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1、进展期胃下部癌外科治疗,北京大学第一医院 刘荫华,胃癌外科治疗现状 胃癌外科的热点问题：客观实用的分期，安全的切除范围，扩大淋巴清扫的必要性；胃癌现代外科治疗 手术原则及要求，标准根治，扩大切除，缩小切除，淋巴清扫原则 胃癌的辅助治疗 术前新辅助化疗、辅助化疗 小结 展望,一、胃癌外科现状,1881年 Billroth 在维也纳第一例胃癌手术.近 20-30 年，日本对胃周相关淋巴结的研究规范了胃癌的切除范围，系统的淋巴结清扫术使进展期胃癌 5 年生存率从 20%提高到 40%。,高危人群的胃镜随诊使早期胃癌比例在30%左右，部分医院达到 50%。我国与国际比较有较大差距：早期胃癌比例低，不足
2、 10%标准的胃癌根治术未能普及,胃癌外科现状,1996年全国肿瘤防治办公室资料，胃癌死亡率 25.21/万。占同期恶性肿瘤死亡病人总数的 23.26%，居首位。提高早期胃癌发现率 推广普及 D2 术式 规范淋巴清扫范围,胃癌外科现状,二、胃癌外科的热点问题,1、客观、实用的胃癌分期：1966年UICC首先制定 TNM 分期。依据临床、X线、内镜划分病期、缺少手术，病理内容、淋巴结转移按照数量区分，缺少淋巴清扫范围的规定。,70 年代 JCC 制定了胃癌治疗规范，依据手术，包括浆膜、腹膜、淋巴结、肝脏等转移情况。其中 N 表明了显微镜下的转移程度,D显示了淋巴结清扫范围。16 组，4站的划分过
3、于繁琐。,胃癌外科的热点问题,胃癌分期的一些变更：,胃癌部位的划分 U（Upper）M（Middle）L（Lower）取消N4，D4即为腹主A周围淋巴清扫术（日本 第 13 版 1999年）TNM（1997 第 5 版）N1 1-6，N2 7-15，N315专家建议两者配合使用将得到更好的预后效果和临床应用价值。,胃癌外科的热点问题,2、安全的胃切除范围：仍有癌残留）,胃癌外科的热点问题,陈峻青教授：研究胃癌的合理切除范围应理解不同病期、不同类型，胃癌的生物学行为有明显差异，癌在胃壁内浸润范围与方式差别甚大，因此不可能获得一个简单的、统一的、适应全部胃癌的癌缘外切除距离的数据。,胃癌外科的热点
4、问题,中国医科大学 946 例胃癌总结（1991）,不同病期、类型、大小切断缘癌残留不同。早期癌多为浅表广泛型；进展期、限局型 癌外缘3.0cm-4.0cm是安全的。浸润型（Borromann 3,4,5型）肿块5.0cm者应行全胃切除。,胃癌外科的热点问题,避免切缘残留肿瘤的方法：,术前胃镜，术中探查确定病期和类型。切胃后即刻剖开标本，可疑断缘做冰 冻病理。,胃癌外科的热点问题,3、扩大淋巴清扫的必要性：20世纪50-60年代日本学者对进展期胃癌倡导 扩大的淋巴结清除术，即目前所关注的ELND（extended lymph node dissection）,其理论基础是胃及周围相关淋巴解剖的
5、研究，进展期胃癌淋巴结转移不仅应注意转移有无，更应注意转移远近，数目多少，转移的严重程度。,1999年日本第13版胃癌治疗规范修订：将胃大小弯三等分，连接对应点。分为上、中、下三部分；分别以U（上部）M（中部）L（下部）表示；以E（食管）D（十二指肠）表示向胃上下端浸润。并规定了不同部位胃癌各站淋巴结的划分方法。为淋巴清扫提供了理论基础。,腹主动脉旁淋巴结(No.16)位置区分,左肾静脉周围淋巴结转移情况,解剖学证实上部消化道淋巴流经胰腺上下缘至左肾静脉周围汇集，通过腹主动脉背侧至乳靡池,术中淋巴结位置的确定方法：CH40微粒子活性炭颗粒在淋巴清扫中的应用,30年来日本学者报道了胃癌淋巴转移的
6、高危险因素及大范围淋巴结清扫的必要性。,日本癌研病院资料（西满正）,1960-1986年单发胃癌5942例No 16 清扫581例No 16 转移阳性率31.8%（185/581）,No 16 淋巴结转移的相关因素,切除部位和转移率,幽门侧切除 29.7%（38/128）贲门侧切除 34.5%（10/29）全胃切除 32.3%（137/424）,占居部位和转移率：,上部胃癌（C，CM，CE，CME）36.1%（79/219）中部胃癌（M，MA，MC）23.4%（29/124）下部胃癌（A，AM，AD，AMD）33.3%（33/99）全胃（MA，MCA，MAC，AMC）31.7%（44/139）
7、,肿瘤长径和转移率：,8cm 37.0%（114/308）4-8cm 27.4%（63/230）4cm 18.6%（8/43）,肉眼类型、浆膜浸润、组织学深度、病理类型与转移率,浸润型阳性率最高 35.2%（115/327）S3阳性率最高 43.4%（63/145）未分化阳性率最高 36.2%（79/218）SM仍有转移 8.7%（2/23）,33例远端胃癌 No 16 阳性患者各淋巴结转移情况。,99例远端胃癌No16转移部位情况,No 16 a2 Latero 42%（18/43）No 16 a2 Pre 25%（6/24）No 16 a2 inter 35%（20/57）No 16 b1
8、 Latero 73%（8/11）No 16 b1 Pre 29%（2/7）No 16 b1 inter 48%（10/21）,No16转移阳性的5年生存率,回顾我院外科资料,1993-1998胃癌根治术175例早期胃癌16例（9.1%）进展期胃癌159例（90.9%）D2术式122例 绝对根治率59.8%（73/122）ELND 53例 绝对根治率75.5%（40/53）,总体 5年生存率30.5%（21/69）绝对根治术 5年生存率36.3%（16/44）相对根治术 5年生存率20%（5/25）ELND 绝对根治 5年生存率41.7%（5/12）,村山报道：II 期胃癌 5 年生存率 从
9、61%提高到76%IIIa 期胃癌 5 年生存率 从39%提高到63%西方医生持怀疑态度,南非Dent 406例胃癌分析,1）日式结论缺乏前瞻性2）本观察组 D1、D2手术比较 D2 住院 时间长、失血多3）3 年生存率没有提高,研究缺点,多中心研究 70-80 人病例分期、材料收集，手术范围难以标准化手术时间D2 2.330.7 小时,东西方淋巴结清扫疗效差别,体型、腹腔浅、脂肪少心血管、肺、肝肾损害少手术精细程度,日本Soga 1981-1985 年胃癌标本平均含 37.9 个淋巴结D2 60-100 个淋巴结 癌标本切片100片淋巴结3片/个,近年结论：扩大清除术提高了生存率，适应征选择
10、及外科医师熟练程度极度为重要。东方胃癌效果良好的原因是早期胃癌居多及扩大切除的结果。,三、胃癌现代外科治疗,1、理想手术应达到：手术方案的合理化，D2、D3手术的规 范化。缩小与扩大切除并存、提高疗 效与保存良好的生活质量并重是当今 胃癌的手术原则。充分切除原发灶；彻底清扫淋巴结；完全杀死腹腔脱落细胞。是根治手术要求。,2、胃癌现代外科概念的进步大部切除 淋巴清扫为目的的根治术；解剖基础 解剖、肿瘤生物学、免疫；手术安全 根治、安全、机能统一；切除肿瘤 切除肿瘤及受侵器官、清 扫区域淋巴结、杀死腹腔 脱落细胞；单一手术 手术为主的综合治疗,3、胃癌标准根治术,胃切除23以上、淋巴结D2清除术；
11、定名为标准根治术。小于或大于此范围的手术，分别叫做缩小与扩大切除术。,4、胃癌扩大切除术,定义：原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器（T4）或淋巴结转移达N2以远，尚能行根治切除。因此，扩大切除术即是联合脏器切除和（或）D2+或D3淋巴结清除术。,5、淋巴结清扫的原则：,根据病人体质状况；根据胃癌病期早晚；根据肿瘤生物学行为。,腹腔内彻底探查,CH40微粒子活性炭颗粒的应用,No.16 淋巴结清扫,横结肠系膜前叶切除,幽门下淋巴结清扫,No.12，No.10 淋巴清扫,No.13 淋巴清扫,左肾动脉旁淋巴清扫,食道下端切断,胰体尾脾切除,横结肠脾区游离,No.16a2b1 清扫完毕,左肾血管周围淋巴
12、清扫,淋巴清扫完毕,空肠食道Roux-en-Y吻合,检查大体标本,6、扩大清除与预后,II，III期应行扩大淋巴清扫 良效：T1N1（Ib）T2N1（II）D2 5年 80%中效：T2N2（IIIA）T3N2，T4N1，2（IIIB IV）限局型 D2，D3 5年 40%No.16 转移占30%良好的D4 5 年可达30%左右 差效：IIIB，IV 浸润型 疗效差,7、不清除适应症,粘膜癌、分化型、隆起型2.0cm,凹陷型1.0cm 无溃疡形成者处理方法：内镜粘膜切除，局部切除（2cm范围）,8、缩小清除,范围D2，保留幽门，迷走神经肝支的胃切除。适应征：粘膜癌，胃体部幽门环上3.0cm-4.
13、0cm，肿瘤范围4.0cm；清扫No.3,4d,4sd,No.6；No.7待定,保留幽门的胃癌根治手术,四、小结,肿瘤病理生物学特性发现，肿瘤浸润深度是淋巴结转移的重要因素，肿瘤体积8.0cm 84.6%,且N4有18.5%转移,肿瘤生物学行为是扩大切除术的重要依据:不同类型5年生存率明显不同;限局型5年49%腹腔脱落细胞穿透浆膜(Exfoliate cancer cell ECC)浸润型5年24%Borromann 75阳性 团块状49%多数13年死亡 淋巴转移 弥漫型86%扩大切除：术中、术前应分析生物学特性 弥漫浸润性尤其Borromann ECC极多，淋巴结转移广泛，原发灶切除，淋巴清
14、扫，ECC清除同等重要。(陈峻青，中华胃肠外科2003，Vol 6,No.2),正确认识B级根治切除疗效的预期值,适应扩大切除的胃癌根治度均属B级;中国医科大胃癌5年生存率：中华胃肠2003，2浆膜受侵（T3以上）35.5未受侵（T2以下）72.1%淋巴结转移第站（）者行DN与D=N预后相同；B、A级根治5年生存率35.0%和81.0%；因此B级根治预后差。,目前“日式”手术5年生存率提高为多数同意;D2手术应作为进展期胃癌的标准根治术;不管肿瘤部位No.7、8、9永远属于第II站;No12转移机会多，应纳入D2范畴;,No16清扫不是进展期胃癌的常规标准术式;术后生存质量与淋巴清扫范围无关;
15、,No.16（D4）清扫适应征：,肿瘤5cm 呈浸润性生长 浆膜受累 第II，III站淋巴结肿大且高度怀疑转移 全身情况允许,五、展望：,1、循证医学（evidence based medicine)在胃癌外科的应用2、胃癌腹膜转移的认识及治疗3、新技术、新疗法的应用（RIGS）,放射免疫导向手术(RIGS)radioimmunoguided surgery,徐光炜教授2000年方法：抗胃癌单抗I125-MAb术前胃镜注入，注入后411天手术，使用探头（gamma-detecting probe GDP);切缘浸润特异性准确性9798；淋巴结转移敏感度83.6；特异性95准确率91.3%,存在问题,1、肿瘤异质性；2、防护问题；3、本底污染？等问题需要解决；4、抗体片段使用前景；5、前哨淋巴结检测的方向；,谢谢,2004.10,
