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1、病例分析,合肥市第一人民医院呼吸内科,提要,本病例分析主要通过一个住院肺炎病例的诊治过程，对肺炎的规范诊治流程，以及对社区和院内获得性肺炎指南作一细致复习，特别重点回顾了无反应性肺炎的分析思路。,病史特点,患者，女，77岁，以“咳嗽咳痰8天，发热1天”，于7月13日入院。8天前患者夜间睡眠受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，痰不易咳出，每日约有30ml，以夜间为著。在家自服“希舒美”0.5g每日1次，服药3天后咳嗽咳痰症状无明显好转。1天前出现畏寒发热，最高体温达39.8，未行特殊处理，体温一直未恢复正常。无寒战、盗汗、胸痛、咯血，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。病程中乏力纳差明显，睡眠较差，大小便正
2、常，近半月体重下降4公斤。,既往史,冠心病、高脂血症病史17年：1992年于安医附院确诊“稳定型心绞痛”及“高脂血症”。长期口服“欣康”及“丹参滴丸”。右肺门血管瘤15年：1994年省立医院确诊，其后多次胸片及CT检查无明显变化。近期住院史：患者于2009年6月22日因“咳嗽、咳痰20天”在我科住院，确诊为右下肺炎（痰涂片/培养未检出病原体），经输注头孢替安（2.0 q12h）治疗10天，咳嗽咳痰症状缓解，于11天前（7月2日）出院。,入院体检,T 39.1，P 112次/分，R 28次/分，BP 120/70mmHg，SpO2 95%（未吸氧）。神清，神情萎靡，应对自如，无定向障碍，无皮疹、
3、出血点，全身浅表淋巴结无肿大，咽红，双侧扁桃体。肿大，气管居中，胸廓运动度对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，两侧大腿周径对等，无杵状指、趾，脑膜刺激征及病理征未引出。,实验室检查,7-14血常规：WBC 10.25109/L，N%76.9%；7-15血生化：BUN6.3mmol/L，K+3.1mmol/L，CK 219.7 u/L，LDH正常7-14、7-15痰涂片：2次（未用抗生素前及用过1次抗生素后）均未检出异常菌群、真菌及抗酸杆菌；7-14、7-15痰培养：细菌（-），真菌（-）；7-15清洁中段尿培养：（-）；,辅
4、助检查（续）,7-16抗菌治疗2天后复查血常规：WBC 8.47109/L，N%76.9%；7-16血降钙素原：0.44 ng/ml7-14血培养：（-）；,上次胸片（6月29日）,肺CT平扫（7月14日）,诊治经过,入院诊断考虑为：1 社区获得性肺炎；2 冠心病 稳定性心绞痛；3 低钾血症。予以静脉抗感染（头孢哌酮/他唑巴坦2.0 q8h，联合阿奇霉素0.5 qd）及对症支持治疗。,治疗结果,血压稳定呼吸频率未超过24次/分SpO2维持在90%以上痰量减少双肺湿啰音较前略有减少精神、食欲、一般状况好转,好消息,坏消息,每日最高体温仍持续在39以上！,体温单,（白色箭头代表：静脉使用非甾体类抗
5、炎药）,入院（10时）7月13日,7月14日,7月15日,7月16日,72h体温不退：,病人家属有意见,怎么办？,问题1：下一步治疗策略,1 可以用NSAIDs或激素退热吗？2 是否需要加用或更换抗生素？,问题2：诊断问题,1 发热不退的原因：该患者是肺炎吗？2 如果是肺炎该归入哪一类？3 该患者系耐药菌或/和真菌感染的可能 性有多大？,问题3：检查问题,除必不可少的体格检查之外，下一步还需要做哪些检查？,我们的思路,1 未覆盖的病原（真菌、结核）？耐药菌株？2 住院后并发院内获得性感染/肺炎？3 非感染性因素：结缔组织病？药物热？肺栓塞？,7-16至7-18雾化导痰，反复查痰优势菌、真菌、抗
6、酸杆菌及培养，结果：7-17痰涂片两次均为 G-杆菌优势生长，痰细菌培养和真菌培养阴性。7-16 G试验：弱阳性（GM试验因无试剂未做）。7-17风湿病自身抗体全套：阴性。动员患者做纤支镜肺泡灌洗，患者拒绝。,对此的针对性检查,根据痰涂片结果考虑为G-杆菌肺炎。住院第5天（7-17）将抗生素用药调整为美罗培南（美平）1.0 q8h。,诊治方案的调整,更改治疗方案后的病情评估,体温：6小时内降至37以下，此后未再超过37；呼吸频率：21次/分；心率：82次/分；血压：110/70 mmHg；动脉血氧饱和度：95%以上；,更改抗生素后各项检查结果,7-18、7-21、7-27反复痰细菌、真菌、结核
7、涂片及痰细菌、真菌培养，结果均为阴性。7-27复查血降钙素原0.06 ng/ml。7-28复查肺CT示感染灶较前明显吸收。,复查肺CT（7-28）,复查肺CT（7-28）,复查肺CT（7-28）,体温单,患者自7-17应用美罗培南+阿奇霉素后，至7-28日已持续11天无发热。复查降钙素原及肺CT明显好转，于7-28出院。出院时情况：一般情况可，晨起咳1-2口白色泡沫样痰，无咯血、胸痛、呼吸困难。左下肺湿啰音基本消失。,住院期间抗生素使用情况,对该患者诊治的几个小思考,1该患者是医疗护理相关性肺炎（HCAP）吗？如何界定HCAP？其特点和诊治方案更倾向于HAP还是CAP？经验性治疗是否需要常规覆
8、盖耐药菌？2 对经验治疗无反应时，肺炎该如何处置？,教训和体会.1,在初始经验性治疗无效时，应参照指南和文献所列，结合自身经验，多方积极查找原因。,“肺炎”对初始治疗无反应的原因,治疗早期（治疗持续72 h以内）：正常反应延迟的无反应（治疗持续72h以后）：耐药微生物感染 所选用抗生素的抗菌谱未覆盖病原菌 抗生素选择不当：病原菌对其不够敏感 肺炎旁胸腔积液/脓胸 院内二重感染 院内获得性肺炎 院内获得性的肺外二重感染 非感染性疾病 肺炎的并发症（如：闭塞性细支气管炎-机化性肺炎）误诊：肺栓塞，充血性心力衰竭，血管炎 药物热 Mandell LA,et al.Clin Infect Dis 20
9、07;44:S27-S72,教训和体会.2,更换抗生素的时机：一旦获得新的病原学依据或初始治疗失败，立即更换。广谱，联用。不能等到细菌入血。,教训和体会.3,对社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）和健康护理相关性肺炎（healthcare-associated pneumonia,HCAP）有必要作一区分。,CAP、HAP和HCAP,CAP：“院外”起病，或祸起“院外”。HAP：“祸起萧墙”。HCAP：CAP加上患者具有近期或长期接受健康护理等有关的背景。,诊断和鉴别诊断首先在病史！,Poch DS,et al.Semin Respir Crit
10、Care Med 2009;30:26-35,HCAP的易感因素,在此前90天内曾住院2天；长期接受家庭护理或居住于类似条件的看护机构；在家接受静脉注射治疗（如抗生素和化疗）；30天内接受过透析治疗（腹膜透析、血液透析）；家庭创伤护理；家庭成员携带有多药耐药病原体（即有MDR病原体密切接触史）。,ATS/IDSA.AJRCCM 2005;171:388-416,其他HCAP易感因素（病史）,长期置管（如中心静脉、尿管、胃管等）慢性进展性肺疾病（COPD，支气管扩张等）免疫抑制状态应用免疫抑制剂或糖皮质激素误吸,Polverino E,et al.Semin Respir Crit Care M
11、ed 2009;30:239-248,HCAP的重要性,发病率不低：4543名细菌培养阳性的肺炎患者中：CAP占48.9%，HCAP 21.7%，HAP 18.4%，VAP 11%。耐药病原体比例较CAP高：MRSA，产ESBLs的G-菌，不动杆菌属，铜绿假单胞菌等。初始经验治疗失败率高：可达到28.3%。,Carratal J,et al.Curr Opin Infect Dis 2008;21:168-173,CAP、HAP、HCAP的比较,Craven DE,et al.Infect Dis Clin North Am 2004;18:939-962,Shorr AF,et al.Am J Health-Syst Pharm 2009;66:S8-S14,HCAP和CAP的死亡率,Kollef MH,et al.Chest 2005;128:3854-3862,Chroneou A,et al.Expert Opin Pharmacother 2007;8:3117-3131,HCAP的处置流程,谢谢！,
