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1、输血风险及防范管理,河北省血液中心何路军,输血风险有哪些?不同输血风险的原因是什么?如何防范输血风险?如何规范输血风险管理？输血相关法规对输血风险管理要求有哪些？,血液行业特征,“无论你将血液行业看作是一个医学专业，一个服务机构，还是一个企业，它的确是当今最引人关注的、富于挑战性的、结构复杂的专业之一。极少有其他某个行业能够像血液行业这样，始终处于公众、新闻媒体、乃至政府高官的密切关注之下。当发生血液安全问题时，往往激发出独特的情绪化反应，其强度常超过其他更大的公共卫生问题。”引自 新千年血液安全 Blood Safety in the New Millennium,对输血的基本认识,输血是一
2、项有效的治疗手段,但其绝非无害必需输血时应说明输血的必要性和危害性尊重病人的知情权和选择权输血前签署知情同意书,医疗行业是一个高风险的行业；,输血治疗更是一个专业性强、具有一定风险的治疗措施。,什么是输血学,概念：是以研究血液及其衍生代用品用于疾病治疗的一门学科。包括：免疫学、微生物学、遗传学、生物化学、流行病学、卫生学、生理学、病理生理学、生物工程学、病毒学、分子生物学、材料学、医用高分子学、临床医学等多学科相互交叉渗透。,输血管理范围,输血是一个从血管（献血者）到血管（患者）的复杂过程。输血管理的目的是保证安全输血和输血疗效，血液安全包括血液成分制品的安全性和临床输血的安全两方面。产品质量
3、管理涉及从献血者征募到血液储存运输等一系列采供血过程和活动；临床血液输注质量管理涉及到患者输血前检验、合理用血、发血、血液输注过程监视及输血不良反应处理和预防等过程。,一、输血风险,输血能够引发传染病，尽管这种风险概率较低，但威胁时刻存在，后果十分严重。输血安全是人们关注的焦点，特别是病毒安全性是目前输血工作中的热点和难点。加强预防，防止血源性疾病发生，最终达到输血零风险是我们最终的目标。,前 言,输血不良反应概念,定义：患者输注血液或血液制品导致的任何输血前不能预期的意外的反应，为输血不良反应。输血是临床上作为治疗和辅助治疗的重要手段，但任何血液成分输注都可能对受血者构成危险，输血传播疾病和
4、免疫性输血反应，严重者可危及生命，发生率1%10%。,血液预警90年提出作为安全概念覆盖从献血者到受血者的输血工作的全部过程。安全输血涉及几方面问题，如：一是疾病传染；二是免疫血液学方面问题，三是大量输血带来的并发症问题。,输血不良反应(免疫性),溶血性输血反应发热反应过敏反应输血相关性移植物抗宿主病输血相关的急性肺损伤血小板输注无效状态输血后紫癜,输血不良反应(非免疫性),细菌污染性输血反应循环负荷过重枸橼酸盐蓄积中毒肺微血管栓塞电解质紊乱术后感染和肿瘤复发输血相关疾病:AIDS、肝炎、CMV感染,14,输血的风险,急性和迟发的输血反应输血相关的传染病TRALI 输血相关的急性肺损伤TACO
5、 输血相关的循环超负荷TRIM 输血相关的免疫调节血液储存相关损害,患者面临的风险-免疫反应,每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率 Chest 2001;119:1461-1468加快肿瘤生长及复发 Anesthesiology 2008;109:9513输血相关性急性肺损伤 Transfusion 2006;46:1478-1483,免疫性红细胞相关输血反应,由于免疫或非免疫原因，使输入的红细胞在受血者体内发生异常破坏，成为溶血性输血反应。免疫性溶血反应：国际输血协会（ISBT）血型命名委员会确认红细胞血型已发现30种，200多个抗原和800
6、多等位基因。这类由血型引起的输血反应死亡率高。非免疫性溶血反应：由受血者或供血者红细胞缺损（膜缺陷、酶缺陷和珠蛋白异常），使红细胞对正常血清中补体与备解素敏感，在补体参与下破坏红细胞。,免疫性白细胞血型相关输血反应,白细胞血型的发现-1954年法国Dausset，输血人类白细胞抗原（HLA）是一种膜抗原，存在于淋巴细胞、单核细胞、粒细胞、血小板、原纤维细胞，以及胎盘、肾、脾、肺、肝、心、精子、皮肤等组织细胞上，又称为组织相容性抗原。白细胞血型是有核细胞表面存在特异抗原系统，HLA、粒细胞至今160多种抗原是最具多态性血型抗原系统在输血中的意义-血型不合输血可使患者产生血型抗体，导致输血反应（发
7、热反应、血小板输注无效）器官移植供受者血型不合可导致移植排斥,白细胞相关的输血副作用,非溶血性发热反应（NHFTR）HLA同种异体免疫作用输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）血小板输注无效状态肺微血管栓塞巨细胞病毒感染肿瘤患者术后复发和感染率增加,白细胞数与输血反应的关系,免疫性血小板相关输血反应,血小板血型的发现-1957年，新生儿、输血血小板血型的概念-血小板表面存在特异抗原系统HPA，还吸附70%的HLA抗原和吸附红细胞抗原（ABO、MN、P、Lewis）血小板血型的研究发展-已发现17种抗原特异性临床意义-血型不合输血可使患者产生血型抗体，导致输血反应（血小板输注无效、输血后紫癜
8、），母婴血型不合可导致新生儿血小板减少型紫癜,非溶血性发热反应,常发生在输血中或输血后1-2小时内体温升高1C以上伴发热症状，发生率为3，占输血反应52.1%，其中白细胞原因又占发热反应54%以上免疫性：多次输血(妊娠)，体内产生抗白细胞或抗血小板抗体；供者血液中存在的白细胞抗体也可引起输血发热反应非免疫性：血液保存时产生的白细胞碎片、白细胞分解物、细胞因子、细菌、蛋白质热源,非溶血性发热反应发生率,多次输血患者：30-70%输浓缩血小板：27-63%输红细胞悬液：1.6-6%,急性溶血性输血反应,一、原因多为ABO血型不相容输血引起人为差错是其主要原因以误认受血者身份最为常见二、临床表现畏寒
9、、发热、腰背痛贫血、黄疸、尿色深警惕休克、DIC、心肾衰,迟发性溶血反应,一、病因因输过（异型）血或妊娠被免疫 再次输血“回忆反应”体内抗体 溶血。多由 ABO以外血型不合引起：RhE、Kidd、Duffy等血型不合较多见。二、症状与体征 输血后37天发热（多为低热）、黄疸（柠檬黄）、Hb不升高，甚至下降。多数无血红蛋白尿（血管外溶血），易漏诊。血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试验阳性即可确诊。,输 血 相 关 肺 损 伤,症状及体征 输血后14小时内出现急进性呼吸衰竭伴发热；呼吸浅快、短促、呼吸功增加及紫绀等；呼吸音低钝；胸片示肺部弥散性阴影，心脏不扩大，血管无出血发病机理 受者或供者
10、血液含有抗白细胞抗体，在体内与白细胞反应，激活补体，使白细胞在肺血管内聚集，释放蛋白酶、酸性脂质、氧自由基等，使肺血管内皮细胞受损，导致肺水肿或呼吸窘迫综合症,输 血 相 关 肺 损 伤,发病几率ND 美国：输血相关死亡原因中列第三位，占输血相关总死亡报告病例总数的9%（FDA）英国：占严重输血不良反应报告总数的第四位(6.7%)和死因的第二位(SHOT)死亡率 5%25%（SHOT：25%死亡，60%造成严重损伤）,输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）,患者先天性或继发性免疫功能底下，输入含大量免疫活性淋巴细胞的血液，发病条件：（1）供者血液成分中含有免疫活性淋巴细胞（2）受者组织中存在
11、植活的供者淋巴细胞，并能识别受者HLA抗原并排斥（3）受血者免疫系统有不同程度缺陷或抑制，不能识别和清除输入的免疫活性淋巴细胞,肺微血管栓塞,库血中白细胞、血小板、细胞碎片、变性蛋白及纤维蛋白等可形成大小不等的微聚物，大量输血时可广泛阻塞肺毛细血管，造成输血后肺功能不全综合征。,肿瘤患者术后感染、复发和病毒感染,输血可引起免疫功能抑制，增加肿瘤复发率和感染率输血引起IL-10和IL-4等分泌增加，拮抗IL-2作用，产生负向调节细胞免疫，使细胞免疫功能下降，巨噬细胞和NK细胞功能降低血液中白细胞和白细胞分解物是引起免疫抑制的成分，可能是肿瘤复发的重要因素白细胞是携带和传播病毒的载体，输血可引起病
12、毒感染,非心源性肺水肿；输血后紫癜；血小板输注无效；肺栓塞；大量快速输血后出现循环超负荷、低体温，电解质和酸碱平衡紊乱，枸橼酸中毒，凝血功能变化，出血顷向等。,血小板输注无效,受血者因反复输血(妊娠)发生了白细胞、血小板同种免疫，产生抗白细胞、血小板的抗体，表现为输血后发热和血小板计数不升，止血效果差。免疫性：HLA抗原不配合是血小板无效的主要原因，发生率在反复输血者为30-70%非免疫性：患者有感染、发热、出血、脾肿大、DIC等导致血小板破坏增加,过敏反应,主要是血浆蛋白的免疫性反应，发生率为2.9，占总输血反应率的42.6%患者IgA缺乏，受输血或其他刺激产生抗IgA抗体患者(供者)是过敏
13、体质供者血液带有抗IgA或药物抗体，使受血者被动获得抗体,细菌性输血反应(一),为最早确认的输血反应之一 40 年代末 50 年代初比病毒和其他微生物经输血传播几率高血细胞制品比血浆和血浆蛋白制品几率高血小板制品发生率最高和室温保存有关,细菌性输血反应(二),反应严重程度相关因素细菌种类和特性细菌数量报告数比实际数低医生对其认识不够 漏诊 误诊分离出的细菌常为皮肤常见菌 误判有所增加 FDA 76-78 占输血致死 4%86-91 16%(29/182),血小板制品细菌污染机率,血小板制品细菌污染率 1/1000 3000临床输注血小板细菌反应发生率约 1/6 细菌污染血小板导致临床细菌性反应
14、约 40%污染血小板受者出现细菌性输血反应临床细菌性输血反应资料低于实际报告自愿，医生对此认识水平不一-漏报确诊依据严格患者常应用抗菌素致血液细菌检测阴性血液污染细菌常为空气中菌-阳性结果误判,香港血液中心细菌监测结果,总监测血小板 PC 单位 41253细菌污染 20 单位（4.8/万）相关血液成分 红细胞 10 单位 新鲜冰冻血浆 6 单位19 单位 PC 在 24 小时内出现阳性,细菌性输血反应和保存温度及时间的关系,红细胞制品 多见于在 4C 保存 21 天以上血小板制品 多见于在 20-24C 保存 3 天以上,美国细菌性致死输血反应（1998-2000）,表2 403次输血反应分析
15、*反应类型 反应率（%）发热反应 52.1（210/403）过敏反应 42.6（172/403）溶血反应 4.5（18/403）循环负荷过重 0.7（3/403）*美国芝加哥医疗中心报告,表3 某院5个月输血反应率 输血人次 反应人次 反应率(%)内科病房 124 20 16.1内科门诊 63 7 11.1外 科 80 1 1.3妇产科 60 8 13.3儿 科 61 6 9.8手术室 66 1 1.5传染病科 32 2 6.3五官科 9 0 0 合 计 425 45 9.1,表4 各种血液成分的输血反应率*成 分 反应率（%）全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰
16、冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44*加拿大多伦多三所医院综合报告,表5 各类红细胞制品输血反应率 种 类 受血者人次 反应人次 反应率(%)浓缩红细胞 23515 191 0.81少白细胞红细胞 3731 17 0.46洗涤红细胞 2805 2 0.07冰冻红细胞 2767 3 0.11,输血相关传染病概述,传染性病原体：病毒、细菌、原虫和真菌一般认为前三种病原体可经输血传播，病毒是最常见经血传播的病原体因子。经血传播病原体条件：1、病原体必须经血流进入宿主或患者体内2、被感染献血者没有疾病迹象和症状3、病原体在血液中能自然存在一段时间,上世纪80年代初美国报告第一例艾滋病，
17、人类历史上没有任何一种疾病象艾滋病这样，投入巨大的人力物力，利用最先进手段研究。但仍有很多问题没有解决。尽管采取了多种防治措施，艾滋病在全球的流行仍呈上升趋势。全世界平均每天有13400人新艾滋病感染者出现。21世纪后艾滋病将是我们面临最大的公共健康问题。,四项病毒检测阳性比率有逐年上升趋势,乙肝,丙肝,艾滋,梅毒,未检,未知,表6 输血死亡328例原因分析*反应类型 死亡人数 死亡率(%)溶血反应 182 55.5 丙 肝 44 13.4 乙 肝 26 7.9急性肺水肿 33 10.1过敏性休克 7 2.1 艾滋病 3 0.9TA-GVHD 1 0.3体外溶血 6 1.8*美国FDA报告19
18、761985年输血死亡数,地区 HTLV-抗体阳性率（%）日本流行区 35(非流行区 0.3-1.2)华盛顿 0.5哥伦比亚 3-15英国加勒比地区 3-4澳大利亚土著人区 17-34中国京津地区 3.4中国台湾地区 0.43,表7：部分地区正常人血清HTLV-抗体阳性率,表8：我国部分地区弓形体病感染率,地区 感染率（%）北京 3.9-11.9 天津 28.5 福建 1.4-8.1 广东 2.6-17.9 广西 7.5-12.8 浙江 18.0 台湾 17 香港 9.8,国内输血传染病流行概况,我国是肝炎大国,HBsAg阳性率7.18%爱滋病在全人群流行率0.05%.我国现存艾滋病病毒感染者
19、和病人约74万。2007年新增5万,其中56.9%是通过性传播，约4.2%是由于输血或使用血制品传播。丙型肝炎感染者：3800万,1%不清楚其传播途径2009年检测1103万份 预期8.7个HIV窗口期/百万,68例HCV窗口期/百万,128.7例HBV/百万,全国血站系统血液安全形势,3600吨血液2吨血液因HIV初筛（+）报废1490人份确认HIV（+）61个城市18101名男男同性恋流行病学调查HIV（+）平均4.9%最高10.0%浙江、甘肃、天津发生了3例输血后感染HIV的事件自2002年以来，临床用血量平均每年增加10-15%,目前血清学HBV检测存在问题,HBsAg：国产试剂灵敏度
20、（0.5-1ng/ml)和进口试剂灵敏度(0.1ng/ml左右)尚存很大距离，应用国产试剂献血筛查存在较大漏检风险.“窗口期”漏检风险,乙肝窗口期为59天,其中传染期22天,是免疫筛查漏检主要原因.HBsAg变异株导致漏检.低滴度慢性感染,1“窗口期”漏检,丙肝急性肝炎“窗口期”约为80天,传染期为60天.2 在慢性丙肝或慢性持续性HCV感染者中,抗-HCV阴性,HCV RNA阳性约占1%-2%,称为免疫静默感染(Immunosilent infection).3 外周血单个核细胞是HCV在肝脏外潜在和复制场所,在献血者中发现抗-HCV(-),血浆RNA(-),但在外周血单个核细胞HCV RN
21、A(+).4 HCV不寻常亚型导致漏检,目前HCV酶免疫检测存在问题,目前HIV酶免疫检测存在问题,HIV“窗口期”漏检,约为40天,其中传染期30天.HIV变异株漏检.小结两次检测从理论上用同种技术的方法，及同一水平的试剂，不能减少漏检率，有调查报告说明，两次酶标检测没有显著提高检测可靠性。,输血传播疾病Pathogens associated with blood transfusion diseases(1),Viruses 病毒 Diseases疾病Hepatitis virus B,C and D Hepatitis 病毒性肝炎Retroviruses HIV-1 and 2 AID
22、S 艾滋 HTLV-I HTLV-II Leukemia,lymphoma,neuropathyWNV Fever and infection H5N1 FeverHerpes viruses CMV Retinitis,hepatitis and pneumonia HHV-8 Kaposi sarcoma EBV Epstein-Barr syndromeParvoviruses:B19 Aplastic anemiaPrion vCJD疯牛病,Pathogens DiseasesBacteria细菌 Gram pos and neg Sepsis 败血病 Yersinia enteroc
23、olitica Sepsis Rickettsia Rocky mountain spotted fever Treponemia paliidum Syphilis 梅毒Protozoans原虫 Tryponosoma Cruzy Chagas Babesia microti Babesiosis Leishmania donovani Leishmaniasis Plasmodium Malaria 疟疾,输血传播疾病Pathogens associated with blood transfusion diseases(2),Geographic Distribution of HBV
24、Infection*,乙型肝炎病毒（HBV）流行状况Prevalence of hepatitis B virus,全球3亿带毒者 Prevalence of HBsAg in the world,中国HBsAg阳性率与地区分布Geographic Distribution of HBsAg Prevalence in China,HBsAg Prevalence,9%,46%,78%,National Survey for HBV Prevalence,2004,National Survey for HBV Prevalence,19921995,199520042009,HBsAg+(%
25、),9.79.07.2,Year,丙型肝炎病毒流行状况 Prevalence of Hepatitis C virus(HCV),United States 美国Anti-HCV positive 3.9 million(1.8%)HCV RNA positive 2.7million(1.4%),Worldwide 全球 170 million(3%),Before 1989,not routinely screening of blood donors,HCV is responsible for 90%of post-transfusion hepatitis.,China HCV ca
26、rrier 中国 3.4%,中国HIV/AIDS,2007年10月:病毒感染者和病人：22万3千501例 新发感染者：5万例死亡：2万人,08年艾滋病国际大会,全球因艾滋病死亡人数已超过2500万全球HIV感染者超过3300万人 其中仅有300万人有条件接受抗病毒治疗,病毒标记物检测技术的局限性 窗口期 WP 试剂敏感性检测病毒种类的局限性 检测：HBV HCV HIV 未检测：HTLV CMV EBV B19 新病毒不断被发现 SARS?WNV,仅2003 年，美国CDC 报告WNV感染97862例,导致264人死亡;其中61例可能与输血有关,21例被确认为输血感染，(其中6人死亡),输血安
27、全的社会影响,美国输血安全性评估（NAT 检测后）HIV 1:1900000(EIA 1:600000)HCV 1:1600000(EIA 1:100000)美国公众信心 36.2%对血液安全性有信心 33.3%如需要输血愿意接受,发达国家输血危险评估结果,血清学检测后残余风险,我国的输血风险？,黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血案从1997年至2002年的6年间，北安建设农场职工医院非法采供血导致至少19人感染艾滋病。内蒙古清水河县医院非法采血案1999年4月20日 2000年8月8日，13名患者接受过同一供血者血液，有11人的HIV抗体均为阳性，并出现二代感染，2名患者的家人经夫妻性传播
28、已感染上了艾滋病病毒。,输血传播病毒性疾病,全球目前受感染人数:约 5.8 亿HBV 3.71 亿HCV 1.77 亿HIV 3300 万因不安全输血引起:HBV 8001600 万HCV 230470万HIV 150300万,WHO/GDBS 1998-99Safe blood starts with me WHO/BCT/01.03,输血相关病毒感染风险20002009年某血液中心HBsAg检出率 变化,输血相关病毒感染风险20002009年某血液中心HCV检出率 变化,输血相关病毒感染风险20002009年某血液中心ANTI-TP检出率 变化,输血相关病毒感染风险20002009年某血液
29、中心HIV检出率 上升明显,输血相关病毒感染风险2012检验淘汰项目分布,2009年之前用酶免法进行病毒标志物检测，检出率呈下降趋势，献血低危人群2010年开始增加NAT检测，在酶免检测阴性标本中有核酸检出，说明输血相关病毒感染残余风险存在各地采供血机构HIV确证检出率持续大幅度上升，检出率变化趋势显示献血人群中感染率上升，漏检风险随之不断加大，输血相关病毒感染风险不容忽视。在血液筛查献血人群中存在自我排查和恶意献血的现象，血液筛查面临HIV窗口期问题日益严峻。,输血危险评估的意义,为政府和卫生行政当局提供决策依据为采供血机构提高输血安全提供信息基础对公众信息公开 提高公众信心促进公众参与评价
30、输血安全措施的效果和成本/效益比临床输血 为医生输血决策提供依据输血前患者告知 提供准确信息,血液安全事件举例,广东佰易球蛋白HCV污染案 2007-1-24记者调查:广东佰易事件祸起非法渠道“脏血”,贵州确认64人因医院输血事故感染丙肝院长被拘 2009-4-1,法国艾滋病毒输血传播案 1981-1989,问责（风暴）制,重庆开县井喷,吉林商厦火灾,非法采供血整治,中国 实验室感染,警钟长鸣！,血液安全是一个政治、经济、社会和公共卫生安全问题！Blood safety is an issue of security for politics,economy,society and publi
31、c health!,二、安全输血管理,什么是安全的血液?,在以下情况时输血才安全：经过仔细筛选后由健康的献血者捐出的血液没有任何有害的传染病因子按照规范进行检测、成分制备、储存和运输只有在需要时，而且对病人的健康和幸福有利时才输注,整个链条的强度取决于最薄弱的环节而不是最强的环节 每个环节的质量都会影响到整个血液的质量,每个环由几个较小的子环组成(初级过程),基本的安全血液链条,血液管理法制体系不断完善,中华人民共和国献血法 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国执业医师法医疗事故处理条例临床用血管理办法临床用血技术规范中国输血技术操作规程中国预防与控制艾滋病中长期规划,临床用血管理,临床
32、医师科学合理用血已经纳入国家医师资格考试加强临床用血的考核、评估和监管及减少用血的激励措施组建国家级师资队伍制定继续医学教育培训大纲,检验过程,输血前检验的过程控制措施,严格执行ABO和RhD血型鉴定操作规程严格执行红细胞抗体筛选、鉴定操作规程制订并执行交叉配血管理制度和交叉配血操作规程,输血前检验面临的风险,定错ABO和RhD血型漏检不规则抗体(即意外抗体)血液相容性实验的误判和漏判,受血者输血前检查技术,血型鉴定：ABO血型、Rh血型抗体筛查：对有输血/妊娠史者进行交叉配血：采用盐水加其他介质（酶、抗球蛋白）方法交叉配血，以检出IgM和/或IgG型抗体,详细做好交叉配血试验记录和试验核对，
33、自身溶贫病人配血时选用不配合性弱于自身对照的血液血样和血袋的保存回收：便于复检追踪输血信息反馈：及时报告和复检,非法采供专项整治工作,打击违法采集血液行为加强采供血机构的管理保证临床用血和原料血浆质量重点工作打击血液领域犯罪活动严查单采血浆站违法行为加强对血液制品监督管理采供血使用器材的管理冒名顶替规范管理，建立长效机制,三、输血风险规避,临床合理输血,带刺的玫瑰,双刃锋利的剑,临床输血原则,能不输者不输“不可替代时选择”原则 能少输者不多输满足生理需要原则 开展成分输血、自身输血风险规避原则 做到科学、合理、安全、节约用血,患者输血感染病毒的途径,（1）医院或血站违反规定，对供血者体检化验及
34、对血液检测不严，导致含有病毒的血液输入患者体内而感染；（2）虽然采集的血液本身没有问题，但医院在输注中操作不当，通过使用不洁注射用具、局部皮肤消毒不严和内部交叉感染等原因也可造成输血感染病毒；（3）由于现有科学技术水平的限制，导致“窗口期”、“漏检率”等情况的存在，至使已带有病毒但无法检出的血液输入患者体内。,输血观念要更新,已从全血治疗发展进入到成分输血时代全血不全血液一旦离体就开始各种变化，活性逐渐丧失病人大多只需要补充某种血液成分不需要的血液成分盲目使用，可能产生有害作用甚至带来危险应针对病人需要每次提供足够治疗剂量的血液成分,为何必须合理用血,血液资源宝贵WHO 安全输血四大战略之一献
35、血制度处于向无偿献血过渡期筛选检测不能做到绝对可靠（窗口期，试剂敏感性，操作误差)有些病毒还没有检测或还不知道临床存在不合理输血 保险血，营养血，人情血，新鲜血，输血剂量不够等,血：谁的选择？谁的良心？,“虽然输血比以前安全，输血仍然是有风险的，输血影响免疫系统、传染肝炎或性病等。”泰伦斯萨基医生，医学副教授。,血：谁的选择？谁的良心？,“血比以前较为安全。但我们仍无可避免地必须将血视为一种非安全物质。这是我们在医药上使用的最危险物质。”波士顿环球杂志,最后，如果有疑问?请问自己下列问题：,如果血液是为我自己 或我的孩子！我会接受输血吗？,自身输血,术前贮存式自体输血法(predeposit
36、autotransfusion，PAT)术前即刻血液稀释自体输血法(hemodilution autotransfusion，HAT)术中回收式自体输血法(intraoperative resorbent autotransfusion，IART)术中采集式自体输血法(intraoprative collective autotransfusion，IACT),自体输血的优越性,可以缓解血源短缺的困难；无异体输血反应，并发症极少；能避免异体输血引起的疾病，尤其是常见的艾滋病、血清性肝炎、疟疾、黑热病、梅毒等传染病；不引起对血细胞、蛋白抗原等血液成分的免疫反应；无需检验血型和交叉凝集配血，无错输
37、血型之虞；,自体输血的优越性,解决特殊血型，如Rh(-)病例的供血问题；红细胞活力较库血好，运氧能力强；提高大出血时紧急抢救的成功率，避免术中患者出血过多、过快、血源供应不及时所造成的生命危险；节省开支，降低患者医疗费用；多次自体采血，刺激骨髓造血，具有免疫调变作用。,全血不全,血液中的各种主要成分在4摄氏度条件下，在ACD或CPD保养液中的存活时间 红细胞 CPD中保存35天，ACD中21天 血小板 12小时大部分失去活性 白细胞 8小时后丧失功能 V或因子 1-3天丧失50%以上的活性,输全血的弊端,使循环负荷加重 易引起输血反应 不能做到一血多用，浪费血液资源 增大血液传播疾病的危险 增
38、加经济负担 稳定性差,成分输血的优点,纯度高，疗效好 减少输血传播疾病的危险 副作用少，输入相对安全 稳定性好，便于运输和保存 一血多用，节约用血 有效成分活性高 降低费用,合理应用血液和血液制品的定义,世界卫生组织（WHO）：输注安全的血液制品以治疗可能导致病人死亡或病情严重而用其他方法不能有效防治的疾病。如果合理应用，输血能抢救生命和治疗疾病；但世界各地实际情况表明，输血的实施差别很大；说明血液和血液制品经常被不恰当地应用。,WHO:很多情况下不必输血,1、通过预防和早期诊治贫血和引起贫血的疾病，可 以避免输血或尽可能减少输血；2、为了在手术前提高病人Hb水平或使病人早些出 院通常进行不必
39、要的输血；3、在治疗急性失血时，当输注生理盐水或其他静脉 液体更安全、成本较低并效果相同时却输注全血、红细胞或血浆；4、可通过完善的麻醉和手术来减少病人的输血需求。,WHO:很多情况下不必输血,5、如果病人不需要输血时进行输血，病人不但 未能获益而且不必要地冒了风险；6、血液是高成本的珍贵资源，不必要的输血可 以导致确实需要输血时血液短缺。提 示 输血可能是惟一能挽救病人生命或迅速处置严重病况的方法。但是，在决定给输血前，重要的是必须权衡输血或不输血谁危险性更大。,输血的分类,按血液来源：自体输血同种异体输血按输血内容输全血输成分血,输血目的不同，新鲜血含义也不同,纠正贫血补充红细胞-保存期内
40、的血 补充粒细胞-8小时之内的血 补充血小板-12小时之内的血 补充凝血因子-24小时之内的血,急性失血病人 失掉的的确是全血，但补充的全血并不全；不但丢失全血，还有大量的功能性细胞外液转移到第三间隙，而使血液浓缩；在补充血容量、止血和输血这三项主要抢救措施中，首先是输液恢复血容量，其次是止血(药物或手术)，最后才考虑输血。,动物实验证明急性大量失血后,单纯输血 Hb恢复正常 细胞外液下降28%死亡率 80%输全血+血浆 细胞外液下降20%死亡率70%先输平衡盐液 细胞外液恢复适当输血 Hb适当稀释，存活率70%以上,主要血液成分输血,红细胞 纠正贫血；纠正急性失血。血浆 补充多种凝血因子；D
41、IC（弥散性血管内凝血）；TTP（血栓性血小板减少性紫癜）血小板 纠正血小板功能障碍所致的出血；纠正血小板数量减少所致的出血。造血干细胞移植 自体干细胞 异体干细胞,其他影响输血质量及安全的因素,工作人员资质；专用仪器设备；稳定可靠的原料；满足工作要求的环境；关键环节和过程控制管理 血液和标本采集、验收、交接和保存，血库计划预约血液，患者及供血者输血前血清学检查，特殊情况下的相容性输血，书写配血单、发血，取发血的血液验收、交接和运输等。,临床输血,血液输给了错误的人错误的血液输给患者不良的输血反应输血后患者投诉,过程控制措施,临床床旁输血的标准操作规程 临床输血工作制度及记录严重输血不良反应处
42、理指南书写不良的输血反应信息反馈表,风险,目前病毒“窗口期”的存在检测水平的限制新病毒的出现未知病毒的存在,为什么要重视履行告知义务？,过敏溶血发热血小板输注无效急性肺损伤输血相关的移植物抗宿主病（GVHD）,为什么要重视履行告知义务？,WHO血液安全战略(1),安全和足够的血液供应有案有赖于:在所有的地区建立组织良好的、受国家调控的、具有质量体系的输血服务机构仅从低危人群的自愿无偿献血者中采集血液。,WHO 血液安全战略(2),对所有捐献的血液进行输血传播传染病的筛查血型、相容性实验及成分制备应执行良好的实验室管理规范（GLP）通过临床上血液的合理使用，减少不必要的输血。,WHO 血液安全战
43、略(3),通过临床上血液的合理使用，减少不必要的输血实施从献血者到患者输血后有效的质量管理体系,发生输血不良反应时的处理程序,（一）发生输血反应后（特别是怀疑溶血反应或细菌污染血反应）1、立即停止输血，同时观察剩余血外观；2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析；3、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）；,4、抢救；5、血库技术人员应熟悉分析程序。临床上常常忽略的是：1、几小时后才采患者的血，影响了直接抗球蛋白试验的检测；2、未留第一次尿，影响了血管内溶血的检定。,（二）血库收到输血反应样本后，应当立即分析：1、复核用血申请单、血袋标签
44、、交叉配血记 录；2、复核患者ABO血型（输血前留置样本，反 应后采集的样本）；3、复核输血前留置的供者血样本及血袋中剩 余血的ABO血型；,4、患者输血前、后样本与血袋中剩余血交叉配 血试验，采用盐水凝集法与抗球蛋白法（或 凝聚胺法、酶法）；5、患者输血前样本Rh血型（尤其D、E）检定；6、抗体筛选，抗体鉴定；7、患者输血后血标本和剩余血涂片检查和细菌培养（分别在4、22、37作需氧菌和厌氧菌培养）。,（三）、预防 1详细询问病人输血史和妊娠史，并认真填写在输血申请单上；2.坚持正反定型，抗体筛查和严格交叉配血。3有输血史及妊娠史者不能只用盐水介质配血，还应加用其它方法交叉配血。,预防和控制
45、输血传播病毒性疾病的措施,无偿献血挑选安全的献血员严格筛选检测血液 抗HIV1/2 HBsAg 抗HCV ALT 梅毒 合理用血和成分输血自身输血血液和血液制品的病毒灭活实施全面质量管理,执行,质量计划,检查,改进/改善,持续不断的改进过程,计划,持续改进的Deming 循环,四、输血医学进展,输血与医学,输血是医学发展史上的重要里程碑输血是最早获得成功的组织移植输血是现代医学的重要支持手段输血是未来医学的重要载体输血是许多病毒传播的重要途径WHO建议临床医生适时更新输血知识和观念,提 要,客观认识输血风险输血技术的发展为规避输血风险提供了有效手段 血液成分病原体灭活输血相关感染 白细胞滤除非
46、溶血性发热、HLA同种免疫、免疫抑制.-射线照射-TA-GVHD进一步提高输血安全性是输血医学发展的主要目标,血型研究体现着输血医学方向,1900年ABO血型发现为安全输血提供了重要保证1940年发现Rh血型1954年后相继发现人类白细胞抗原和血小板血型抗原1959年后成分输血成为输血史上一场革命，发展到现在的细胞治疗、基因治疗，无不贯穿着血型研究的成果输血并非绝对安全，是伴随着血型相关的输血不良反应逐步成长,白细胞滤除技术,意义：预防非溶血性发热性输血反应（FNHTRs）预防HLA同种免疫反应预防血小板输注无效预防输血相关急性肺损伤,白细胞滤除技术,降低术后感染率 避免病毒的重新激活降低肿瘤
47、复发率 降低患者血脂水平降低平均住院率 预防可雅氏病降低患者死亡率 辅助丙型肝炎治疗减少习惯流产发生率,血液制品病毒灭活的必要性,窗口期血液漏检试剂灵敏度的限制人为差错部分已知病毒尚未进行常规筛选检测尚有未发现的经血传播病毒,-射线照射预防 输血后移植物抗宿主病(GVHD)发病机理：供血者淋巴细胞在受血者体内增值，导致异体淋巴细胞对宿主机体的排异反应,PTGVHD易患对象,免疫功能低下先天性免疫缺乏早产儿、新生儿接受大剂量化疗、放疗的肿瘤患者近亲间输血输注大量“热血”和新鲜血的患者,GVHD的发病率和死亡率,发病率0.1-1%死亡率90%-100%Brubaker D B.Hum Pathol
48、,1986,17 Transfusion information;JRCBT,1997,PTGVHD临床表现,潜伏期230天，多数在输血后714天出现临床症状发热：多为高热 皮肤损害：皮肤红肿、紫癍、疱症、皮肤剥落等肝脏损害：肝细胞内酶释放、肝功能障碍、急性肝坏死胃肠道损害：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血骨髓抑制：三系均受到抑制、粒细胞降低尤为显著,PT-GVHD的治疗与预防,治疗：抗CD3单克隆抗体大剂量肾上腺皮质激素抗胸腺球蛋白等免疫抑制剂预防：射线照射血液高效白细胞滤器过滤不用、慎用“热血、新鲜血、近亲血”,无输血医疗概念,无输血医疗（bloodless medicine）是上世纪60年代
49、提出的一种理念，旨在通过最佳的血液管理，在诊疗及外科手术中选择输血以外的其他治疗方法，尽量减少或避免输注异体血液，达到减少输血并发症、改善患者预后的目的。,国外无输血医疗现状,在上世纪80年代国外无输血医疗已趋于成熟，一些发达国家从观念到管理以及到具体实施步骤和方法都形成了完整的体系和规模。澳大利亚约60%择期手术患者作自身输血；日本80%90%择期手术患者术前自身储血2-3个单位 美国有的医院自身输血量已占总用血量的15%。,国内无输血医疗现状,2000年上海十几家医院共实施无输血医疗的病例达到1465人次，节约用血量773450毫升。目前北京天坛医院自身输血率已达53%。中国临床医生，2003报道：上海每年用血量为72吨，仅百分之一源于自体输血。,开展无输血医疗的益处,避免输注异体血液风险 改善患者预后 减少输血成本 满足特殊人群需求 缓解血液供需矛盾,无输血医疗事业的发展和该技术的广泛应用，将标志着一所医院、一个地区乃至一个国家的医学进步、医疗服务水平的提升和社会的发展。,在今后的输血工作中,能不输血就不输血，能少输血的就不多输，非要输血的也最好采取“自身输血”用自己的血救自己！,“血液安全从我做起”！,谢谢,
