神经系统检查专业完整版.ppt

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1、,神经系统检查,神经系统检查是临床医生的基本技能之一，检查前要准备必要的检查工具。如：叩诊锤、棉签、圆头针、眼底镜、视力表、电筒、音叉、压舌板、皮尺等。,神经系统检查内容,神经系统检查包括:一般检查（意识、精神、全身情况）颅神经检查 运动功能检查 感觉功能检查 神经反射(浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激症）自主神经功能检查,一般检查,意识状态 嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma)谵妄(delirium)精神状态 判断、定向、记忆 全身情况 体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、体位、步态、言语 以及身体各部位的检查。,一、一般检查,1.意识状态嗜睡：为觉醒的减退，是意识障

2、碍的早期表现。病人精神委靡，动作减少，表情淡漠，常持续地处于睡眠状态，但对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合检查及简单地回答问题，停止刺激即又入睡。昏睡：患者对较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，并能作简短、模糊而不完全的答话。当外界刺激停止时，立即又进入昏睡。自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。,一、一般检查,昏迷浅昏迷：仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激(如压迫眶上缘)有躲避反应及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征均无明显改变。深昏迷：自发性动作完全消失，肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔反

3、射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、病理反射消失，生命体征常有改变。,一、一般检查,2.精神状态：是否有认知、情感、意志、行为等方面异常（如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳、情感淡漠等），通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。,一、一般检查,记忆力 近记忆:告诉患者3-5个东西，请其记住，35分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）。远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期)计算力 100-7=?93-7=?86-7=?理解力定向力 了解患者对时间(年、月、日等)、地点(住址、日前所在地等)和人物(医生、亲属等)的辨识能力。,一、一般检查视

4、频,3.脑膜刺激征软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，而产生一系列体征。颈强直：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。,一、一般检查视频,Kernig征：仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成90，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。如果患者大腿与小腿间夹角不到135就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。Brudzinski征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈，如

5、患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。,颅神经检查,口诀一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全,口诀,颅神经核团在脑内的分布 嗅入端脑视入间，动眼滑车出中脑，5678过脑桥，9101112延髓穿。,.嗅神经(olfactory nerve)检查时用有气味但无刺激性溶液或固体，如松节油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香烟、牙膏等，避免用氨水、福尔马林等。请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。,嗅神经病变的症状,1 嗅觉减退或缺失 双侧嗅觉减退或缺失见于鼻病或先天性嗅觉丧失；单侧嗅觉减退或缺失见于嗅神经径路上的病损，如前颅窝骨折、脑膜炎、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶胶质瘤（额叶

6、底部）。2 嗅觉过敏 见于瘾病。3 嗅幻觉 见于沟回发作、精神病等。4福斯特-肯尼迪（Foster-Kennedy）综合征 由于嗅沟脑膜瘤和额叶底部肿瘤引起病侧嗅觉丧失及福斯特-肯尼迪综合征（即病侧视神经萎缩，对侧视乳头水肿）。,视神经(optic nerve)视力：视力表、指数、指动、光感 视野：视神经损伤：单眼全盲 视交叉损伤：双颞侧偏盲 视束损伤：对侧同向偏盲 视放射：对侧象限盲 枕叶皮层：对侧同向偏盲、黄斑回避 皮层盲 眼底：视乳头，视网膜血管,视神经检查,视力：两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情

7、况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。,视神经检查,视野：精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，距离约1m，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。眼底检查：用眼底镜进行检查。,视路受损的歌诀:单眼是全盲 叉中颞半双 叉外鼻半盲 视束对半双 向上均同上,动眼神经(oculomotor nerve)眼睑、眼球运动、瞳孔对光反射、调节反射 动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向内、上下活动障碍，瞳孔 扩大，光反射消失。瞳

8、孔反射异常动眼神经OR视神经受损。,.滑车神经(trochlear nerve)支配上斜肌 滑车神经麻痹：眼球向下、向外活动障碍,.外展神经(abduct nerve)支配眼球的外直肌 外展神经受损时眼球外展障碍,动眼、滑车、展神经检查,眼球运动神经，可同时检查。1、外观 双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。2、眼球运动 检查者竖示指，距受检者眼前约30-40cm处。嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。,动眼、滑车、展神经检

9、查,3、瞳孔 正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常瞳孔直径约3-5mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射，正常人均存在。检查瞳孔的调节辐辏反射时，将手指放在患者两眼正前方，嘱患者注视手指，然后由远向近急速移向鼻根部，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。,三叉神经,三叉神经为混合神经，感觉分三支：感觉支眼支：额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角 膜、结膜、硬脑膜。上颌支：硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。下颌支（感觉）：硬脑膜、下颌牙及牙龈、下唇舌前2/3

10、。运动支（下颌支运动）：支配咀嚼肌群。,三叉神经,检查要点：分支查、左右比感觉：圆头针、冷热水、棉签：痛、触、温度觉。运动：咀嚼肌容积 咀嚼动作：咀嚼肌、颞肌；加强动作：咬棉签 张口：下颌有无偏斜。反射：角膜反射、下颌反射,(三叉神经检查,1、面部感觉：常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏。2、咀嚼运动：受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颞肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。,三叉神经,病变临床意义感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛。一侧运动支病变：

11、下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。,.面神经(facial nerve)支配面部的表情肌及舌前2/3味觉 表情肌：抬额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨 味 觉：用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。,面神经,检查要点：表情肌：外观：额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角；动作：皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹 口哨等。味觉：舌前2/3，测试味觉。,(七)面神经检查,中枢性面瘫 周围性面瘫,共同点 鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，偏向健侧，不能吹哨及 鼓腮。不同点 额纹

12、眼裂正常 额纹变浅或消失，眼裂变大 病变 皮质（中央前回下部）面神经核、面神经部位 皮质延髓束 病变对侧 病变同侧病因 脑血管病、脑肿瘤 寒冷刺激、带状疱疹病毒感染 或脑膜感染、听神经瘤等。,.位听神经(auditory nerve)由耳蜗神经和前庭神经组成 耳蜗神经：音叉试验：气导、骨导比较、Rinne试验 Weber试验 电测听 前庭神经：前庭功能检查（五官科）临床表现：眩晕，呕吐，眼球震颤，平衡失调,听神经检查,听神经包括耳蜗神经和前庭神经。一、耳蜗神经。1.听力检查：分别检查两耳，堵住一耳，采用语言、机械表等测试一侧听力。如果发现听力障碍，应进一步行电测听检查。2.音叉试验,听神经检查

13、,（1）Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口1cm处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上，二者传导时间之比约为2：1，称为Rinne试验阳性。如听不到，则先试气导，听不到声音再试骨导，以判断骨导是否确实大于气导。传导性耳聋：骨导气导。神经性耳聋气导骨导，但两者都缩短。,听神经检查,（2）Weber试验：将震动的音叉柄置于前额中央，以观察两侧骨导。正常人感到音叉声响在正中部位，称Weber试验居中。传导性耳聋时声音偏向于病侧（由于病侧气导下降，病侧骨导代偿性动能加强），神经性耳聋时声音偏向键侧

14、。,听神经检查视频,二、前庭功能检查1.平衡试验：前庭神经损害时表现平衡障碍，患者步态不稳，常向患侧倾倒，转头及体位变动时明显。2.眼球震颤：前庭神经病变时可出现眼球震颤。急性迷路病变（如内耳炎症、出血）引起冲动性眼震，慢相向病侧，快相向健侧，向健侧注视时加重，向病侧注视时减轻。中枢性前庭损害（如脑干病变）时眼震方向不一，可为水平、垂直或旋转性。,听神经检查视频,3.前庭功能检查：旋转试验：患者坐转椅中，闭目，头前屈80，先将转椅向右（顺时针）以1周/2秒的速度旋转10周后突然停止，让患者立即睁眼注视前方。正常可见水平冲动性眼震，快相和旋转方向相反，持续20 40秒，如果小于15秒则提示前庭功

15、能障碍。间隔5分钟后再以同样方法向左旋转（逆时针），观察眼震情况。正常时两侧眼震持续时间之差值应小于5秒。,听神经检查视频,冷热水试验：患者无鼓膜破损方可进行本试验。患者仰卧，头部抬起30，用冷水（23）或热水（47）注入一侧外耳道，至引发眼球震颤时停止注入。注入热水时眼震快相向同侧，冷水快相向对侧，正常时眼震持续1.5 2秒，前庭受损时该反应减弱或消失。,神经性耳聋与传导性耳聋鉴别 正常 传导性耳聋 神经性耳聋 AC BC Rinne 气导骨导 气导骨导 Weber 居中 偏患侧 偏健侧,蜗神经受损临床意义,蜗神经受损：耳鸣、耳聋。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神

16、经核、老年人、外伤、药物中毒等。,前庭神经受损临床意义,眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。,前庭周围性眩晕及前庭中枢性眩晕的鉴别,前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕,病变部位 内耳前庭感受器 前庭神经核及 及前庭神经病变 中枢径路病变眩晕程度及时间 呈发作性，症状较重，症状较轻，持续时间较短 持续时间较长 眼震 眼震幅度细小，眼震幅度粗大、多为水平或水平加旋转 眼震形式多变耳蜗症状 常伴耳鸣、听力减退等 不明显自主神经症状 恶心、呕吐、少有，且不明显 出汗、面色苍白前庭功能试验 无反应或反应减弱 常呈正常反应,.舌咽神经(glossopharygeal nerve)：.

17、迷走神经(vagus nerve)兼支配内脏 共同支配咽喉部感觉、运动、反射 球麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、发音呈鼻音或嘶哑等,(九、十)舌咽、迷走神经检查,舌咽、迷走神经：共同支配咽喉部感觉、运动、反射球麻痹，兼支配内脏，常同时受损。1.运动：发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。,(九、十)舌咽、迷走神经检查,2.感觉：用棉签轻触两侧软腭和咽后壁粘膜检查一般感觉，舌后1/3味觉检查方法同面神经的味觉检查法。3.咽反射：嘱患者张口发“

18、啊”音，用压舌板轻触两侧咽后壁，正常者可有恶心反应，舌咽、迷走神经损害时反射减弱或消失。,舌咽神经 迷走神经,舌咽神经：支配舌后1/3味觉、咽部感觉、软腭和咽肌运动，双侧大脑皮质支配。迷走神经：广泛分布内脏，双侧大脑皮质支配。检查要点：声音、饮水、吞咽；软腭上抬、悬壅垂、咽反射病变临床意义：一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：舌咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。,真性球麻痹,为双侧、对颅神经核性麻痹，表现为：构音困难、发音呈鼻音或嘶哑、最后完全性失音。吞咽困难、进食呛咳、有舌肌萎缩。病因：急性球麻痹常见于脑血管病、格林-巴利综合症、急性灰髓炎、多

19、发性硬化等。慢性球麻痹常见于肌萎缩侧束硬化 重症肌无力亦可引起球麻痹,假性球麻痹,为双侧皮质脊髓束麻痹引起的、对颅神经核上性损害的症状。特点：1.无肌萎缩 2.强笑强哭症 3.下颌反射亢进 4.吸允反射亢进 5.掌颌反射亢进 病因：晚期肌萎缩侧束硬化 两次以上中风偏瘫不在同侧者。,（十一）副神经检查,副神经支配胸锁乳突肌与斜方肌的随意运动。检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，检查者施加压力以测试胸锁乳突肌与斜方肌肌力的强弱，并左右比较。副神经受损时，可出现一侧异常。,副神经,功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧 大脑皮质支配。检查要点：有无肌萎缩、斜颈、垂肩。一侧副神经周

20、围性麻痹：患肩下垂，胸锁乳突 肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折等。一侧皮质延髓束损害：无症状。,（十二）舌下神经,观察舌在口腔中的位置及形态，伸舌是否偏斜及有无舌肌萎缩及肌束颤动。一侧舌下神经周围病变时，伸舌偏向患侧，可有舌肌萎缩及肌纤维颤动。一侧舌下神经核上性病变时，伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩和肌纤维颤动。双测舌下神经病变时舌肌完全瘫痪而不能伸舌。,运动功能检查,运动功能,是神经系统检查的重点 分为：随意运动：由锥体束管理 不随意运动：由锥体外系和小脑支配,1随意运动与肌力 随意运动：肢体在意识支配下完成的 主动运动 肌 力：肌肉在随意运动中的最大收

21、缩力。瘫 痪：随意运动功能的丧失。,肌力的检查方法 病人用最大力量收缩，检查者欲相反方向施加压力。,临床检查肌群,上肢抬臂肩胛肌群 屈肘肱二头肌伸臂肱三头肌手肌握力，伸指、对掌,下肢 屈髋髂腰肌 伸膝股四头肌 足背屈胫前肌 足跖屈腓肠肌,肌力评定标准分为6级5度,0级-完全瘫痪1级-肌肉收缩不产生运动2级-能作水平运动不能抬起3级-能抬起，不能抵抗阻力4级-能抗阻力较正常差5级-正常,上肢轻瘫试验检查法,双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢会逐渐旋前及下垂。轻瘫侧的小指常轻度外展。检查手指肌力更易暴露与腱侧的差距。,下肢轻瘫试验检查法,仰卧时病侧下肢常处于外旋位。病人仰卧或俯卧，双膝屈曲维持90

22、0姿势，病侧小腿会逐渐下落。检查足背屈力量更易暴露与腱侧差距。,中枢性瘫痪（上运动神经元瘫痪）,上运动神经元：中央前回皮质延髓束皮质脊髓束,中枢性瘫痪的类型,皮质型：病变在中央前回。病变对侧上肢或下肢单瘫或面瘫。内囊型：病变在内囊。三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲。),中枢性瘫痪的类型,脑干型：交叉性瘫痪。病变同侧颅神经周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪。,中枢性瘫痪的类型,脊髓型横贯性损害：病变以下中枢性瘫痪。颈膨大水平以上：四肢中枢性瘫痪伴感觉、二便障碍。颈膨大：C5-T2 双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪。胸髓：T3-12 双下肢中枢性瘫痪。腰膨大：L1-S2 双下肢周围性瘫痪。,

23、半切综合征 脊髓后角或前联合损害时，因深感觉及一部分识别性触觉纤维已直接进入后索不受影响，所以相应病变区会出现痛、温觉减退或消失，深感觉及触觉仍存在的“分离性感觉障碍”现象。,周围性瘫痪（下运动神经元瘫痪）,下运动神经元：脊髓前角细胞周围神经脑干颅神经及神经纤维,中枢性瘫痪与周围性瘫痪鉴别,瘫痪 肢体瘫痪 肌群为主（单瘫、偏瘫、截瘫）肌张力 增高降低肌萎缩 无有反 射 增强或亢进 减弱或消失病理反射 有无皮肤营养 无障碍 有障碍肌束颤动 无 有肌电图 NCV正常 NCV异常肌肉活检 正常 失神经性改变,2、运动系统检查肌容积、肌张力,一、肌容积 观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体

24、对等位置上的周径，两侧对比。二、肌张力 肌张力(muscle tone)指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。,观察肌肉形态肌营养：周围神经的神经递质对肌 肉营养作用检查方法：肌肉体积、大小、外形常见肌营养障碍：肌萎缩，假肥大,常见肌张力障碍,肌张力增高 痉挛性(spasticity)：折刀样（clasp knife）见于锥体束病变。强直性(rigidity)：铅管样，如伴有震颤呈齿轮 样强直（cogwheel rigidity）见于锥体外系病变。肌张力过低：见于小脑，下运动神经元病变。,3、不自主运动,是由随意肌不自主地收缩而产 生的无目的、非意识的异常运

25、动。由锥体外系病变所致，其特点是：激动时加重，睡眠时消失。,几种常见的不自主运动,震颤（tremor)：两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作。静止性震颤：震颤于静止时发生，如“搓丸样”。见于帕金森氏病（Parkinson)意向性震颤:在动作时发生，愈近目的愈明显，见于小脑病变。扑翼样震颤：见于肝昏迷早期、慢性肝病。老年性震颤：表现为点头或摇头，无肌张力增高。,舞蹈样动作（chorea)为肢体快速、不规则、无目的、不对称的运动。如突发的肢体伸展、挤眉、眨眼、伸舌、摆头等。见于锥体外路病变。小舞蹈病（Sydonham)：见于儿童风湿性脑病。大舞蹈病（Huntngton)：有家族遗传倾向，慢性进行

26、性舞蹈样动作和痴呆。偏侧舞蹈病：多见于脑血管病。老年性舞蹈病：舞蹈动作多在舌、面部。頬,手足徐动（athetosis)：又称指划动作 手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作，见于脑瘫、肝豆状核变性（Wilson病）、脑炎后遗症、出生时窒息、核黄疸等。,手足搐溺(tetany)手足肌肉呈紧张性痉挛，形成“助产士手”（obstertrician band)见于低血钙和碱中毒。,摸空症（carphology)表现为上指无意识的摸索动作 见于脑膜炎、伤寒、败血症、高热意识障碍者、肝昏迷等。,肌肉群的协调动作叫共济运动。由视觉、前庭、深感觉、小脑管理。共济运动障碍叫共济失调(ataxia)。,4.共济运动

27、,检查共济运动前,首先观察日常生活动作，如 吃饭、穿衣、系钮扣、取物、书写、站立、姿势、言语、意向性震颤等。,三、运动系统检查共济运动视频,共济运动(coordination)：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。1.指鼻试验：被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。同侧指鼻不准小脑半球病变。睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感觉性共济失调2.跟膝胫试验：被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑损害时，动作不准；感觉性共济失调者则闭眼时出现该动作

28、障碍。,三、运动系统检查共济运动视频,3.快复轮替试验：被检者以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手背，或用足趾反复快速扣击地面等。小脑性共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协调。,三、运动系统检查共济运动视频,4.反跳试验：嘱患者用力屈肘，检查者握其腕部向相反方向用力，随即突然松手，正常人由于对抗肌的拮抗作用，可立即制止前臂屈曲。小脑病变患者由于缺少这种拮抗作用，屈曲的前臂可反击到自己的身体。5.起坐试验：取仰卧位，双手交叉置胸前，不用支撑施行坐起，正常人躯干屈曲并双腿下压，小脑病变患者在屈曲躯干的同时髋部也屈曲，双下肢抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征。,三、运动系统检查

29、共济运动视频,6.闭目难立征：被检者足眼并拢站立，双手向前平伸，闭目。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调，称Romberg征（）。睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，提示小脑病变，蚓部病变向后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。,临床意义,小脑性共济失调：与视觉无关，无感觉障碍。见于小脑肿瘤、小脑炎等。前庭性共济失调：伴眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤。见于梅埃尼病、桥小脑角综合征等感觉性共济失调：与视觉有关，如多发性神经炎、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症、脑部病变等。,5姿势和步态 姿势和步态的异常与肌力、肌张力、深感觉、小脑、锥外 系的功能障碍有关。,常见的步态障碍,痉挛性偏瘫步态 见于脑血管

30、病 痉挛性截瘫步态（剪刀状步态）见于截瘫 醉汉样步态 见于共济失调 慌张步态 见于帕金森氏症 跨阈步态 见于腓神经麻痹 摇摆步态（鸭步态）见于肌营养不良症,感觉功能检查,检查前让患者了解检查的方法和意义，使之能充分合作。注意左右侧和远近端部分的比较。忌暗示，必要时多次重复。,三级神经元 交叉,感觉系统检查浅感觉,1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。2.触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。3.温度觉：用盛有热水(40 50)或冷水(5 10)的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。,四、感觉系统检查深感觉,1、运动觉：被检者闭

31、目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。2、位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。3、振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。,四、感觉系统检查复合感觉检查,1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。2.两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正

32、常值指尖为24mm，手背23mm，躯干67mm。3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。,正常两点辨别觉距离：舌尖1mm指尖2-4mm指背4-6mm 手掌8-12mm 手背20-30mm,疼痛,烧灼性神经痛：交感神经不完全性损伤，如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养障碍。牵涉痛：同一脊髓节段所支配的远隔该脏器皮肤区的疼痛。如心梗。,感觉减退或消失,感觉神经损害，导致冲动部位或全部不能传导所致。,感觉异常

33、,感觉神经不完全损害产生的主观异常感觉。,感觉过敏,感觉神经受到刺激性损害，导致轻微的刺激出现强烈感觉。如多发性神经炎、带状疱疹等。,感觉分离,在同一区域内，一种或数种感觉消失而其他感觉存在。如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。,感觉障碍的类型,末梢型：多支周围神经末梢同时受损。手套状、袜套状分布。如多发性神经炎。神经根型：脊髓神经后根损伤所致。感觉障碍范围与该神经根的节段分布一致。如椎间盘突出症。,感觉障碍的类型,脊髓型：横贯性损害，病变以下各种感觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrome），病变同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓

34、损伤。内囊型：病变对侧偏身感觉障碍，如脑血管病。,感觉障碍的类型,脑干型：交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。皮质型：病变对侧上肢或下肢感觉障碍。如脑血管病。,脊髓感觉定位歌诀,颈3肩4三角5，颈6外侧到拇指，7食8无中间分，胸1小指通上肩，2角4乳6剑突，8弓10脐12耻，腰1腹沟下腰2，膝盖上下是腰3，小腿内4外腰5，足底小腿后骶1，大腿后面是骶2，骶345臀内肛。,神经反射检查,反 射 机体对于环境刺激的不随意定型反 应，包括浅反射、深反射、病理反 射，其解剖基础为反射弧。反射弧包括 感觉器传入神经（感觉神经）反射中枢（脑、脊髓）传出神经（运动

35、神经）效应器（肌肉、分泌腺等）,反射检查注意事项,1、了解所检查反射的临床意义。2、意识状态。3、叩诊锤及叩诊方法。4、肢体充分暴露。5、三个一样：姿势、部位、强度。6、反射加强法。,反射系统检查浅反射,刺激皮肤、粘膜、角膜等引起的肌肉收缩反应,反射系统检查浅反射,1.角膜反射（oorneal reflex）：嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射。未触及侧为间接角膜反射。反射通路：角膜 三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌。,五、反射系统检查浅反射,2.腹壁反射(abdominal refl

36、ex)：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋弓下缘(T7 8)、脐孔水平(T9 10)及腹股沟上(T11 12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。3.提睾反射(cremasteric reflex)反射中心L1 2。与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。,腹壁反射、提睾反射,五、反射系统检查浅反射,4.跖反射(plantar reflex)：反射中心S12。被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈（即Ba

37、binski征阴性)。5.肛门反射：反射中心S45。用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。,五、反射系统检查深反射,刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。,五、反射系统检查深反射,1、肱二头肌腱反射(biceps reflex)（C5 6，肌皮神经）患者肘部半屈，检查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。,反射系统检查深反射,2.肱三头肌反射(triceps reflex)（C67，桡神经）患者上臂外展，肘部半屈。检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展

38、。,反射系统检查深反射,3.桡骨骨膜反射(radioperiosteal reflex)（C56，桡神经）患者前臂半屈半旋前位，以叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，引起屈肘和前臂旋前动作。,反射系统检查深反射,4.膝反射(knee reflex)（L2 4)坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂，与大腿成直角，卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。,反射系统检查深反射,5.踝反射(ankle reflex)（S1 2）又称跟腱反射。患者仰卧，屈膝约90，检查者左手将其足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收

39、缩，足跖屈；或俯卧位，屈膝90，检查者用左手按足跖，再扣击跟腱；或患者跪于床边，足悬于床外，扣击跟腱。,反射系统检查深反射视频,6.阵挛：是腱反射高度亢进的表现。髌阵挛（knee clonus)：患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇示两指捏住髌骨上缘，突然和持续向下方推动，髌骨发生连续节律性上下颤动。踝阵挛（ankle clonus)：检查者用左手托患者腘窝，右手握足前部突然推向背屈，并持续施压，跟腱发生节律性收缩，导致足部交替性屈伸动作。,反射 12345678像数数字一样简单,踝反射：S 12 膝反射：L34 肱二头肌反射：C56 桡骨膜反射:C78,深反射减弱或消失临床意义,反射弧任何部位的中

40、断可产生深反射减弱或消失，如周围神经、脊髓前根、后根、后根节、脊髓前角、后角、脊髓后索、肌肉的病变。,深反射减弱或消失临床意义,中枢性脑、脊髓休克：由于脊髓及脑干的低级运动中枢突然失去了上位中枢包括大脑、前庭脊髓束及脑干网状结构的兴奋性影响所致。肌张力过高、骨关节病。,深反射活跃或亢进临床意义,锥体束在正常情况下对深反射的反射弧起抑制作用，锥体束受损而反射弧未中断时，深反射的抑制作用减弱，出现深反射活跃或亢进。如脑血管病、,反射的标记,反射消失（-）反射减低（+）反射正常（+）反射活跃（+）反射亢进（+）,如何判断反射异常,腱反射消失的判断腱反射减低的判断：两侧对比发现一侧明显减低，且程度相差

41、大，可视为该侧减低。两侧都低，且程度相近，较难判断。腱反射活跃或亢进的判断：一侧增强，同时伴反射域扩大，该侧亢进。两侧增强，判断是否有阵挛。,反射系统检查病理反射,锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。意义：锥体束病损。昏迷、深睡、使用大量镇静剂。,反射系统检查病理反射,1.Babinski巴宾斯基征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为踇趾背屈，其余各趾呈扇形展开。2.Chaddock查多克征 用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。3.Oppenheim奥本海姆征 医生用拇指

42、及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。4.Gordon戈登征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。,反射系统检查病理反射,5.Hoffmann霍夫曼征（C7 T1，正中神经）为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度屈曲反应则为阳性。,反射系统检查病理反射,6.Rossolimo 罗索里摩征（L5 S1,胫神经）患者仰卧，双下肢伸直，检查者用手指掌面弹击患者各趾跖面，阳性反应为足趾向跖面屈曲。,7.Gonda征（冈达征）：紧压足

43、外侧两趾向下，数秒钟后突然放松，阳性表现同Babinski征。8.Schaffer征（夏菲征）：用拇、示指捏压病人跟腱，出现拇趾背屈为阳性。9.掌下颌反射：用尖锐物体刺划手掌大鱼际皮肤时，出现同侧下颏部的肌肉反射性收缩。正常人7%出现，当锥体束损伤时出现。,自主神经功能 检查,自主神经的功能,自主神经分交感神经和副交感神经，通过神经介质和受体而发挥作用。主要功能是调整内脏、血管、竖毛肌、汗腺等活动。在大脑皮质的调节下，协调机体内外环境的平衡。,自主神经功能检查,一般检查皮肤及粘膜：色泽（苍白、潮红、紫绀、色素红斑等）质地（光滑、干燥、脱屑、变硬、增厚）水肿、温度、溃疡、褥疮等。毛发及指甲：毛发

44、多少、脱毛、指甲变型等出汗：出汗过多、过少、无汗。,括约肌功能的检查,有无排尿、排便障碍排尿障碍的性质：尿急、费力、潴留、充盈性失禁、自动膀胱下腹部膀胱膨胀程度,括约肌功能的检查,有无排尿、排便障碍排尿障碍的性质：尿急、费力、潴留、充盈性失禁、自动膀胱下腹部膀胱膨胀程度,性功能,性功能：有无性功能减退或性功能亢进，有无月经失调。,卧立试验(recumbent-upright test)交感神经兴奋增强：卧位到立位脉搏增加1012次立卧试验(upright-recumbent test)副交感神经兴奋增强：立位到卧位脉搏减少1012次,竖毛反射(pilomotor reflex)将冰块放在病人的

45、颈部或腋窝，数秒钟以后可见竖毛肌收缩。C8-T3 支配面部和颈部 T8-9 支配躯干 T10-L2 支配下肢皮肤划痕征(dermographism),皮肤划痕试验：用竹签适度加压在患者皮肤上划一条线，数秒钟后出现白线条，稍后变为红条纹，为正常反应。若出现白色条纹持续时间超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高；若红色条纹增宽、隆起，持续数小时，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。,自主神经功能检查,发汗试验：发汗试验的做法是洗净弄干燥患者皮肤，用含碘溶液(纯碘2g，蓖麻油10ml，无水酒精100ml)涂于体表(外阴部和眼睑不宜涂布)；待皮肤晾干后撒以淀粉，当皮肤出汗时，碘使淀粉变蓝色，观察其颜色

46、变化及分布情况。,自主神经功能检查,眼心反射 嘱患者仰卧，闭眼，医生用右手中指及食指置于病人眼球两侧，逐渐施加压力，但不可使病人感到疼痛，加压20-30s后计数1min脉搏次数，正常每分钟脉搏可减少10-20次，减少12次/分以上提示迷走神经功能增强，减少18-24次/分提示迷走神经功能明显亢进。如压迫后脉率不减少或增加，称为倒错反应，提示交感神经功能亢进。,自主神经功能检查,颈动脉窦反射：患者卧位或坐位，平静后先测每分钟脉搏数，头稍转向欲压迫的对侧，令人颌稍抬起，检查者位于患者身后，用手指压迫颈总动脉分枝部（相当于胸锁乳突肌上1/3处），由前方逐渐向颈椎横突方向压迫，压迫对应于530秒内逐渐增加手指压力，然后数脉搏。正常人减慢6-10次/分，反射增强说明副交感神经功能亢进。此反射弧传入为舌咽神经，中枢位于延髓，传出为迷走神经和交感神经。注意避免同时压迫两侧.,