肼苯达嗪、甲基多巴纠正水电解质紊乱，处理并发症适时终止妊娠,结缔组织疾病（CTD）,CTD引起继发性高血压的特点：多年轻时发病多在疾病发展到一定阶段后出现高血压多有肾脏受累，而且表现在前,结缔组织疾病（CTD）,各种CTD常常具有某些相同的征象和出现多系统损伤，如：皮疹、关节炎、发热、多发性浆膜腔积液以及肾脏、肺、心脏、肝脏等脏器受损。此外，各种CTD还具有各自的特点。合并高血压的
41、常见CTD系统性红斑狼疮（SLE）进行性系统性硬化症（PSS）结节性多动脉炎（PAN）,结缔组织疾病（CTD）,发生高血压的机制：血管炎肾脏病变（SLE:78%；PSS:45%；PAN:80%)肾血管炎肾缺血，激活RAS系统肾小球病变GFR降低，水钠潴留肾小管病变Na重吸收紊乱，激 活RAS系统大剂量、长时间使用糖皮质激素,结缔组织疾病（CTD）,临床表现多见于青中年；一过性高血压：多出现在CTD活动期，控制原发病，去除高血压诱因，血压可恢复正常；持续性高血压：多由肾脏病变引起，随肾脏病变加重血压逐渐升高，预后差。,系统性红斑狼疮（SLE）,SLE是一种弥漫性慢性炎症性疾病，可累及全身各个系统。实验检查有抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体及抗Sm抗体。病理检查可在大多数SLE病人中找到狼疮细胞。,进行性系统性硬化症（PSS）,PSS的皮肤病变是其特征性改变，可以分为水肿期、硬化期和萎缩期三期。实验室检查包括ANA，特别是ANA中核仁型、抗着丝点型、及抗Scl-70抗体对诊断有意义。,治疗,根据不同的疾病积极治疗多由肾脏因素所致，故药物选择时提倡早期首选利尿剂，尽可能不使用对肾脏有损伤的药物。降压药物治疗应因人而异，采取个体化治疗。,
