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1、甲型H1N1流感的诊治与防控,广东医学院附属医院感染内科莫凡,疫情特点,全世界因感染甲型H1N1流感而死亡的人数仅仅美国已超过10000。随着天气转冷，疫情上升趋势将进一步呈现。第二波已经来临。目前中国所流行的流感病毒中，近80%是甲型H1N1流感病毒。国内疫情概况,回顾甲型H1N1流感,2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。WHO随后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。,全球疫情概况,传播快，但病情不严重。大多数国家从大量的输入型病例逐步转为本土病例；从散发扩展为群体发病；
2、从轻症多发即而出现重症病例重症病例进展快，死亡率高,国内疫情概况,一、疫情波及范围进一步扩大，报告确诊病例的县(市、区)数不断增多。二、全国报告甲流感住院人数以及重症和死亡病例数持续增加。三、学校仍然是我国甲型 H1N1流感防控的重点场所。,国内疫情概况,四、哨点医院报告的流感样病例就诊人数及其比例仍处于高位。流感样病例标本中，流感病毒阳性率整体呈上升趋势，近期连续三周超过 50%。甲型 H1N1流感阳性标本占全部流感病毒阳性标本的比例继续上升，第46周(11月16日至22日)已近90%。,国内疫情特点,疫情从沿海向全国 从城市向农村扩散 由输入为主变为本土为主 由散发病例向聚集疫情发展 9月
3、1日全国各类学校开学以来，甲型H1N1流感疫情呈现以学校暴发疫情为主的加速上升态势 致病性较为温和，绝大多数甲型 H1N1流感患者为轻症病例，部分地区出现了重症与危重病例，并已经出现死亡病例。,我国疫情形势严峻,一是疫情波及范围进一步扩大，报告确诊病例的县(市、区)数不断增多。二是全国报告甲流住院人数以及重症和死亡病例数持续增加。截止12月22日，报告病例9万例，死亡326例。三是学校仍然是我国甲型 H1N1流感防控的重点场所。四是哨点医院报告的流感样病例就诊人数及其比例仍处于高位。,广东省卫生厅要求,各级医疗机构要关注各科室高危人群,及时发现重症病例。坚持“集中患者、集中专家、集中资源、集中
4、救治”的原则,提高抢救成功率,降低病死率。原则上重症与危重病例在当地抢救治疗,以地级市为单位集中收治患者,集中救治。省将派出专家组到各地巡诊,重点加强对边远地区、基层医疗机构医务人员关于重症与危重病例早期识别和救治知识的培训,进一步提高抢救治疗水平及抢救成功率。,广东省卫生厅关于强化甲型H1N1流感首诊医生负责制，加强重症救治工作的通知（2009）134号,提高认识，强化首诊医生负责制,全省各级各类医疗机构医务人员要正确认识甲型H1N1流感病情，切不可掉以轻心，不能将甲型H1N1流感单纯作为“普通感冒”对待，要充分认识到部分病例进展迅速、可发展至重症、危重病例，甚至死亡的可能。强化首诊医生负责
5、制，接诊“感冒”、流感样症状患者的首诊医生应切实负起责任，做好各项诊疗工作，对未落实首诊医生负责制的，要严肃查处。,规范基层医疗机构诊疗行为,对“感冒”、流感样症状患者，应详细询问病史，包括流行病学史，要认真诊治，详尽交代病情、预后及注意事项，同时详细书写病历；应住院或转上级医院的及时处理，不得截留病人延误救治。要规范用药行为，不得滥用激素、抗生素、退热药等药物（患儿谨用乙酰水杨酸类药）,早期使用抗病毒药物,对符合条件的甲型H1N1流感疑似病例、临床诊断病例和确诊病例，应早期、足量给予抗病毒治疗，在未有病毒检测结果前即应给予抗病毒治疗。要简化抗病毒药物的使用环节，主诊医生根据病情判定需抗病毒治
6、疗的，由药房直接发药，无需设置其他审核环节。,临床表现,临床表现-绝大多数为轻症患者流感样症状：发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。,实验室检查,1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。2.血生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。3.病原学检查：（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒
7、核酸，结果可呈阳性。（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,高危人群,下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。1.妊娠期妇女；2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；3.肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在3
8、0-39可能是高危因素）；4.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；5.年龄65岁的老年人。,胸部影像学检查,合并肺炎时肺内可见片状阴影,重症甲型H1N1流感与禽流感临床表现与胸片特征非常相似。以下病例是广州收治的广东省首例禽流感病例。患者2月22日开始出现发热、体温高达39度以上，伴畏寒，无寒战。未就诊。24日出现咳嗽，以干咳为主，于当日9时到广州医学院荔湾医院急诊就诊，给予口服“头孢菌素”治疗。20时45分再到广州市第二人民医院发热门诊就诊，当时体查无特殊,予“二代头孢”治疗。,2006-2-25,2006-2-25,2006-2-27,2006-2-28,重症患者的临床表现呈多样
9、性,可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。,甲型H1N1流感的诊断标准,“诊断标准”的条件：一、流行病学史 疫源地或确诊病例接触史 暴发疫情中的病例 二、临床表现:流感样病症 三、特异性检查 检测是否为甲型流感 检测是否为新型A/H1N1流感 RT-PCR或RT-PCR方法检测A/H1N1病毒核酸阳性 分离到A/H1N1病毒 双份血清A/H1N1病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高,卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）中采用了三分类方式：即疑似病例、临床诊断和确诊病例,确诊病例,诊断标准：临
10、床表现+A/H1N1病毒特异性检测阳性 临床分类处理原则 在通风条件良好的房间进行隔离 住院病例可多人同室卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）应尽可能在“确诊病例”的层次上进行临床分类处理，以利于院内感染的控制和患者的及时治疗,疑似病例,诊断标准 流行病学史（疫源地或确诊病例接触史）+临床表现 特异性检查（仅甲型流感病毒检测阳性）+临床表现 临床分类处理原则 在通风条件良好的房间单独隔离 住院病例须做A/H1N1流感病毒特异性检测,临床诊断病例,诊断标准 流行病学史（A/H1N1暴发疫情中的病例）+临床表现 临床分类处理原则：与“疑似病例”相同卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（20
11、09年第三版）,重症病例,出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。,危重病例,出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,住院原则与出院标准,根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。体温正常 3天，其他流感样症
12、状基本消失，临床情况稳定，可以出院。因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型 H1N1流感病例，在咽拭子甲型 H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。,治疗,对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，一般对症治疗就可。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。,抗病毒药物简介,神经氨酸酶抑制剂(Neuraminidase Inhibitors）奥司他韦 Oseltamivir（达菲）扎那米韦
13、Zanamivir（优乐韦）.M2离子通道抑制剂(M2 Inhibitors)金刚烷胺 Amantadine 金刚乙胺 Rimantadine由于病毒对M2抑制剂产生耐药性过快，严重限制了其疗效，目前较少使用。,WHO：抗病毒药物的使用时机,症状初起48小时内给予治疗，与临床结果的改善呈现密切相关性。患有基础性疾病，可增加罹患更为严重疾病风险的病人，出现症状后尽快接受治疗，不必等待实验室结果。重症病人或病情出现恶化的病人，即便开始的晚也要给予治疗。,奥司他韦,从出现临床症状后开始用奥司他韦治疗，不超过 60小时。治疗显著缩短了流感症状和体征持续的时间，最多时减少45小时。与安慰剂对照，疾病的严
14、重程度减轻大约 40%。减少与抗生素治疗流感相关的并发症的发生率，在健康年轻成年人群减少 50%，老年人群减少 75%。这些并发症包括气管炎、肺炎和鼻窦炎。,奥司他韦（达菲）,胶囊，口服，连续5天成人：75mg bid po，重症病例：150mg bid儿童：40kg，75mg bid po,奥司他韦,不良反应-报告最多的不良反应是恶心和呕吐。症状是一过性的，常在服用第一剂时发生。-绝大多数的不良反应没有导致患者停用研究药物。-极少数有神经精神系统反应。禁忌症:对磷酸奥司他韦或药物的任何成分过敏者禁用。,扎那米韦（依乐韦）,口腔吸入本品 10mg后，12h内4%17%的药物被全身吸收。血浆蛋白
15、结合率低于 10%。药物以原形在 24h内由肾排出，血清半衰期为 2.55.1h不等。总清除率为 2.510.9L/h。,扎那米韦,不良反应-对哮喘或慢性阻滞性肺疾病患者治疗无效甚至可能引起危险。-其它不良反应包括：头痛腹泄恶心呕吐眩晕等发生率低于 2%多为轻度反应。禁忌症-禁用于对本品过敏的病人。,扎那米韦（依乐韦）,吸入粉雾剂，经口吸入，连续5天。成人：10mg bid（每日两次，每次两吸）。儿童：10mg bid（每日两次，每次两吸）。肝肾功能不全，无须调整剂量。,抗病毒药物治疗小结,一般病例 临床经过温和，可不必应用。延缓耐药。降低不良反应发生率。重症高危人群:常规使用。重症或危重症病
16、例:要尽早使用，并要加倍。病程大于48小时仍可应用。,医院感染的防控,下一步工作重点,重点围绕学校、重点围绕学校、医院医院等重点场重点人等重所、点场所、重点人群开展甲型群开展甲型H1N1H1N1流感的预防与控制，流感的预防与控制，加强加强医院感染控制，防止医院成为疫源地；医院感染控制，防止医院成为疫源地；精心做好重点人群疫苗接种；精心做好重点人群疫苗接种；认真开展宣传和健康教育等工作，及时有认真开展宣传和健康教育等工作，及时有效地预防和控制疫情。效地预防和控制疫情。,作好应对感染聚集发生的准备,甲型H1N1流感症状体征是非特异性的；流感症状体征是非特异性的；是一种人群普遍易感的呼吸道传染病；是
17、一种人群普遍易感的呼吸道传染病；在发病初期（出现临床症状前一天）就具有很强在发病初期（出现临床症状前一天）就具有很强的传染性；主要通过飞沫主要通过飞沫+接触传播；,医院是高危人群聚集、同时又是人群频繁出入的医院是高危人群聚集、同时又是人群频繁出入的场所；由于存在上述医院感染聚集发生的高风险因素，因此要警惕和防止疫情在医院内的传播。,科学进行流感病例监测,严格筛查门急诊可疑病例；严格筛查门急诊可疑病例；.早期识别住院病人中的感染病例；密切关注职工感染病例。早发现、快反应、严处理,预检筛查预检筛查,在医院入口处设立分诊台，分流发热患者到感染性疾病科或预检筛查室；门急诊早期识别流感样病例，培训一线医
18、务人员，作到早发现、早诊断、早隔离、早治疗患者有呼吸道感染症状，提供口罩；患者有呼吸道感染症状，提供口罩；张贴宣传画，向患者宣传呼吸道卫生；保证所有接诊区域通风良好。保证所有接诊区域通风良好。,加强对住院患者感染的监测,最重要的是早期发现有潜在风险的流感样病例；及时识别和上报；加强对感染控制措施的督导和评估，并及时反馈结果；开展患者健康教育，提高对疾病的认知度。,关注职工感染病例,实施职工感染的报告制度；职工家属确诊甲型H1N1H1N1流感，发生暴露的职工要及时报告并主动实施居家隔离；职工出现流感样症状应及时就医，确诊要及时上报，根据病情选择住院或实施居家隔离，并在医院通报感染信息。,隔离传染
19、源,感染内科和门急诊：对可疑患者，要尽快与其他患者隔离，安置在通风良好的单独的区域，并提供一次性外科口罩，必要时提供纸巾；建立快速通道，提供优先服务-提供有关提供有关诊断和治疗措施，减少在人群中暴露的时间，降低其他病人和医务人员被感染的风险。本医疗机构无法提供相应诊治，及早转诊。,隔离传染源,住院患者隔离：一旦发现可疑病例，如果患者可以忍受，为患者提供口罩，并建议佩带口罩；安排疑似患者和临床诊断患者在单独房间或远离其他患者的单独区域；确诊病例（实验室诊断）可同室安置；立即实施感染控制措施，以减少疾病传播的范围。,隔离传染源,如果实验室诊断前，将临床诊断病例安置在同一，病房时，必须采取以下措施：
20、病床之间的距离要大于病床之间的距离要大于1米；安排专门的护理团队；进入该病房的人数尽可能减到最少；避免共用设备。如果条件不允许，需要在下一个患者使用前消毒设备；定期清洁、消毒公共区域；确保患者、医务人员手卫生,切断传播途径,传播途径：主要通过飞沫经呼吸道传播；也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播；或间接接触传播；接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染；通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。,切断传播途径,患者可能前往的区域，或在进行产生气溶胶操作的区域要保持良好的空气流通，以减少感染风区险。自然通风：最好门窗开放，形成对流；机械通风：使空气保持有组织的流动，
21、由清洁区向污染区向污染区合理流向；不必常规采用喷洒消毒剂的方法对室内空气进行消毒。,切断传播途径,与患者保持有效的隔离距离大于1米；倡导呼吸道卫生；坚持标准预防。,正确使用防护用品,个人防护用品包括：手套隔离衣护目镜外科口罩和医用防护口罩帽子、鞋套（根据需要选用）；根据暴露风险、传播途径、医疗操作的需要，选择适宜的防护用品。,飞沫传播预防,距离患者1米内，应戴外科口罩；将患者安置在单间，或将一组相同诊断或相同风险的患者安置在一个房间，并保持患者间距离至少1米以上；尽量减少患者的离开病房的次数，并建议病人出病房时佩戴外科口罩；去除个人防护用品后立即进行手卫生。,空气传播预防,一些经飞沫传播的疾病
22、通常也可以通过近距离的气溶胶进行传播，如在进行一些可产生气溶胶的临床操作时，如通风不畅或个人防护不到位的情况下容易导致感染。患者应当单独安置于一个通风良好的单间，如果条件允患者应当单独安置于一个通风良好的单间，如果条件允许，应安置在空气传播隔离病房，保证每小时换气次数大于12次，并控制气流方向；进入医院的高危区域，如空气传播隔离病房，应佩戴医用防护口罩，并确保每次使用前都进行口罩的密合性检测；限制患者活动，教给其正确的呼吸道卫生。病人出房间时，应佩戴外科口罩；脱去个人防护用品后，应当立即洗手。,接触传播预防,接触传播是医务人员和病人感染途径之一，手通过接触污染的物体表面，再接触结膜或口鼻粘膜后
23、，引起感染。接触患者时，务必带手套、穿隔离衣；接触患者后，要立即安全脱去手套和隔离衣，并在去除个人防护用品后要立即洗手；尽量保证医疗仪器专人专用，如果共用，必须在下一个患者使用前进行清洁消毒；工作中尽量避免用手接触脸部、眼睛和口鼻；尽可能将患者收治在单间；尽量减少患者出入限制区域，并减少患者间的接触。,保护易感人群,保护职工：使每个人都能自觉作好职业防护。提供充足、有效的防护用品；合理安排工作，避免过度劳累；合理饮食、保证充足睡眠；坚持锻炼，增强抵抗力；注射疫苗。,疫苗预防,甲型H1N1流感疫苗安全采用世界卫生组织推荐的疫苗生产株接种鸡胚,经病毒培养、收获病毒液、灭活病毒、浓缩、纯化、裂解后制
24、成。报告不良反应发生率约为 11.44/10万，直接与疫苗接种有关的异常反应约占 10，其中严重异常反应报告发生率约为 1.31/10万，未超过国内外甲型 H1N1流感疫苗临床试验结果。日前，全国共报告 4例接种后死亡病例。均进行了调查和尸检，3例已证实与疫苗接种无关，1例死因仍在调查当中,流感疫苗接种对象,1、医疗卫生机构一线工作人员：医院：预检分诊、发热门诊和其他必要重要门诊科室；助产医疗机构和妇幼保健所：产科门诊、儿保门诊、产科病房、新生儿病房；疾病预防控制中心：传染病防控、实验室检测；血站（血液中心）：一线采血岗位2、学校：中小学学生、托幼机构和中小学教职员,疫苗使用方法,1、疫苗品种
25、：甲型H1N1流感裂解疫苗（无佐剂）。2、接种剂量/剂次：15g/0.5mL，1剂次。3、接种部位和接种途径：上臂外侧三角肌，肌肉注射。4、接种间隔：与其他疫苗的接种应至少间隔2周。,疫苗接种反应,局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。全身反应:常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。以上不良反应以轻度为主，主要发生在接种后24小时内。其他不良反应详见说明书。,禁用人群,（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性
26、疾病的急性发病期、感冒和发热者；（3）格林巴利综合征患者；（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；（6）年龄小于3岁者；（7）医生认为不适合接种的其他人员。,符合甲型H1N1流感疫苗接种条件的人群，要积极接种疫苗，尤其高危人群。社会公众要注意生产、生活环境空气流通；勤洗手，不随地吐痰，咳嗽或打喷嚏时用纸巾、毛巾等遮住口鼻。慢性病患者、肥胖者、孕妇、婴幼儿和老人，要减少在人群密集、通风不畅的场所逗留，避免与出现流感样症状的人员密切接触。有发热等呼吸道症状者，应尽量减少外出或在做好戴口罩等个人防护的前提下外出。急性起病的有呼吸道感染症状者尤其是出现高烧持续不退或病情反复者，应立即就医。,谢谢,
