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1、重症甲型H1N1流感的早期诊断和治疗,枣庄市立医院呼吸科章世贵,2,病例1,3,4,5,6,病例2,10月18日胸片,7,10月18日CT,8,9,10,10月21日生化,11,10月21日血常规,12,10月21日胸片,13,2009年4月,美国疾病控制中心最先报道了两例甲型H1N1流感病毒感染病例。世界卫生组织10月16日发布的疫情简报显示，甲型H1N1流感至少已造成全球4735人死亡，确诊病例数已接近40万例。,14,截止10月26日，我国内地31个省市自治区累计报告35664例甲型H1N1流感确诊病例，已治愈29155例。重症病例累计53例，已治愈17例。西藏、青海、新疆、北京各报告1
2、例死亡病例。,15,什么是甲型H1N1流感,2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。,16,墨西哥2009年暴发流感疫情,17,甲型H1N1流感的流行病学特征,传染源 甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。传
3、播途径 主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。易感人群 人群普遍易感,18,甲型H1N1流感的临床表现,潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。,19,可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。可
4、以引起既往健康的青中年患者死亡。,20,甲型H1N1流感的重症与危重病例,，墨西哥累计报道了4910例确诊病例，其中死亡病例85例。,相比于其他国家主要为轻型流感样症状病例，墨西哥是危重病例和死亡比例最多的国家。,21,，共有214名患者因肺炎或流感样症状到急诊室就诊，其中98名患者因急性呼吸系统疾病需要入院（INER）治疗。入院患者中有18名被确诊(RT-PCR技术)为甲型H1N1流感病毒感染。,Mexico,22,这18名患者大部分既往体健，无基础疾病，自流感样症状起，5-7天进展为肺炎，入院时既有急性肺损伤或ARDS。7名患者均死于多脏器功能衰竭。死亡时间据起病10-23天，据入院4-1
5、8天。,23,病人3（43岁，起病14日后死于并发急性肾衰和心肌梗死）的尸检显示透明膜增厚、中性粒细胞浸润和弥漫性肺泡损伤。,Mexico,24,易发展为重症病例的高危因素,1.妊娠期妇女2.伴有以下疾病或状况者 慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者,25,3.肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）据西班牙9月11日发表的全国甲流病例分析数据,今年6月23日至7月31日,因发生呼吸衰竭入住重症
6、监护病房的32例重症甲流患者中,有10例是肥胖者,占31.2%。美国密歇根州今年5月22日至6月13日收治的10例危重甲流病例中,有9例是肥胖者,其中7例为重度肥胖体重指数(体重除以身高的平方)40。在我国已发生的13例(截至2009年10月7日)甲流重症患者中,也有一例体重超重者,这名患者年轻且无其他基础性疾病,唯一的危险因素是体重超重。,26,4.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）5.年龄65岁的老年人，伴基础疾病时更易发展为危重病例,27,注：对09年3、4月份墨西哥入院确诊病人病程的系统性回顾调查显示既往健康的青中年患者可在感染后数日迅速发展为肺炎、ARDS及MODS，病死率
7、较往年季节性流感显著升高。,28,重症甲型H1N1流感的临床表现,针对墨西哥城INER18例确诊入院病人的回顾性研究显示：1.所有患者均出现发热(38度)、咳嗽、呼吸困难、血清LDH值升高和双肺斑片状炎性浸润，其中11名患者实变面积达75%以上。2.62%的患者CK值升高 3.61%的患者淋巴细胞减少 4.80%的儿童有腹泻 5.11%的患者有喘憋症状 6.入院后24小时内的细菌培养均呈阴性,29,18名确诊病例的临床特征a,确诊的18名患者年龄在9个月-61岁之间，平均38岁，大部分在13-47岁，90%小于52岁。其中一半为男性。7个死亡病例中，多数为15-50岁之间的青中年。,30,18
8、名确诊病例的临床特征b,31,如何诊断甲型H1N1流感,诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。,32,疑似病例,1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。,33,临床诊断病例,仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊
9、的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。,34,确诊病例,出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果即可确诊1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；2.分离到甲型H1N1流感病毒 3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,35,出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK
10、）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。,重症病例的诊断,36,危重病例的诊断,出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,37,甲型H1N1流感的治疗,一、一般治疗 休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。二、抗病毒治疗 目前研究显示，此甲型H1N1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir），扎那米韦（zanamivir）敏感。对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨
11、酸酶抑制剂。,38,对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。,39,奥司他韦:成人用量为75mg b.i.d.，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药:体重不足15kg者，予30m
12、g b.i.d.；体重15-23kg者，予45mg b.i.d.；体重23-40kg者，予60mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液，扎那米韦:用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入 b.i.d.，疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。扎那米韦通过吸入方式的生物利用度可达10%-20%，由于其需要通过特殊装置自主吸入药物，奥司他韦更适于儿童使用。,40,三、激素治疗 对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用激素类药物。对于存在基础疾病如慢性阻塞性肺气肿、哮喘等的患者根据病情给予
13、治疗基础病药量。合并休克时酌情给予小剂量激素类药物治疗。不推荐使用大剂量糖皮质激素。,41,四、重症治疗 1.出现低氧血症或呼吸衰竭时，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。目前在机械通气支持治疗难治性的低氧血症中，体外膜肺氧合治疗(V-ECMO)是一种有效的临时措施，它可以通过对换气功能的支持，从而使病人脱离机械通气支持，以避免更为严重的呼吸机引起的肺损伤，使肺脏得到休养生息。研究发现联合应用改良的ECMO和高频正压通气可达到较高的生存率。当然此技术也不是毫无风险的，它可能会引起严重的溶血，出血和血流动力学紊乱，而且耗费大量的人力以及繁琐的操作。,42,2.合并休克时给予相应抗休克
14、治疗 对病情严重者(如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征)，可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗(如每日分24次给予甲泼尼龙051 mgkg)，成人每日最大剂量不应超过80mg)。患有基础性疾病的患者容易引起脱水应及时给予补液。,43,3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。发生急性肾衰时应积极给与肾替代治疗，必要时行床边血透。4.合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。入院7天的患者应警惕合并G+球菌的感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。,44,5.重症患者应警惕急性肺血栓栓塞的发生。在Michigan的tertiary-care ICU的10名重症患者中，有4名经CT检查证实有肺血栓栓塞。对两名死亡病例尸检显示均有双肺的肺栓塞。,45,6.对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗，对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。,46,推荐用法:一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。,47,五、中医治疗 中医辨证治疗出现毒袭肺卫，采用清热解毒，宣肺透邪法；出现毒犯肺胃，采用清热解毒，化湿和中法；出现毒塞气营，采用清气凉营法。,48,谢谢,
