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1、1,第十一章 胎盘与胎膜异常胎盘早剥,大兴安岭地区人民医院妇产科 王哲,2,第二节胎盘早剥（placental abrution）,3,目的与重点要求：1 了解本病病因、发病机理2 掌握临床表现、诊断要点及处理原则3 熟悉本病对母儿的危害及早期处理的重要性,4,定 义：,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placental abrution）。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。,5,病 因,可能与以下因素有关：1.血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。2.机械性因素
2、 外伤、外转胎位术矫正胎位、脐带30cm或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。,6,3.子宫体积骤然降低 双胎，羊水过多破膜时羊水流出过快，子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。4.子宫静脉压突然升高 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征，而发生胎盘剥离。,7,类型及病理变化,胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离 3种（图 122）。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。,8,9,10,11,显性剥离（外出血）：若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为
3、显性剥离（revealed abruption）或外出血。,12,隐性剥离（内出血）：若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆人口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离（conceaed abruption）或内出血。,13,混合性剥离：由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血（mixed hemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。,14,子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与
4、子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒 中。,15,严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。胎盘早剥处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统DIC；早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的FDP，大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。,16,临 床 表 现,国外多采用Sher（1985）分类法，将胎盘早剥分为I、II、III度，而我国则以轻、重两型分类。轻型相当于sher I度
5、，重型包括sher II、III度。,17,1.轻型 以外出血为主，胎盘剥离面积小于l3，分娩期多见。（1）主要症状：出血为主，轻微腹痛或无腹痛（2）腹部检查：（3）产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。,18,2重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面积大于13，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。（1）主要症状：腹痛为主，无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血不相符。（2）腹部检查：（3）重型患者的胎心多已消失。,19,辅 助 检 查,1B超检查：（1）胎盘后方出现液性低回声区；（2）胎盘增厚；（3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。2化验检查 主要了解贫血程度与凝血功
6、能。肝、肾功能；BPC、FG、3p等,20,诊断与鉴别诊断,依据病史、症状、体征与B超检查不难确诊。轻型胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别。借助B超确定诊断。重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程度并借助实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭，主要与先兆子宫破裂相鉴别（表121）。,21,重型胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别 重型胎盘早剥 先兆子宫破裂诱因 常有妊高征史 梗阻性分娩及剖宫产史腹痛 发病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛出血 隐性出血或阵发性出血，少量明道出血，出现血 贫血程度与外出血量 尿 不成正比子宫 硬如板状，有压痛，较孕 子宫下段有压痛，出 周大，宫底继
7、续升高 现病理缩复环胎儿 出现窘迫或死亡 多有窘迫胎盘 胎盘母体面有凝血块及压迹 无特殊变化化验 血红蛋白进行性降低 无特殊变化B 超 胎盘位置正常，有胎盘后血肿 无特殊变化,22,并 发 症,1弥散性血管内凝血（DIC）；2产后出血；3急性肾功能衰竭；4胎儿宫内死亡。,23,预 防,（1）加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。（2）妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。（3）不能强行行外倒转术。（4）分娩时避免宫内压骤减。人工破膜应在宫缩间歇期，高位穿刺缓慢放出羊水。（5）行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。,24,处 理,1纠正休克 对处于休克状态的危重患者，积极
8、开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。2及时终止妊娠 胎盘早剥危及母儿生命，时间越长，病情越重，因此一旦确诊重型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。,25,（l）阴道分娩：,以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血及产程进展情况，发现异常情况及时处理，必要时改行剖宫产。,26,（2）剖宫产：,重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。
9、,27,剖宫产中注意事项：A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫；C:若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。,28,3并发症处理,（1）产后出血：缩宫素、麦角新减、米索前列醇等；持续按摩子宫；子宫切除；若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。（2）凝血功能障碍：在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法。,29,1）抗凝治疗：肝素 2）补充凝血因子：3）纤溶抑制剂：（3）肾功能衰竭：注意尿量，少补充血容量 BUN、Cr、血K升高，CO2结合 力下降肾功能衰竭,
