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1、胃癌的围手术期护理,普外12F胃肠专科张奕炯,Company Logo,学 习 目 标,Company Logo,胃 癌,概述 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，每年有近20万人死于改病，占各类恶性肿瘤死亡人数的第一位近年来，胃癌的发病年轻化趋势比较明显。特点 三高 发病率高、复发转移率高、死亡率高 三低 早诊断率低、根治切除率低、5年生存率低,Company Logo,胃 癌,Company Logo,胃 癌,胃窦58%,胃体15%,其它7%,好发部位,Company Logo,胃 癌,病理分型,早期胃癌,隆起型,表浅型,凹陷型,结节型,溃疡局限型,浸润溃疡型,弥散浸润型,进展期胃癌,Compan
2、y Logo,Company Logo,胃 癌,其他症状：部分病人发生腹泻或便秘、下腹部不适、锁骨上淋巴结肿大、卵巢肿块、腹部肿块等,症状与体征,Company Logo,Company Logo,胃 癌,并发症,表现,头晕、心悸、解柏油样大便、呕吐咖啡色物,呕吐，上腹部见扩张之胃型、闻及震水声腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症,穿孔 胃肠瘘管,消化道出血,黄疸,幽门梗阻,Company Logo,胃 癌,胃液检查、生物学与生物化学检查、大便隐血试验、X线检查等,CT可以发现较大的胃癌病变，以及发现远处的转移,可直接观察胃内各部位，对胃癌，尤其对早期胃癌的诊断价值很大,优势在于确定胃肠粘膜下病
3、变的性质，判断消化道恶性肿瘤的侵袭深度和范围,上腹CT增强,内镜检查,超声胃镜,辅助检查,Company Logo,Company Logo,胃 癌,胃 镜 检 查,Company Logo,胃 癌,治疗原则早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。手术是首选的方法，辅以化疗、放疗以及免疫治疗等以提高疗效。,Company Logo,Company Logo,胃 癌,手术方式Billroth式吻合优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症,Company Logo,胃 癌,手术方式Billroth式吻合优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后
4、溃疡复发率低,Company Logo,胃 癌,手术方式胃空肠Roux-en-Y吻合术优点在于能较好的预防胆汁、胰液反流。但手术操作较繁，如不同时切断迷走神经，易引发吻合口溃疡是其主要缺点。,Company Logo,胃 癌,术前护理心理护理胃肠道术前准备告知患者留置胃管及营养管的重要性,Company Logo,胃癌手术前后护理,术前心理护理良好的语言，热情、关心、同情的态度。消除紧张的情绪，鼓励患者表达出自己想法。正确评估引导患者，使患者战胜紧张、恐惧的心理。告知患者术后有效咳嗽、咳痰的方法以及手术后的不适症状及表现，让患者对术后的不适有所认识，并且能够对不适的症状做好心理准备,Compa
5、ny Logo,胃癌手术前后护理,胃肠道术前准备胃肠道准备对于手术的成败有着重要的意义。告知患者手术前12 h 禁食，8 h 禁水，防止因麻醉或手术中的呕吐而引起的窒息或吸人性肺炎。,Company Logo,胃癌手术前后护理,告知患者留置胃管及营养管的重要性胃管1.引流胃内及吻合口下液体、气体2.保持吻合口通畅，防止狭窄3.若出现吻合口瘘等并发症，可以作为治疗4.查看有无出血现象营养管1.进行肠内营养2.必要时可以作为治疗，负吸胃肠道内的积气 积液,Company Logo,胃癌手术前后护理,术后常规护理血压平稳后取低半卧位常规给予禁食、胃肠减压、输液及其它静脉用药观察生命体征，保持静脉输液
6、、各种引流管是否通畅并及时记录引流量及尿量观察胃液及引流液的颜色、性质和量，及时记录，如有变化，及时通知临床医师,Company Logo,胃癌手术前后护理,术后常规护理胃肠减压患者会出现咽喉部疼痛、口渴、术后睡眠质量差、排痰困难、语言表达能力受限、恶心、呕吐等不适症状，如出现以上症状应及时告知医生协同处理。消化道功能恢复后，可拔出胃管，鼓励病人术后早期活动。,Company Logo,胃癌手术前后护理,常见护理问题,Company Logo,胃癌手术前后护理,缓解病人的恐惧/焦虑术前根据病人个体情况提供信息解释胃癌的相关知识，帮助病人接受事实并增强其对治疗和预后的信心术后解释各种治疗、护理措
7、施的和作用告知治疗的进程和可能出现的反应,Company Logo,胃癌手术前后护理,促进病人的舒适度术前不适 对症护理，有效缓解疼痛及时处理穿孔、化学性腹膜炎、梗阻等术后疼痛合适体位非药物护理：分散注意力、指导性想象、行为疗法、针灸等药物和自控镇痛泵的护理 密切观察用药反应，按需给药，及时停药,Company Logo,胃癌手术前后护理,留置胃管的护理保持胃管负压引流通畅，固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。注意口腔护理。给予超声雾化，减轻咽喉疼痛，使痰液易于咳出，鼓励患者深呼吸，促进有效咳嗽排痰，预防肺部并发症。观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有
8、活动性出血，应立即报告医生及时处理。,Company Logo,胃癌手术前后护理,改善病人的饮食和营养术前 少量多餐，进食高蛋白、高热量、富维生素、易消化、无刺激饮食术后 从禁食、流质，渐至半流质；量由少到多饮食应柔软、少渣、易消化，忌产气、生冷、刺激食物，少量多餐,Company Logo,胃癌术后并发症的护理,胃癌术后近期并发症出血：腹腔内出血、胃出血吻合口破裂、吻合口瘘（早期瘘）十二指肠残端破裂术后梗阻 输入襻梗阻 吻合口梗阻 输出襻梗阻,Company Logo,胃癌术后并发症的护理,术后远期并发症吻合口溃疡倾倒综合征贫血、营养不良反流性食管炎、反流性胃炎残胃癌,Company Log
9、o,胃癌术后并发症的护理,吻合口瘘严格遵医嘱进行饮食计划持续有效的减压引流及胃肠减压纠正水、电解质的失衡 肠外营养或经空肠营养管实施肠内营养合理应用抗生素抗感染,Company Logo,胃癌术后并发症的护理,术后梗阻注意观察患者进食后有无饱胀及呕吐现象，同时根据呕吐物中是否含有胆汁，判断吻合口 是否发生输入空肠袢或输出空肠空肠袢梗阻，以便给予相应的持续胃肠减压及支持疗法处理,Company Logo,胃癌术后并发症的护理,倾倒综合征早期倾倒综合征：多发生于餐后10到30分钟，表现为上腹饱胀不适，恶心呕吐、腹泻、肠鸣频繁，可有绞痛；症状持续60到90分钟后自行缓解。护理包括少食多餐，避免过甜、
10、过咸、过浓流质，宜进低糖类、高蛋白饮食。暂时限制饮水。进餐后平卧10到20分钟。多数病人在术后半年到1年内能逐渐自愈。,Company Logo,胃癌术后并发症的护理,倾倒综合征晚期倾倒综合征又称低血糖综合征表现为餐后2-4h出现，病人出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。出现症状时稍进食，尤其是糖类即可缓解,Company Logo,胃癌患者的营养护理,肠外营养(PN)是指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。,营养支持,肠内营养（EN）是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支
11、持方式。,Company Logo,Company Logo,胃癌患者的营养护理,术后早期无胃肠功能时予全肠外营养(TPN)又称静脉高营养TPN的组成全营养混合液：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。各个营养素进入体内，各司其职，最接近生理条件避免单一营养液输入的一些副作用。,Company Logo,胃癌患者的营养护理,Company Logo,胃癌患者的营养护理,TPN 的组成碳水化合物制剂参与蛋白质合成，为红细胞白细胞、神经细胞所需必须的能量物质。葡萄糖 葡萄糖是最常选用的能量制剂，他所提供的热量占总能量的50%60%大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素以弥补内源性胰岛素
12、的不足。其他：果糖、麦芽糖、糖醇,Company Logo,胃癌患者的营养护理,TPN 的组成氨基酸制剂氨基酸构成肠外营养配方中的氮源，用于合成人体的蛋白质。分类：平衡型氨基酸含必需与非必需氨基酸的比例符合人体基本代谢所需，适用于多数营养不良病人 非平衡型氨基酸针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的作用。,Company Logo,胃癌患者的营养护理,TPN 的组成脂肪乳剂大豆油或红花油与卵磷脂、甘油等混合制成的乳化剂，是必须脂肪酸来源。分类：长链甘油三酯（LCT）：18-24C 英脱利匹特（脂肪乳注射液,C14-C24）250ml，30%中链甘油三酯（MCT）：6-12 C 严重
13、创伤、感染重症病人及肝功能障碍者适用临床常用各占50%的物理混合乳剂 力能（中/长链脂肪乳注射液，C6-C24）250ml,20%,Company Logo,胃癌患者的营养护理,TPN 的组成维生素主要维持人体正常代谢和生理功能。用于PN 的维生素多为复方制剂。脂溶性维生素：维他利匹特（11岁以上患者）含有维生素A，D2、E、K 等维生素；而机体内有一定量的脂溶性维生素储备，短期禁食肠外营养者可不必补充水溶性维生素：水乐维他素B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、生物素、叶酸等9 种维生素。机体内无水溶性维生素储备，凡PN 者均应常规加入。,Company Logo,胃癌患者的营养护理,TP
14、N 的组成电解质（主要包括钾、钠、氯、镁、磷、钙）电解质是维持人体水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定，维护各种酶活性和神经、肌肉应激性以及正常营养代谢的一类重要物质。钾一般 3-5g/d，具体应根据血钾浓度值来定量。钠一般 9-11g/d，具体应根据血钠浓度值来定量。磷磷与能量代谢及蛋白质合成密切相关，不仅参与骨质的形成，且参与组成细胞膜。格利福斯：主要成分是甘油磷酸钠，通常用量一支。,Company Logo,胃癌患者的营养护理,TPN 的组成微量元素微量元素主要参与氧的贮存和电子传递，参与遗传和自由基的调节。多种微量元素注射液（安达美）其含有铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、碘、氟等 9种微量
15、元素，每支所含量即是成人每日需要量。短期禁食者不需补充。若禁食超过:1个月则应补充。妊娠妇女对微量元素的需要量也轻度增高。,Company Logo,胃癌患者的营养护理,TPN 的并发症,Company Logo,胃癌患者的营养护理,术后早期胃肠功能逐渐恢复时予肠内营养(EN),投 给 途 径,口服,管饲技术,鼻 胃 管,鼻 肠 管,胃造瘘管,空肠造瘘管,鼻空肠管,鼻十二指肠管,Company Logo,胃癌患者的营养护理,肠内营养的投给方法,1、分次投给,用注射器缓慢注入营养管内6-8次/日200ml/次,2、间歇滴注,3、连续输注,用输注管缓慢注入250-400ml/次4-6次/日速率：3
16、0ml/min,持续30-60分钟,通过重力或输入泵连续12-24小时输注 输入的总量、浓度和速率从低值逐渐递增 临床最常用的方法,Company Logo,胃癌患者的营养护理,肠内营养制剂分类,能全力,康全力,百普力,短肽/整蛋白模块,含膳食纤维,糖尿病专用型,能全素,Company Logo,胃癌患者的营养护理,肠内营养的心理护理肠内营养前，应提前告之病人肠内营养的益处，必要时介绍成功的病例，增强病人的信心向病人讲明拟采用的置管途径等及时处理管饲过程中出现的问题，提高病人的 安全感长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，以便让病人参与实施管理,Company Logo,胃癌患者的营养护理,肠内
17、营养的管道护理妥善固定管道，防止导管移位、脱出胃造口及空肠造口处的敷料应每隔2-3日更换1次定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每4-6小时用温开水冲洗喂养管1次。每日输注完毕，应用温水30毫升冲洗导管，避免食物残留在胃内发酵或变质，引起病人胃肠炎或管腔堵塞。如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道(至少30毫升清水），以免管道堵塞。,Company Logo,胃癌患者的营养护理,肠内营养液的使用调整浓度：起始浓度6%。最终浓度可达25%速度：2040mL/h。日后按照1015mL/h递增速度可达100mL/h.如使用泵，要按计划调节设置各项参数。温度：作好营养液的加温和保温，一般温度为3840。
18、过热致黏膜损伤，过冷致腹泻。,Company Logo,胃癌患者的营养护理,肠内营养的患者护理做好口腔护理输注营养液前应将床头抬高30-40度，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少返流性肺炎的发生推注的鼻饲液温度要38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入输注营养液前后要注意观察病人有无剧烈咳嗽，若出现呕吐反射、呃逆等，可能会使胃内压上升而发生返流现象。,Company Logo,输注中床头始终需抬高30-45度输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置选用细软的胃造口或空肠造口管置管控制速度在100ml/h,输入速度的控制使用肠内营养液的量浓度需由小到大，速度由慢到快温度控制3
19、840量的增加应循序渐进每次输注前抽吸以了解胃是否排空,每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗使用复尔凯营养泵持续匀速输尽可能应用液体药物经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养,胃癌患者的营养护理,消化道 症状,误吸,堵管,EN的并发症,Company Logo,胃癌患者的营养护理,规范肠内营养的实施浓度由低到高速度由慢到快，用泵控制（40 ml/h 100 ml/h）用量：耐受差者可酌情提供50 80恒温输入,Company Logo,胃癌患者的营养护理,术后制定饮食计划饮食采用“循序渐进、少量多餐”的试餐原则病人应从术后的流食、半流食逐步转为软食或普通膳食,并根据病人的饮食习惯调整口味和增多花样,提高病人的食欲,有助于病人的康复,Company Logo,胃 癌,保持心情舒畅；注意劳逸结合,与病人一起制定饮食计划,定期门诊复查,向病人讲解有关化疗的知识及必要性,术 后 宣 教,Company Logo,胃 癌,早诊断,早发现,早治疗,治愈率提高,应通过健康教育提高大众的自我保健意识。,Thank You!,
