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1、老年人肺部感染诊治进展,老年人肺部感染,发病率高死亡率高危害大 美国 20亿美元/年 上海 85年 3114元 93年 10000元,病死率高的原因,病原体变迁不合理使用抗菌素病原学检查困难临床表现不典型医院获得性肺炎,免疫功能低下呼吸道防御机制下降基础病多部分人口贫困加剧,胸廓：,、,老年肺炎临床特点,临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速，由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。,呼
2、吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现。国内报告50例80岁以上高龄肺炎以咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者占首位。25%有意识障碍，有消化道症状占16%，血白细胞增多占50%。172例老年肺炎病人，呼吸困难占47.6%，发绀占38%。,社区获得性肺炎(CAP)老年患者由于高龄，伴全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现常不典型。病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，或基础疾病恶化，或发生代谢紊乱。由于病史并非本人提供，典型表现可能被疏忽。56%的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困难。仅10%的病人完全无典型肺炎表现。,此外，无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示感染存在。乏力、功能减退、衰弱、
3、腹部症状和厌食常在老年肺炎患者中出现。57%老年CAP病人入院时无发热，死亡者中仅13%发热。这与病人IL-1释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下等有关。发热多出现在于发病初期，持续在24小时内，多为低热。另一个特点为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。47%65%死亡的病人出现意识障碍，这在健康独立生活的老人中少见，非特异性生活能力下降提示感染发生。Berman报告CAF6个月的观察发现日常生活能力下降先于感染。,辅助检查,三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但痰检查是发现老年
4、肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。,辅助检查,病原学检查困难,人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物-“正常菌群”包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为108109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离,辅助检查,辅助检查,痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞25/HP，使痰培养结果可信度较高。,辅助检查,痰培养对肺炎诊断的可信性很小。由于老年人难以得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本的质量，避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断
5、依据。肺炎链球菌培养困难，易导致假阳性结果。肺炎链球菌或流感杆菌肺炎菌血症时培养的阳性率为50%。多种潜在病原体的发现常使诊断混乱，并且上呼吸道定植的G-菌经常污染痰标本。因此，除非怀疑结核真菌时，不推荐痰培养作为老年肺炎的主要检查。对于合格的下呼吸道痰培养，反复找到同一种革兰阴性菌(GNB)是有诊断价值的。,辅助检查,其它检查 可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。,辅助检查,对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主要包括环甲膜穿刺经气
6、管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。,辅助检查,诊 断,根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定,大叶肺炎,大叶肺炎,大叶肺炎,大叶性肺炎：肺叶充血，变实,大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血,小 叶 肺 炎,小叶性肺炎：双肺弥漫分布的小病灶,小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓,军团菌肺炎,渗出,鉴别诊断,肺结核 尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、
7、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可做结核菌素试验(PDD)、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。,鉴别诊断,继发型肺结核（干酪性肺炎）,肺结核薄壁空洞,干酪性肺炎,结核伴空洞,肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。,鉴别诊断,中央型肺癌,肺癌：外围型,鉴别诊断,当两肺满布湿性罗音时
8、，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。,肺水肿-蝶翼状,治 疗,呼吸治疗（吸氧和机械通气）抗菌治疗痰液引流免疫治疗支持治疗,目前临床上倍受关注的细菌耐药问题：(1)ESBLs(超 广 谱-内 酰 胺 酶)(2)MRSA(3)PRP(4)VRE(5)Type I-Lac(6)Multiple drug resistance(铜 绿 假 单 胞、嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌),超广谱-内酰胺酶(ESBL)由于三代头孢的
9、使用，从-内 酰胺酶中突变而来的一种亚型-内 酰胺酶,细菌对-内酰胺酶类抗生素的耐药机制-内酰胺酶的分泌 青霉素结合蛋白(PBPs)质与量 的改变细菌外膜蛋白的改变,ESBLs的特点：(1)主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli 产生。(2)可水解青霉素类 和 某些三代头孢菌素，如头孢 帕肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶(ceftazidime)、头 孢曲松(ceftriaxone)、头孢噻肟(cefotaxime)以及单 环-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等。(3)多数可被克拉维酸(clavulanic acid)抑制。(4)由质粒介导，由普通的-内酰酶基因(T
10、EM-1、TEM-2和 SHV-1等)突变而来。,(5)临 床 上 对-内 酰 胺 类(青 霉 素、头 孢 菌 素 和氨 曲 南等)耐 药。即 使 体 外 药 敏 试 验 敏 感 临 床 上 也 不 应 该 使 用 这 些-内 酰 胺 类 抗 生素(6)ESBL基 因 常 与 其 他 耐 药 基 因 连 锁，常 使 其 产 生 菌 呈 多 耐 药 性，如 同 时 耐 氨 基 糖 苷 类 和 SMZco等。(7)多 不 能 水 解 非 典 型-内 酰 胺 类 抗 生 素，如 碳 青 霉 烯 类(亚 胺 培 南)、头 霉 烯 类 等，故 ESBL 产 生 菌 对 这 些 抗 生 素 敏 感。,ES
11、BLs的特点,ESBLs的产生原因 第三代头孢菌素,如头孢他啶、头孢曲松,头 孢 噻 肟 的 滥 用，使 得 一 些 产-内 酰 胺 酶 的 细 菌 在三 代 头 孢 的 选 择 性 遗 传 压 力 下 产-内 酰 胺 酶 的 基 因 发 生 1-4个 位 点 突 变 而 变 成 ESBLs产 生 基 因。,对于细菌感染患者不做致病菌的分离鉴定和药敏 凭经验随意选择三代头孢进行治疗。细 菌 感 染 患 者 的 不 彻 底 治 疗。一 般 来 讲 细 菌 感 染 患 者 在 有 效 抗 生 素 治 疗 后，症 状 体 征 明 显 好 转 的 情 况 下，尚 需 继 续 用 药 三 天 左 右。如
12、 停 药 过 早，杀 菌 不 彻 底 致 病 菌 可 复 苏 并 转 变 为 耐 药 菌。,产生原因,抗 感 染 药 物 的 频 繁 更 换。一 些 感 染 患 者 频 繁 在 医 院 间 和 院 内 科 室 间 转 诊，经治 医 生 不 断 更 换，各 医 生 根 据 自 己 的 用 药 习 惯 更 换 抗 生 素，致 使 致 病 菌 突 变 为 耐 药 株 抗 生 素 未 按 规 定 方 法使用，如剂 量不 足或 每 日 给 药 次 数 减 少，致 使 致 病 菌 处 于亚 抑 菌 浓 度 的 抗 生 素 作 用 下，突 变 为 耐 药 株,产生原因,ESBLs产生菌感染的严重性：(1)该
13、菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效 却不佳。(2)该菌常呈多药耐药性，给治疗带来 一 定困难。(3)该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散。(4)产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。我院今年作了一个初步 调查：287株致病菌中产-actamase 者占174株(60.6%)，产ESBLs者51株(17.7%)。,ESBLs产生菌感染的治疗,首选碳青霉烯类 泰能（Tienam）-亚胺培南（imipenen）西司他丁（cilastain）美平、克倍宁,其他-内酰胺酶类抑制剂
14、、头霉烯类 氨基糖苷类,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,不均一耐药性广谱耐药性生长特殊性,MRSA的治疗,MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗效肯定的抗生素,MRSA的预防,合理使用抗生素早期检出带菌者加强消毒制度,医院内下呼吸道感染发病机制及其防治,一.医院内下呼吸道感染发病机制,感染来源和类型 内源性感染 原发性内源性感染 继发性内源性感染 外源性感染,原发性内源性感染,由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡
15、菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。,继发性内源性感染,大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。,外源性感染,接触传播：最常见 分直接和间接空气传播媒介传播：指经昆虫或动物传播,二.病原体定植和误吸,定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节,发病相关危险因素,宿主相关因素：年龄60岁 慢性肺部疾病 免疫功能受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等医
16、疗相关因素：交叉感染 空气和供水系统污染 住ICU 长期住院 先期抗生素治疗 手术 抗酸及H2阻滞剂 气管插管和再插管 鼻胃管 颅内压监测 平卧位等,三.预防和控制技术,减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入 改进营养支持治疗方法 半卧位 小号胃管少量持续 导管直接插入空肠,控制胃内容物反流硫糖铝防治消化性溃疡声门下分泌物引流选择性消化道脱污染减少和消除气管导管表面生物被膜合理应用抗生素,切断（外源性）传播途径,洗手公用器械的消毒灭菌患者和病原携带者的隔离保护性隔离,院外感染的肺炎(CAP)和院内感染的肺炎(HAP)，因为其患病率(Prevalence)及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受
17、到临床医师的特别关注。事实上，重症CAP和HAP的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。重症CAP和HAP的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中，建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌,细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌肺炎链球菌（PBPS的修饰）金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲氧西林酶，PBPS的修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）,重症细菌性感染相关致病菌的耐药性,重症
18、细菌性感染最常见的致病菌,CAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎军团菌HAP肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌绿脓杆菌不动杆菌属,重症医院获得性肺炎SHAP界定标准,住入ICU呼吸衰竭病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞有严重脓毒血症的证据,SHAP最初的经验性抗菌治疗,不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善,最初经验性治疗不足主要未能覆盖,绿脓杆菌不动杆菌MRSA产超广谱-内酰胺酶的G-杆菌等,在SHAP获得培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖
19、所有最可能的致病菌碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案,是否针对MRSA？,下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素,重症细菌性感染，特别是CAP或HAP的发病率高并 有相当死亡率CAP和HAP的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗 生素产生耐药性而使治疗复杂化初治方案，特别是采用窄谱抗生素作为初治方案 通常是不充分的，可能需要更改治疗方案不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发 病率和死亡率美国胸科协会有关重症CAP和HAP 治疗指南推荐 采用广谱抗生素,Kollef提出，SH
20、AP的最初经验性抗菌治疗的原则应当是“猛击”。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。,超广谱抗生素的“猛击”治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的最初的超广谱抗生素治疗在24-72小时后即有可能改用窄谱治疗,难治性细菌性呼吸道感染（Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI）,指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果高龄者IBRI的难治性还包括：易感染性 治愈的迁延性,高龄者难治性细菌性呼吸道感染IBRI的原因,宿主的机体状态致病菌抗菌药物,高龄者
21、机体免疫力降低高龄者自然通气功能的减退中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低,引起高龄者IBRI的基础疾病及基础病因,COPD支扩哮喘肺纤维化尘肺陈旧性TB吸入性肺炎肾功能障碍脑血管病DM肝病,药物 糖皮质激素 抗癌药物 免疫抑制剂放疗机械处置 气管内插管 气管切开 不适当气雾吸入治疗 经鼻胃管,常见高龄者的易感性原因机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低高龄者IBRI：吸入性肺炎发病率高误咽是吸入性肺炎的常见原因,IBRI的治疗,是全球甚为棘手的治疗难题难治关键在于不断开发新型抗菌药物出现耐药菌株不断开发新的抗菌药物之外
22、别无他法滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调乃至L型细菌导致IBRI的原因主要致病菌：流感b 绿脓b,高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾功能，以免药物性中毒和机体毒性反应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、肾毒性作用。高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免大剂量或长期服用，以免引起精神、神经症状。,提高机体免疫防御功能,免疫球蛋白集落刺激因子干扰素抗内毒素抗体促炎细胞因子拮抗剂支持治疗-必不可少的治疗措施,高龄者IBRI的预防,存在致使机体免疫状态低下病因时，可接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗吸入性肺炎占高龄IBRI的首位，应对引起肺炎的致病因素加以分析并提出预防性措施，指导患者的家庭护理是防止吸入性肺炎的措施
23、之一。药物预防吸入性肺炎的研究,咳嗽反射与老年吸入性肺炎,Sekizawa等（1990）证实：无症状性吞咽障碍的老年人，咳嗽反射降低Kikuchi等对老年社区获得性肺炎进行研究发现，70%存在误吸，而正常人群仅10%脑血栓和脑出血的病人，夜间无症状性吞咽障碍更为明显，发生吸入性肺炎是由于咳嗽反射减弱所制,ACEI具有抗高血压、扩血管和保护肾脏等作用副作用：慢性或阵发性干咳具有增强咳嗽反射的作用降低吸入性肺炎的发生率，起到预防吸入性肺炎的作用,吸入性肺炎患者，特别是高龄患者，发病原因多为脑血管病，特别是大脑基底核脑血管病变所致。因此，由黑质、纹状体产生的多巴胺减少，导致迷走N释放到咽部和气道的神经肽，即P物质减少。作为吞咽和咳嗽反射原动力的P物质减少，造成显性和隐性误吸机会增多，从而导致吸入性肺炎。,ACEI类药物引起血清和/或气道中P物质增加，可能是其减少吸入性肺炎的机制之一,谢 谢,
