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1、吞咽障碍治疗新进展,彭利娟,定义,吞咽障碍（Dysphagia）由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能缺陷，由此产生的进食困难。食物或饮品从口腔输送至胃部的过程中出现问题口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎,常见症状,吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳饮食或饮水时发生哽噎食物粘着于喉咙内的感觉喉咙内有块状物的感觉在吞咽时可能会有疼痛症状原因不明的肺炎，且反复发生,吞咽障碍的分期,口腔准备期/口腔期食物在口腔被咀嚼形成食团的过程咽期食团从咽进入食管的过程食管期食团由食管下行进入胃的过程,行为治疗,摄食训练,球囊扩张,生物反馈,电刺
2、激,针灸治疗,其 它,吞咽障碍的治疗方法,吞咽障碍的治疗方法,促进食团运送的方法吞咽器官功能性训练口、颜面功能训练Shaker训练球囊扩张术电刺激治疗sEMG生物反馈感觉刺激综合疗法口咽腔气脉冲刺激冰刺激药物治疗针灸等,减少渗漏、误吸的方法呼吸道保护手法声门上吞咽门德尔松手法吞咽姿势调整摄食直接训练食物质地与性状改变感觉刺激综合疗法口咽腔气脉冲刺激冰刺激,一、行为治疗,改善吞咽困难的症状,改善吞咽的生理功能,(一)、代偿性吞咽治疗,1.口腔器官运动治疗下颌控制唇颊控制舌控制口腔运动体操,下颌控制,纠正下颌异常姿势 下颌紧绷：提高躯干的稳定性，降低全身屈肌及肩胛带屈肌张力，轻稳的挤压颞下颌关节。
3、张力性咬合反射：正确摆好体位，层次性口腔按摩，选用胶套调羹，规律性的呈送食物，调羹的高度应稍低于下唇，将调羹或杯子靠在下唇（避免与牙齿相触）诱导启动合唇喂食/吞咽进食模式，喂食者应冷静对待，耐心安慰。帮助下颌开闭活动，提高下颌自然开闭功能 手法辅助固定下颌（侧面控制、正面控制）,张口位下颌稳定性鼓励婴幼儿维持张口姿势23秒钟，等待食物的喂入 咬合位下颌稳定性通过游戏方式训练自然咬合技能（纱布、棉棒、玩具）下颌分级活动功能使用玩具、日常生活用品、牙胶、不用咬的食物、易融化的食物等训练下颌活动，提高下颌分级调控能力,唇颊控制,发展游戏或进食中的圆唇和展唇功能 如用吸管在水中吹泡、吹气球、吹肥皂泡、
4、对着镜子做鬼脸、夸张地发“E”和“O”声音提高休息位及进食时的正确合唇功能提高颊向内挤压活动能力 在吸吮过程中喂养者用手指向内挤压颊部，提高吸吮能力，或引导年长儿用双手挤压唇颊部做鬼脸减轻唇后缩(主动或被动的唇牵拉),舌控制,抑制舌异常活动减轻伸舌反射和舌过度前伸：如交替从两侧嘴角喂食，激发舌侧向运动；用手固定下颌，提高下颌稳定性，练习用唇而不是用舌喂吸或吸吮；诱导上唇向下运动；用压舌板或勺压舌。舌后缩：改变体位或是通过按摩、刺激诱导舌向前移动舌构形：用手或按摩棒在下颌下方振动舌根部或舌面增加舌的活动度:如从嘴角喂食，或教患儿做舌部运动操等。,口部运动体操,内容口唇及面颊运动（抿嘴、拢嘴、交替
5、鼓腮等）牙、颞颌关节运动（张口、下颌左右运动，咬合训练等）舌头运动（伸缩舌、卷舌、舌抗阻训练等）疗程最少两星期疗程每日45次，每次510分钟,2.Masake训练（舌制动吞咽法）,具体方法：治疗师用纱布包裹并拉出患者的舌尖部，同时瞩患者做空吞咽动作，通过对舌的制动，使咽后壁向前突运动，与舌根部相贴近，增加咽的压力，使食团推进加快，主要运用于咽后壁向前运动较弱的吞咽障碍患者。,3.Shaker训练法（头抬升训练）,具体方法：患者取仰卧位（去枕）做3次持续1分钟的头上抬动作，头向上向前抬高，直至看到脚趾，注意肩膀不能离开床，每次上抬中间休息1分钟。此方法有助于增加上食管括约肌（UES）开放的肌肉力
6、量，改善吞咽后食物的残留和误吸。,4.呼吸训练,具体方法：提高呼吸控制能力，如吹肥皂泡、吹哨子分级训练等，并逐渐延长气流。学习腹式呼吸，强化腹肌，学会迅速随意的咳嗽。缩口呼吸训练，即用鼻吸气后，缩拢唇呼气，呼气控制越长越好，也可借助呼吸训练器。应用：吞咽时伴有吸气易引起误吸者，或是呼吸肌肌力低下，不能及时有效咳嗽者。,（二）、感觉刺激训练,1.感觉促进综合训练感觉促进法：患者开始吞咽之前给予感觉刺激，使其能够快速的启动吞咽，称感觉促进法，增加感觉输入既是代偿方法，也是吞咽的治疗方法。应用：吞咽失用、食物感觉失认、延迟口腔期吞咽起始时间、口腔感觉降低或延迟启动咽部期吞咽的患者。,具体操作,把食物
7、送入口中时，增加汤匙下压舌部的力量。年幼儿通过按摩和振动增强口腔感觉觉察功能。年长儿给予感觉较强的食物，例如冰冷的食团，有触感的食团（例如：果酱），可发声的食团或有强烈味道的食团。给予需要咀嚼的食团，食团大小应适合患者咀嚼为宜，从而借助咀嚼运动提供最初的口腔刺激。鼓励患者自己动手进食，可使患者得到更多的感觉刺激。,2.冷刺激,对于口腔感觉差患者可用冰棉棒刺激或冰水漱口。将冰棉棒置于患者口内腭咽弓处并平稳地做垂直方向的摩擦45次，然后做一次空吞咽，这样可使咽期吞咽的快速启动。如出现呕吐反射，则应终止。,冰刺激的作用：提高食块知觉的敏感度。减少口腔过多的唾液分泌。通过刺激，给予脑皮质和脑干一个警戒
8、性的感知刺激，提高对进食吞咽的注意力。,气脉冲刺激治疗,概念：使用具有一定压力的气泵发生器，对口腔舌咽神经支配的扁桃体周围区域给予气脉冲刺激的方法。优点：简单、安全，创新性治疗方法之一，尤其适用于儿童吞咽障碍患者，通过气动吞咽改善吞咽功能。频率：刺激10秒间歇10秒1020分钟/次,3.嗅觉、味觉刺激,嗅觉刺激：芳香疗法，即用鼻吸入某种气体，对嗅觉刺激无副作用，也不需要患者有遵从口头指示的能力，只是经鼻吸入有气味的气体，对于气管切开术或插胃管等严重吞咽障碍的患者，有一定的帮助。味觉刺激：薄荷脑、黑胡椒刺激，主要是改善吞咽反射敏感度，以减少误吸。,（三）、呼吸道保护手法,是一组旨在增加患者口、舌
9、、咽等结构本身运动范围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制，避免误吸、保护呼吸道的徒手操作方法。主要包括：保护气管的声门上吞咽法及超声门上吞咽法，增加吞咽通道压力的用力吞咽法，延长吞咽时间的门德尔松吞咽法等。缺点：需要一定技巧、需多次锻炼耗费体力。,例：声门上吞咽法,具体方法：深吸一口气后屏气将食物放在口腔内适合吞咽的位置保持屏气，同时做吞咽动作12次吞咽后，吸气前立即咳嗽再次吞咽先嘱患者吞口水，能正确完成上述步骤再给予食物,（四）、吞咽姿势的改变,根据患者进食情况及不同时期的吞咽特点，可采用姿势调整代偿性方法。如仰头吞咽适用于有口或舌功能缺损，口咽腔运送慢者；低头姿势吞咽对吞
10、咽时呼吸道保护功能欠缺的患者适用；单侧咽功能减弱患者，为了清除梨状窦的残留物，最好做转头姿势吞咽；一侧口腔和咽无力的患者，头偏向健侧，做侧头姿势吞咽。,二、摄食训练,吞咽障碍的评估治疗与进展（窦祖林，2011，广州）,摄食体位的选择,坐位扶抱侧卧、俯卧位视觉代偿,食物的选择,尽量按平衡膳食的种类及比例选择调制食物质地考虑容易进食不引起误吸可作适当的加工临床实践中，应首选糊状食物因地制宜选择适当的食物并进行合理配制,吞咽障碍食物质地的选择,喂食方法,将食物放在口腔中最能感觉食物的位置，最好将食物放在健侧舌后部或颊部，适用于舌、颊、口面部有感觉障碍和所有面部肌肉力量弱者。控制一口进食量，过多可引起
11、误吸、漏吸；过少则刺激强度不够，难诱发吞咽反射。调整合适的进食速度，避免两次食物重叠入口。调整吞咽姿势喂食前先清洁口腔,喂食注意事项,切勿让不清醒的患者用口进食避免在精神混乱时进食，例如：刚睡醒时避免嘈杂的环境，使精神更集中鼓励缓慢进食，少食多餐给予患者口头提示，口头提示可帮助患者协调吞咽的动作例如，吞下去，再吞一次，闭合嘴唇用力吞等指令,分泌物较多者，进食前先排痰口腔感觉差的患者，把食物送入口中时，可适当增加汤匙下压舌部的力量，有助于刺激感觉喂食药物药物单独喂食，不要混入糊状或饮料内必要时可加入（凝固粉），使之更安全更容易吞咽,三、导管球囊扩张,中山大学附属第三医院康复科窦祖林教授等创新性的
12、利用普通导尿管中的球囊进行环咽肌失弛缓症的扩张治疗。创新之处：利用普通导尿管，采用注水方式，通过球囊直径改变自下而上扩张环咽肌扩张前、中、后利用测压管进行压力测定康复科医生、治疗师、护士均可操作，安全可靠,导管球囊扩张方法,导管球囊扩张注意事项,扩张前先行内镜检查，确定舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变，方可操作。插管前先用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔行局部黏膜麻醉，以降低鼻黏膜的敏感性。扩张后可给予地米+a糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止黏膜水肿，减少黏液分泌。,四、生物反馈应用于吞咽障碍,促进认知功能专注力动机生物反馈辅助训练有利于运动的再学习运动再学习有助于自主运动的恢复利用增强反馈的技巧来
13、增强学习的动机或乐趣提高治疗的效果,脑卒中吞咽障碍的生物反馈辅助疗法的研究台湾屏东医院（李志明，2011，广州）,五、电刺激,作用价值可以立即获得进食功能的改善，即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分。包括低频电刺激、中频电刺激和气脉冲刺激治疗。新方法：从口或鼻插入含有电极的咽食管导管，接受10min的咽部重复电刺激（10Hz）适应症神经性吞咽障碍癌症（头、颈、肺）放疗 前、中、后期肌肉障碍（环咽肌）,针灸治疗,方法：针刺双侧足三里、太溪穴深度为10mm，留针静止15min。研究表明针刺后30min和针刺前相比，吞咽反射潜伏期（LTSR）显著缩短，从而有效改善吞咽困难。,下肢穴位对吞咽中枢岛叶皮质的激活研究国家康复辅具研究中心中医康复科（魏鹏绪，2011，广州）,六、其它,肉毒毒素注射：注射腮腺（30u),颏下腺（20u）减少过多唾液分泌；也可用于环咽肌失迟缓患者药物治疗：抗胆碱酯酶药（如溴吡斯的明）说话瓣膜的使用手术治疗,谢谢！,
