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1、经皮穿刺椎体成形术,(Vertebroplasty，VP)河南科技大学第二附属医院骨一科 吕海文,椎体成形术概念,经皮椎体成形术 经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。增强椎体强度和稳定性防止塌陷缓解腰背疼痛恢复椎体高度,脊柱压缩性骨折 注入骨水泥后,适应症：,椎体肿瘤是经皮椎体成形术最早的使用对象，取得了很好的效果。其适用对象主要有：椎体血管瘤骨髓瘤椎体原发及转移性恶性肿瘤部分椎体良性肿瘤在美国，经皮椎体成形术
2、和椎体后凸成形术更多应用于骨质疏松性椎体骨折患者。详述如下：（1）疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折，经药物治疗无效；（2）与骨坏死相关的疼痛性椎体骨折；（3）不稳定的压缩性骨折；（4）多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸形并引起肺功能、胃肠道功能的影响和重心改变；（5）慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊肿改变；（6）无神经症状的急性创伤性骨折。,相对禁忌症：,（1）根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛，由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起；（2）肿瘤扩展至硬膜外腔并引起明显的椎管压迫；（3）根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛，由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起；（4）骨折块的后退引起明显的椎管压迫；（5）严
3、重的椎体塌陷；（6）无痛的稳定骨折且病程超过2年；（7）一次同时治疗3个或以上节段。,绝对禁忌证:,1.未纠正的凝血障碍和出血体质；2.对手术所需要的任何物品过敏。3.椎体广泛破坏或严重的椎体塌陷（椎体高度不到原高度的1/3）时，椎体成形术操作困难；4.成骨性肿瘤；5.一次同时治疗3个或以上节段。6.无症状的稳定骨折；7.药物治疗后明显改善的患者；8.无急性骨折证据的患者行预防性治疗；9.未纠正的凝血障碍和出血体质。10.目标椎体有骨髓炎；11.对手术所需要的任何物品过敏。,手术方法,胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路对于有椎弓根钉和椎弓根崩解等不能采用椎弓根入路者可采用后外侧入路。手术体位，胸腰椎区
4、穿刺采用椎弓根入路,患者取俯卧位。消毒、麻醉。常规穿刺区域消毒,用1%利多卡因在进针途径局部麻醉。确定穿刺点。根据术前线、检查明确病变部位及累及范围,以确定是采用单侧穿刺还是双侧穿刺,并选择穿刺点,确定进针角度及深度。椎弓根入路:患者取俯卧位,在正位透视下选择穿刺点,穿刺点一般位于棘突旁开23处,穿刺针与人体矢状面成1520角。术中双向透视证实穿刺方向,当穿刺针抵达骨皮质和进针深度未超过椎弓根前缘时,针尖应位于椎弓根透影“牛眼征”之内。胸椎穿刺的穿刺针应在横突肋凹与上关节突之间,或椎弓根外上与肋骨之间经椎弓根进入椎体。当穿刺针穿透骨皮质进入椎体时,有时需借助外科锤。后外侧入路:基本与椎弓根入路
5、相同,但根据术前线、检查,此种方法的穿刺点的棘突旁开距离与穿刺针与人体矢状面的倾斜角度均大于椎弓根入路的方法,将穿刺针送入椎体内,用双向透视确定进针位置。的注射。在确定穿刺针到位后,将骨水泥按产品说明书推荐比例配制,在稀粥期用加压注射器抽取,约1后将注射器内推出少许,观察其进入牙膏期时,即可在透视监测下向椎体内注射。当其到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时,应立即停止注射,避免进入椎管、椎间孔及血管内。注射完毕后将穿刺针退至骨皮质,插入针芯,旋转穿刺针,在硬化前拔针,局部包扎,手术完毕。,手术入路,经椎弓根途径（T10-L5)：调整C臂显示患椎为标准位象。侧位透视下，当针至椎弓根的1/2时，正位透
6、视如针尖位于椎弓根影的中线处，则说明进针正确，否则应予调整继续钻入针尖至椎弓根体后壁时，正位透视针尖如位于椎弓根的内侧缘，说明进针方向正确，否则应予调整。侧位透视下，继续钻入2-3mm后停止。抽出穿刺针内芯，置入导丝拔出穿刺针套管，按续沿导针置入扩张套管、工作套管到椎体后缘皮质前方2-3mm处，当侧目而视位显示钻头尖到达椎体1/2处时，正位应显示钻头尖不超过椎弓根影与棘突连线1/2处；当侧位显示钻头尖到达椎体前缘时，取出钻头后穿入11-15G穿刺活检针(Jamsh id活检针)作造影以显示椎体内情况，使穿刺针不注入静脉丛内，评价椎体后壁完整性正位应显示钻头尖靠近棘突边缘，用带芯的骨水泥推入管探
7、测，证实椎体前缘皮质未破，然后放入可扩张球囊，其理想位置应为侧位显示其位于患椎前3/4处，由后上向前下倾斜，取出球囊，灌注骨水泥，一般一个椎体6-10ml就可，一侧椎弓根注入或两侧椎弓根注入均可。经椎弓根旁（T10以上胸椎）,手术入路,单侧椎体侧方（颈椎）经皮球囊扩张椎体成形术：一种新型的椎体成形术，椎弓根入路穿刺同前，置入导针后 沿导针放入一根套管针，沿套管放入可扩张球形气囊，然后向气囊内充气扩张，气囊到椎体任一皮质缘终止放出气囊内气体，移走气囊，在空腔内注入骨水泥。高位胸椎入路球囊工作通道的直径往往大于4.2mm，而上胸椎（T4-6）的直径在2.2-7mm之间（平均4.5-5mm），因此椎
8、弓根入路并不总是适合上胸椎上胸椎的椎弓根与矢状面的夹角过小以及椎体相对较小，增大了将工具内聚使球囊进入椎体中央的难度穿刺针的植入对于手术的重要性来说相对较小，因为骨水泥将有效的离心性分布，术中椎体高度的增加依赖于终板下球囊的中央扩张，患者置于俯卧位，正位片上棘突在椎体的正中线，终板平行，椎弓根双侧对称。侧位片上椎弓根重叠，终板平行，椎体后壁成一线。正位像上，针尖应该对着椎弓根上外缘在相应的侧位像上，针尖应该对着椎弓根上下缘之间，在小关节前方，靠近椎弓根基底部。小关节后方针尖的投影在横突上，在这种情况下，,手术入路,穿刺点位置应该更靠上，使得穿刺针在横突下沿着助骨颈部前行。一旦针针位置置入精确，
9、穿透椎弓根外侧皮质。在侧位片上，穿透后壁进入椎体之前，正位片上针尖应该在椎弓根球内。只有当在侧显示穿透椎体后壁之后，正位像上针尖才能越过椎弓根内缘严格参照这些标志对于避免穿透脊柱是必须的。骨水泥灌注技术：骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则容易向周围扩散渗漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在团状期的后期注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管堵塞，Loeffel等在实验中证实，骨水泥的粘滞度是降低PMMA渗漏的重要因素。实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎杆轻推套管口，若骨水泥处于拉丝后期、团状期的早期为注射的良好时机，注射的过程应在透视监测下进行，当骨水泥到达椎体后1/5时应减慢注射速度，
10、一旦发现骨水泥到达椎体后缘时应立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果并无直接线性关系。因此，在灌注骨水泥时应适可而止，盲目追求尽可能地充盈椎体，会使骨水泥渗漏的风险增高。胸椎注射骨水泥3-4ml以内，腰椎注射骨水泥4-6ml以可获得了满意的效果。对注入较多骨水泥仍无阻力感，应警惕骨水泥已经渗漏至椎体外,个人心得,1.手术应该由具有开放手术经验及技术的医生完成。2.经单侧或双侧椎弓根入路手术的效果，在疼痛缓解、骨水泥在椎体内的分布方面，二者没有显著性差异。骨水泥的注入量，以混有20重量硫酸钡的骨水泥为例，恢复胸椎、胸腰椎和腰椎强度，分别需要4ml、8ml、4ml，而要恢复其硬度，各部
11、位只需要2ml即可。3.术前对病人进行放射性骨扫描，选择放射活性最强的椎体进行PVP，对于多节段压缩性骨折患者可以增加目标椎体选择的准确性。4.注射应在透视严密监视下在牙膏期注射,尽量避免在较稀薄阶段注射。5.由于椎体引流静脉位于椎体后1/3处,对骨质疏松性压缩骨质者,穿刺针尖应尽可能位于椎体的前1/3处。6.注射应在良好的影像设备监测下进行,一旦发生外溢,应立即停止注射。,并发症及预防,1骨水泥渗漏问题 危害：水泥可漏入椎管、神经孔、周围肌肉系 统、和血管扩散入肺 原因：与水泥太稀薄、注射压力高、显影差、手术者缺乏耐心 避免：骨水泥尽量粘稠，灌注压力尽量小，成像条件要好，不急躁2感染问题表现
12、：术后感染可能是局部的伤口感染或者经通道扩展至椎旁软组织，累及椎管、椎体、椎间盘原因：免疫抑制剂、糖尿病、肥胖、无菌操作不严格3再骨折流行病学：新发椎体骨折30-60%发生在临近节段，主要与基础疾病骨质疏松症有关治疗：抗骨质疏松治疗4术后一过性发热,术前风险,治疗方法是否正确？1.原则上椎体后凸成形术不能替代已有的脊柱创伤骨折手术，但它可以替代保守治疗和有选择性的开放手术2.椎体后凸成形术的适应证被限定在A1.1型、A1.2型和有选择性的A1.3椎体骨折3.对于有间歇性跛行等神经损伤的脊柱疾患不应采用，因骨水泥注射无法解决这些问题所选择病例是否正确？1.患者必须能够接受全麻或者在局麻下能够持续
13、保持仰卧位或仰卧位接受手术2.肥胖患者或者胸椎、腰骶骨折（临近的解剖结构使影像学重叠）确认解剖标志困难，以至手术操作不安全时建议放弃术者是否有资格？1.术者需参加椎体和后凸成形术的理论实践课程足够的手术操作经验2.能处理需要改行开放手术的并发症椎体确定是否正确？,术中风险,建立通道时的风险1.偏内侧是可能刺入椎管，损伤脊髓或马尾等产生相应的神经损伤2.偏外侧可能刺入肺或腹腔器官3.偏前方可能导致大血管损伤4.成像条件差和术者经验不足是主要原因,X-ray CT,经皮球囊扩张椎体成形术,一种新型的椎体成形术 椎弓根入路穿刺同前，置入导针后 沿导针放入一根套管针，沿套管放入可扩张球形气囊，然后向气囊内充气扩张，气囊到椎体任一皮质缘终止。放出气囊内气体，移走气囊，在空腔内注入骨水泥。,皮球囊扩张椎体成形术,术前 术后,并发症（1-2%）,多数并发症与灌注剂向外渗漏有关灌注剂渗漏压迫脊髓和神经根，常需手术减压灌注剂沿静脉回流引起肺栓塞穿刺不当引起气胸及肋骨骨折术后一过性发热感染,预防措施,恰当选择适应症（椎体后壁完整）应有影像检测设备灌注剂粘度要适度，推注压力不宜过大（球囊扩张）提高穿刺技术，尽量避免穿破椎弓根内壁,术前 术后,术前 术后,Thank you!,
