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1、胃癌Carcinoma of Stomach 胃癌是人类最常见的恶性肿瘤，全世界约有新发病例数为每年67万，居首位，占全部恶性肿瘤的10.5%，其中男性占第二位，女性占第4位，我国每年约16万人，全世界70万人死于胃癌。,胃癌发病率及死亡率有着明显的地域性，全世界发病率最高的为哥斯达黎加、日本、智利，美国白人发病率低，我国居中上，我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县（120.5/10万）其次为辽宁庄河、山东临朐（50/10万以上）。,一、病因：病因未明，目前没有任何一种单一因素被证明是人类胃癌的直接病因，其发生可能是外界环境中某些致癌因素和抑癌因素的共同作用，已知与胃的良性疾病和胃粘膜上皮异型
2、增生等因素有关。（一）胃的良性慢性疾病胃癌的癌前疾病 是指一些发生胃癌的可能性较大的疾病,胃溃疡：癌变率1-5%Hauser标准：慢性溃疡的底部构成。由浅向深层为炎性渗出物、坏死组织、肉芽组织，最深层为纤维瘢痕组织，在溃疡底常见小动脉的栓塞及机化现象，凡胃癌内有这样的病变时，即是胃溃疡癌变的诊断依据。,胃息肉：肿瘤性息肉（腺瘤性息肉或腺瘤）分为乳头状（绒毛状）、管状和乳头管状3类，恶变倾向高，癌变率675%,特别是广基无蒂及直径超过2cm。非肿瘤性息肉（炎性增生性息肉）恶变率低约1.53%。,慢性萎缩性胃炎：常伴不同程度的肠上皮化生，并可出现不典型增生，发生癌变，癌变率1.27.1%国外可达8
3、.613.8%。残胃癌：胃及十二指肠的良性疾病行胃大部切除术后五年以上，残胃所发生的原发癌，癌变率15%。,（二）胃癌的癌前病变 是一病理学的概念，包括胃粘膜上皮异型性增生和胃粘膜的肠上皮化生。（三）胃幽门螺杆菌（HP），是发生胃癌的重要因素之一。WHO已将HP列为胃癌的类致癌病原，有学者研究指出，如果无HP感染，人类可降低35%以上的胃癌发病率。（四）环境、饮食因素等，亚硝胺类化合物，多环芳烃类化合物不良饮食习惯。,二、病理（一）大体类型早期胃癌（Early gastrie cancer,EGC)(1)定义原位癌指胃癌癌肿局限于粘膜层或已累及粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移（浅表扩散
4、型、浅表穿通型、多发型）。小胃癌：癌灶直径在610mm。微小胃癌：癌灶直径5mm。点状癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本系列取材找不到癌组织。,(2)肉眼形态：型（隆起型）癌块突出约5mm以上者。型（表浅型）癌块隆起或凹陷均在5mm以内者。a型（表浅隆起型）；b型（表浅平坦型）；c型（表浅凹陷型）。型（凹陷型）癌块凹陷深度超过5mm以上者。混合型,进展期胃癌（中、晚期胃癌）（1）定义：进展期胃癌指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期。（2）肉眼形态：0型：指在胃壁浅层浸润的癌肿（浅表扩散型；或呈浅表性扩散倾向的进展期胃癌。型：结节型，为突入胃
5、腔的菜花状，息肉状巨块状肿块，边界清楚，生长缓慢，转移较晚。,型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡，浸润不明显。型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，周围浸润明显。型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转移早。,（二）组织类型：1.乳头状腺癌;2.管状腺癌;3.低分化腺癌;4.粘液腺癌;5.印戒细胞癌;6.未分化癌;7.特殊类型:类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。,（三）癌肿部位：胃癌可以发生在胃的任何部位，最多见于胃窦胃小弯，其次为贲门,胃大弯和前壁较少。,胃癌分区：将胃大弯、胃小弯分为3个等份，对应点连线后胃分为上中下三区，
6、分别以C、M、A表示或U、M、L表示，胃癌累及单独一个区时直接表示，累及二个区时依主次表示，如MC或MAC；累及食管以CE（UE）表示，累及十二指肠以AD（LD）表示。,（四）胃癌的浸润和转移：胃癌浸润深度与淋巴结转移有明显正相关关系。1.直接浸润（Serosa)S0 肿瘤未累及浆膜层 S1 高度怀疑累及浆膜层 S2 肿瘤穿透浆膜层 S3 肿瘤穿透浆膜层并累及邻近组织。,2.淋巴转移 是胃癌最主要的转移方式，早期胃癌淋巴结转移率可达4.05.7%。胃的淋巴结分站组 N116贲门右区 贲门左区 沿胃小弯沿胃大弯 幽门上区 幽门下区胃左肝周围 肝总动脉周围 腹腔动脉周围脾门 脾动脉干周围 肝十二指
7、肠韧带内 胰头十二指肠后 肠系膜血管根部结肠中动脉旁 腹主动脉旁,胃淋巴结分组,胃淋巴结分站,跳跃转移 Virchow 肝园韧带3.血行转移 多发生在晚期,播散全肝、肺、骨、脑等处，以肝脏最多（(hepatic)H0 无肝转移 H1 转移限于肝的一叶 H2 转移至肝的两叶 H3 肝弥漫性转移,4.种植转移：癌细胞穿透浆膜后脱落种植于腹膜及其他脏器的浆膜面（Peritoneum)P0：无腹膜、系膜、网膜或内脏浆膜转移P1：临近肿瘤的腹膜有转移P2：远离肿瘤的腹膜有散在性转移P3：远离肿瘤的腹膜有弥漫性转移,（五）胃癌的分期(PTNM分期)P：表示术后病理组织学证实T：表示肿瘤浸润深度T1：浸润至
8、粘膜或粘膜下层T2：浸润至肌层或至浆膜下T3：穿破浆膜T4：侵及邻近结构或腔内浸及食管或十二指肠,N.表示淋巴结转移情况 N0.无淋巴结转移 N1.距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移 N2.距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移M.表示远处转移 M0.无远处转移 M1.有远处转移,依PTNM分四期,三、临床表现（一）症状 早期胃癌无明显症状大部分患者仅有一些非特异性上消化道症状。上腹部隐痛76.9%;腹胀57.7%;食欲不振53.8%;体重下降50%;其他有恶心、呕吐、呕血、黑便及贫血。,进展期除上述症状加重外，依部位不同有不同症状。疼痛：胃体或小弯出血：胃体、贲门咽下困难：贲门梗阻：胃窦（二）体
9、征：上腹部肿块、消瘦、Virchow、黄疸、肝大、腹水、盆腔肿块、Krukenberg。,四、诊断：定位定性（一）X线钡餐检查（气、钡双重对比检查）（二）纤维胃镜检查（三）超声诊断 腹部B超 超声胃镜检查（腔内B超）（四）螺旋CT：增强扫描、人工气腹,五、治疗以手术为主的综合性治疗（一）治疗原则：手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法 进展期胃癌综合治疗 姑息性手术，以利综合治疗 晚期缓解症状，减轻痛苦，延长生命,（二）胃癌的手术治疗胃周淋巴结清除范围以D（dissection)表示 D0术：未全部清除第1 站淋巴结的根治性切除 D1术：全部清除第1 站淋巴结的根治性切除 D2术：全部清除第1、2
10、站 淋巴结的根治性切除 D3术：全部清除第1、2、3站 淋巴结的根治性切除 D4术：全部清除第1、2、3、4站 淋巴结的根治性切除。（Appleby),胃癌手术根治程度分为ABC三级A级：绝对根治术 DN 指淋巴结转移致第一站（N1）清扫手术做到第二站（D2）。胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润。B级：相对根治术 D=N 切缘1cm内有癌细胞浸润。C级：非根治性手术,胃切除手术方式胃部分切除术：C级手术 高龄、并发症近端胃切除、远端胃切除、全胃切除胃癌扩大根治术联合脏器切除（Appleby)微创手术：内镜下粘膜切除术、内镜下吸附粘膜切除术、腹腔镜下胃切除术,（三）其他治疗：化疗、放疗、生物疗法、免疫疗法、中医中药六、予后 与病期、手术方式、肿瘤生物学行为、受侵淋巴结数目、综合治疗等有关。,再见,
