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1、,合并三尖瓣重度返流的VSD行封堵治疗的可行性研究,武汉亚洲心脏病医院 先心病中心 张刚成2014年6月,背 景,三尖瓣假性返流-一种独特的解剖学改变（PTR：Pseudo Tricuspid Regurgitation）返流原因：过室间隔缺损的高压高速血流直接冲击三尖瓣瓣叶或其腱索，从而导致三尖瓣返流，心脏彩超显示过室间隔血流一部分流向右室，一部分流向右房，而三尖瓣本身没有器质性病变已有研究发现，室间隔缺损介入治疗术后三尖瓣返流减轻或消失，但是缺乏与外科对照的研究资料,由于膜部室间隔周围组织关系复杂，毗邻三尖瓣隔瓣与前瓣的腱索附着点，此处的室间隔缺损可导致隔瓣发育短小，前瓣发育冗长以及腱索附
2、着点位置变异。此外，缺损周缘在长期的室缺分流束导致的血流动力学乱流状态下，使得部分膜部室缺缺口两缘常与周边的瓣叶和腱索组织粘连，形成室缺右室面的多种形态。正是由于室间隔缺损右室侧组织关系复杂，使得室缺的分流束形态的各异，部分膜周部缺损可以发生不同程度的三尖瓣反流。清楚地了解室缺的大小及右室面缺损状态，除了对指导封堵术成功有较大的意义，同时可以预测三尖瓣反流等并发症的预后，超声心动图在其中具有重要的指导作用。,资料与方法,介 入 组15 例,年龄18.097.64岁体重46.238.99 Kg经胸超声VSD出口径 38mm（5.291.32）,外 科 组12 例,年龄17.668.62岁体重42
3、.8910.05 Kg经胸超声VSD出口径 39mm（5.611.93）,入选标准两组相同,27例膜周型VSD合并PTR患者,结果:成功率,介 入 组15 例,封堵技术成功率100%1例膜周型VSD，术后 18天出现心律失常转外 科手术总成功率93.3%,外 科 组12 例,手术成功率100%术中观察三尖瓣及瓣环 结构无器质性异常均直接修补室缺，未行 三尖瓣成形术,两组均无死亡病例,27例膜周型VSD合并PTR患者,结果:三尖瓣返流情况,介 入 组15 例,外 科 组12 例,两组所有27例患者术后即刻三尖瓣返流量均在轻度以下，部分病例返流消失，未出现轻度以上的三尖瓣返流,27例膜周型VSD合
4、并PTR患者,术后随访1、3、6月，未见三尖瓣返流加重的情况，大部分患者为轻微或者无返流（与术前比较P0.001）,治疗效果和传统外科开胸手术一致（两组间比较P0.05）,结果:并发症,介 入 组 15 例,外 科 组 12 例,无严重并发症发生一般并发症3例，占25%：胸腔积液（中量以内）2例，心包积液/积气1例，残余分流1例。上述并发症经院内治疗，均治愈出院，随访期间未再出现有临床意义的并发症。,27例膜周型VSD合并PTR患者,总并发症发生率20%其中严重并发症1例（6.7%）:膜周型VSD，术后18天出现自律性阵发性交界区心动过速（JET），心率持续在180-200次/分以上，低血压休
5、克而转外科手术，术后恢复正常。一般并发症2例（13.3%）:残余分流1例，一过性心律失常1例，均痊愈。,结果:其他指标,两组年龄、体重及VSD直径无统计学差异介入组住院费用、手术时间、术后ICU住院时间较外科组有明显优势（P0.001），无气管插管病例，无输血病例外科组5例（41.7%）患者需要输血,结 果,术前超声,分流通过VSD一部分到RV 一部分到RA,频谱测量TV反流速度,术前造影,术前造影,术后造影,封堵后造影 左心室显影后RV RA均未显影 封堵器形状良好,释放封堵器 完成手术,术后超声,术后超声,VSD合并三尖瓣返流的原因：假性三尖瓣返流（Pseudo Tricuspid Reg
6、urgitation PTR）：过室间隔缺损的高压高速血流直接冲击三尖瓣瓣叶或其腱索，从而导致三尖瓣返流，心脏彩超显示过室间隔血流一部分流向右室，一部分流向右房，而三尖瓣本身没有器质性病变VSD合并肺动脉高压导致三尖瓣返流缺口开口于发育短小的隔瓣导致分流束直接反流 缺损边缘与三尖瓣隔瓣及腱索形成粘连，形成不规则隧道，使分流束直接进入右房,解放军空军总院超声科的刘淑等统计的大样本数据“非肺动脉高压性的三尖瓣返流”占86.6，特别以三尖瓣前瓣异常和右室侧粘连多见，分别为38.3和33.3，而肺动脉高压性的三尖瓣返流仅占13.3。,三尖瓣隔瓣发育短小或隔瓣裂，部分室缺分流束直接分流入右房,三尖瓣前瓣
7、瓣叶冗长或前瓣腱索附着点异常位于室缺下缘，导致分流束击打瓣叶或腱索造成血流“反射”入右房,缺损边缘与三尖瓣隔瓣及腱索形成粘连，形成不规则隧道，使分流束直接进入右房,结 论,经皮介入封堵治疗VSD合并PTR是安全有效的治疗方法，较传统外科手术治疗时间短，创伤小，不用输血，绝大多数不需要气管插管，术后恢复快，与外科手术相比两者的远期疗效相似，有好的临床应用前景室间隔缺损封堵术的广泛开展对于超声心动图诊断室间隔缺损提出了更高的要求，术前仔细观察缺损的大小、形态及缺损周缘的毗邻关系对于封堵成败有重要的指导作用。同时超声心动图作为简易安全的检测手段可以预测与此相关并发症及其预后，保证封堵术的远期疗效对于
8、有适应证的VSD合并PTR患者，经皮导管介入治疗是首选方法，基本可以代替手术治疗,需要关注几个问题,1.选择合适的超声观察切面对于膜周部室缺与三尖瓣返流的观察尤为重要。2.需要关注室间隔缺损的介入治疗本身也有可能导致三尖瓣损伤*。,*张玉顺，代政学，李寰，等.室间隔缺损介入治疗后并发三尖瓣返流原因的探讨.心脏杂志.2005,17（2）：166-168.,由于左室长轴切面和心尖四腔切面不能完全显示膜周室缺全貌和三尖瓣叶、腱索及乳头肌的位置关系，不予以考虑。胸骨旁五腔切面对于室缺最大径的测值大于大动脉短轴切面和心尖五腔切面，这与胸骨旁五腔切面与膜周部室缺的纵轴相平行有关，大动脉短轴切面观察的是室缺
9、的前后径，而心尖五腔切面由于受到主动脉瓣右冠瓣部分遮挡室缺口影响使得测值偏小。对于三尖瓣返流的观察大动脉短轴切面和胸骨旁五腔切面优于心尖五腔切面，可能与心尖切面室缺位置较深容易造成多普勒频谱信号的丢失以及三尖瓣返流方向与声束角度不平行有关。而对于膜周部室缺与三尖瓣器组织关系的观察，由于心尖五腔切面扫查位置偏后，对于三尖瓣隔瓣和前瓣及其腱索的显示欠佳，所以大动脉短轴切面与胸骨旁五腔切面是最值得推荐的观察切面。,需要关注几个问题,1.选择合适的超声观察切面对于膜周部室缺与三尖瓣返流的观察尤为重要。,需要关注几个问题,2.需要关注室间隔缺损的介入治疗本身也有可能导致三尖瓣损伤。,报道510余例VSD
10、封堵成功治疗病例，新出现三尖瓣返流13例，其发生率为26。膜周部VSD与三尖瓣关系十分密切。一方面，缺损邻近三尖瓣前隔瓣交界区，缺损边缘与三尖瓣隔瓣腱索粘连。另一方面，60膜周部VSD并发假性膜部瘤，后者是由于三尖瓣隔瓣缘和腱索在缺损分流长期冲击下发生粘连，缺损上方隔瓣形成膜部瘤壁，隔瓣游离缘的粘连腱索与缺损部分纤维组织围成膜部瘤右室侧缺口(出口)，缺损左室侧缺口则被认为入口。因此，无论是外科手术或介入治疗，都有可能损伤三尖瓣造成医源性三尖瓣关闭不全。,新出现三尖瓣返流13例，其中术后即刻有10例三尖瓣少量返流，1例三尖瓣少一中量返流，1例术后5 d新出现三尖瓣前瓣腱索断裂伴中一大量返流，1例术后3月新出现三尖瓣少一中量返流。提示封堵术后即刻、数天或数月都有可能发生三尖瓣返流。封堵术后三尖瓣返流有11例为VSD伴膜部瘤患者，2例为单纯膜部VSD患者。可见这种并发症多发生在VSD伴膜部瘤者。与膜部瘤形成的病理解剖特性有关。几个因素需要加以注意：(1)导管损伤隔瓣腱索(2)输送钢丝损伤腱索(3)封堵器磨损腱索(4)其他 本组发生三尖瓣中量返流的3例病例，其年龄为45岁。发生三尖瓣少量返流的10例中，有7例年龄在6岁以下。可见年龄与三尖瓣返流有关。可能与年幼儿心肌纤维发育相对薄弱有关。,需要关注几个问题,2014CCSC 欢迎您,2014.06.13-15 武汉洪山宾馆,
