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1、降糖药价值的综合评价,临床研究将HbA1c作为评价血糖控制的重要标准,以上研究目的均为研究常规降糖与强化降糖对并发症的影响，并均以HbA1c作为评价指标,Lancet 2009;373:176572.N Engl J Med 2007;356:1842-52.,“疗效”是T2DM研究中最主要的研究目标,以“Efficacy，type 2 diabetes”和“safety，type 2 diabetes”为关键词检索PubMed上题目包含这些关键词的临床研究文章,+type 2 diabetes,5项强化降糖研究荟萃分析：强化降糖对心血管事件和全因死亡影响不同,倾向强化治疗,倾向标准治疗,La
2、ncet 2009;373:176572,纳入了UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT和ACCORD研究中强化治疗17267例和标准治疗15773例患者。,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,强化降糖,全面获益,全面获益取决于多种因素,3.5,5,30,3.5,0,干预时间（年）,ADVANCE,ACCORD,UKPDS,0,8,10,UKPDS,ADVANCE,ACCORD,病程（年）,严格血糖控制使心血管受益,中性结果,死亡率增加,7.0,6.5,6.4,HbA1c(%),强化降糖的心血管获益与干预时机相关,Circulation.20
3、09;119:351-357,强化降糖的心血管获益与心血管病史相关,N Engl J Med 2008;358:2545-59.,强化降糖的生存获益与基线HbA1C相关,HbA1c不能反映血糖异常的全部,Monnier L,et all.Diabetes Care 31:S150,2008,餐后2小时血糖,Lancet 1999;354:617621.,餐后血糖同样是心血管事件独立危险因素,DECODE研究,血糖升高仅是2型糖尿病和CVD的共同危险因素之一,J Clin Endocrinol Metab 2008 Oct;93(10):3671-89.,Kong APS et al.Diabe
4、tes Care 2007;30:953-959,全面控制危险因素才可有效降低糖尿病患者心血管疾病风险,0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.020.00,CHD的累积发生率(%),未达到目标,达到1个目标,达到2-3个目标,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,观察时间(年),中国2型糖尿病患者(n=6385),目标：HbA1C 7%血压 130/80 mmHgLDL 胆固醇 2.6 mmol/l,STENO-2随访13年结果:多重危险干预显著降低CVD风险,多重危险因素干预：降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯水平主要复合终点：复合 CV 死亡、非
5、致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手术,N Engl J Med 2008;358:580-91.,随访时间（年）,常规治疗,强化治疗,P0.001,任何心血管事件的累计发生率（%）,STENO-2随访13年结果:多重危险干预显著降低全因死亡风险,N Engl J Med 2008;358:580-91.,随访时间（年）,常规治疗,强化治疗,P=0.02,累计死亡率（%）,强化降糖,全面获益,全面获益取决于多种因素,HbA1c,评价糖尿病控制的唯一标准,中医讲求“辨证施治”。临床上，我们一直在做的就是依据并且选择药物，合理的方案才能保证患者的安全，并获得长期收益。,优化
6、T2DM管理策略的REACH原则,Risk factors management危险因素管理,All-sides glucose control全面血糖控制,Hypoglycemia prevention低血糖预防,Combination rationality合理配伍,Early intervention早期血糖干预,Am J Cardiol.2007 Feb 19;99(4A):51B-67B.,不同降糖药物的临床获益不同,“尽管处方口服降糖药物的主要目的是达到更好的血糖控制，但评估其对心血管的影响及不同口服降糖药物的效应间显著差异也非常重要”,不同降糖药物对心血管的不同影响,42项随访时
7、间至少24周的随机对照临床研究（n=27790）,Nissen SE.N Engl J Med.2007 Jun 14;356(24):2457-71.,荟萃分析：罗格列酮可增加心血管事件风险,UGDP研究结果首次提示：磺脲类可显著提高心血管死亡风险,Meinert et al.Diabetes.1970;19(suppl 2):789-830,甲苯磺丁脲,安慰剂,中位心血管死亡率：12.7%vs.4.9%P=0.005,磺脲类单药或联合二甲双胍均可提高全因死亡风险,Evans JMM et al.Diabetologia 2006,49:930-6.,磺脲类联合二甲双胍提高心血管住院及死亡风
8、险,Evans JMM et al.Diabetologia 2006,49:930-6.,荟萃分析：磺脲类与二甲双胍联用可能增加CVD入院和死亡复合终点的危险,Bruno(1999)Oisson(2000)Johnson(2005)Koro(2005)Evans(2006)（A）Evans(2006)（B）Evans(2006)（C）所有,0.25 1.0 4.0,Diabetes Care,2008，31:16721678,具有相似降糖效果的降糖药是否价值相同？ACCORD研究的启示,危害比,风险提高,风险降低,未经调整经调整,阿卡波糖Exenatide格列美脲格列苯脲二甲双胍瑞格列奈罗格
9、列酮吡格列酮基础胰岛素预混胰岛素胰岛素泵,不同降糖药物对于全因死亡的影响不同,具有相似降糖效果的降糖药是否价值相同？阿卡波糖与瑞格列奈比较研究的启示,一项多中心、随机、双盲、对照、交叉研究目的：评估在使用磺脲+双胍的基础上，加用阿卡波糖或瑞格列奈对2型糖尿病患者代谢的影响主要疗效终点：BMI、HbA1C、FPG、PPG、FPI、PPI和HOMA指数的变化,Current medical research and opinion.25(3):607-15,2009 Mar,Current medical research and opinion.25(3):607-15,2009 Mar,阿卡波
10、糖与瑞格列奈比较研究（与磺脲+双胍联用）,阿卡波糖降低HbA1c、FPG及PPG的幅度较瑞格列奈存在增加的趋势,Current medical research and opinion.25(3):607-15,2009 Mar,*,*,*,*,与基线比较：*P0.05；P0.001,阿卡波糖显著降低T2DM患者体重和BMI,*,*,*,*,Current medical research and opinion.25(3):607-15,2009 Mar,*与基线比较：P0.05,阿卡波糖显著改善胰腺功能,*与基线比较：P0.05组间比较：P0.05,FPI：空腹胰岛素PPI：餐后胰岛素HO
11、MA指数：胰岛素抵抗指数,Current medical research and opinion.25(3):607-15,2009 Mar,*,*,*,*,Current medical research and opinion.25(3):607-15,2009 Mar,研究结论尽管对PPG的疗效与瑞格列奈相似，但阿卡波糖展示出较瑞格列奈具有更多的对糖代谢的正面影响,阿卡波糖治疗新诊断T2DM患者，降糖疗效与DDP-4抑制剂相似,Diabet Med.2008 Apr;25(4):435-41.,阿卡波糖治疗新诊断T2DM患者，有效降低体重，优于DDP-4抑制剂,P0.001,Diabe
12、t Med.2008 Apr;25(4):435-41.,部分降糖药物在发展中被淘汰,甲磺丁脲1,2,苯乙双胍3,曲格列酮4,莫格列他5,1970年,1978年,2000年,2005年,1.王燕燕，中华内分泌代谢杂志 2002;18(1):76-77./2.Meinert CL.Diabetes 1970.19(Suppl.2):785830,3.ULF BERGMAN,et al.British Medical Journal,1978,2,464-466./4.A.J.Scheen.Diabetes Metab 2001,27,305-313.5.Nissen SE,et al.JAMA.
13、2005 Nov 23;294(20):2581-6.,WHY？,安全性问题是导致被淘汰的原因,FDA警告：Exenatide增加急性胰腺炎,The Medical Letter，2008，50(1294)：69,FDA 于2008年8月18号发布Exenatide更新信息：糖尿病患者服用Exenatide发生急性胰腺炎,EASD警告：甘精胰岛素可能提高癌症风险,甘精胰岛素与乳腺癌风险提高相关,模型1经之前的癌症、糖尿病类型和历年调整，并基于性别和年龄进行分层模型2进一步调整基线时二甲双胍、磺脲类和其他口服降糖药物模型3进一步调整糖尿病病程、HbA1c、舒张压、收缩压和贫穷五分值模型4进一步调
14、整吸烟、BMI，但须注意可获得样本量的减少,甘精胰岛素,P=0.004,P=0.003,P=0.001,P=0.042,(n=17151),(n=17151),(n=13635),(n=10307),甘精胰岛素较人胰岛素显著提高恶性肿瘤的危险，并呈剂量依赖性,甘精胰岛素剂量（IU）(n=23,855),P0.0001,P0.0001,P0.0001,Diabetologia.DOI 10.1007/s00125-009-1418-4,(n=95,804),再次敲响了降糖药物安全性问题的警钟！,降糖药价值综合评价的三要素,总 结,降糖水平并不是评价降糖药物的唯一标准综合评价降糖药物应兼顾降糖效力、不良效应和额外收益遵循REACH原则，优化糖尿病管理，可达到“人为本，症为标”的目的,
