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1、四川省妇幼保健机构评审实施办法（2023年版）（征求意见稿）（下划线为2017年版原文）第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，强化妇幼保健机构规范化建设与管理，拓展妇幼健康服务内涵，持续改进服务质量，保障医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构管理水平和服务效率，根据中华人民共和国母婴保健法及其实施办法、妇幼保健机构管理办法、医院评审暂行办法等法律法规和规定，制定本办法。第二条本办法适用于妇幼保健机构县级及以上妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心。第三条妇幼保健机构评审是指妇幼保健机构按照本办法要求，在卫生健康行政部门领导下，根据医疗机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，开展自我评价，持续改进医疗保
2、健服务,并接受卫生健康行政部门对其规划级别的职能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等次的过程。第四条妇幼保健机构级别由卫生健康行政部门根据医疗机构设置规划设置。各市（州）卫生健康行政部门应将妇幼保健机构级别纳入当地医疗机构设置规划，并报省级卫生健康行政部门审核。第五条妇幼保健机构等级分为三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等。一级妇幼保健机构不进行评审,不分等次，由执业登记机关根据妇幼保健院基本标准设置。第六条三级、二级妇幼保健院评审按照国家卫生健康委印发的评审标准及实施细则执行。第七条民族自治州、自治县妇幼保健机构相应等级的合格标准在国家评审标准细则规定的基础上，第一章至第五章标准条款
3、的C级、B级、A级条款数各降低10%；其核心条款的C级、B级、A级条款数分别降低5%、15%、10%。第八条省级卫生健康行政部门应当向社会主动公布全省妇幼保健机构的等级。第九条妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的原则，重点围绕服务、质量、安全、管理、绩效进行评价，体现以妇女儿童健康为中心的服务理念。第十条通过妇幼保健机构评审，对妇幼保健机构实行科学化、规范化、标准化分级管理，促进构建职责明确、布局合理、规模适当、结构优化、功能完备、服务精良、运行高效的妇幼保健服务体系。第二章组织机构与评审权限第十一条省级卫生健康行政部门成立妇幼保
4、健机构等级评审领导小组（以下简称“省评审领导小组”），负责对全省评审工作的组织领导、审议重大事项、监督管理等。省评审领导小组组长由省级卫生健康行政部门分管领导兼任，成员主要由省级卫生健康管理及相关行业专家等组成。市、县级卫生健康行政部门负责辖区内妇幼保健机构的日常监管及不定期重点检查。省级卫生健康行政部门接受国家卫生健康委对妇幼保健机构评审工作的领导和监督管理。第十二条省评审领导小组下设办公室（以下简称“省评审办”），在省级卫生健康行政部门领导下负责妇幼保健机构评审日常工作。省评审办设置在四川省医疗卫生服务指导中心。第十三条省评审办承担以下职责:（一）起草论证评审有关制度、标准，制定年度评审工
5、作计划，完成年度工作总结等；（二）也助组建、管理评审专家库，对评审专家开展培训和考核；（三）审核妇幼保健机构评审申请材料，提出初审意见及评审工作建议方窠;（四）组织评审专家开展妇幼保健机构现场评审工作，提出现场评价评审结论建议:（五）根据工作需要，提请召开妇幼保健机构领导小组会议;（六）建册存档评审周期内的妇幼保健机构评审资料;（七）完成省级卫生健康行政部门交办的其他任务。第十四条省级卫生健康行政部门按照“自愿申请、择优入库、统筹兼顾、定期考核、动态管理”的原则，组建全省妇幼保健机构等级评审专家库，负责全省妇幼保健机构的等级评审工但专家库专家实行动态管理，聘期4年。第十五条评审专家库专家应当涵
6、盖机构管理、辖区群体保健管理、病案信息质控、孕产保健、妇女保健与计划生育、儿童保健、儿科及新生儿、医疗管理、医技管理、药事管理、护理管理、院感管理等专业学科。专家库专家应符合下列条件：（一）作风正派、坚持原则、具有高度责任心和客观、公正、实事求是的科学态度。（二）担任医院中层以上管理职务5年以上，具有副高以上专业技术职称3年以上。（三）热爱评审工作，准确把握妇幼机构评审标准、方法及相关要求，具备一定的评审工作经验。（四）健康状况良好，能够承担评审工作，年龄原则上不超过60岁，国内知名专家可适当放宽年龄。（五）没有违法违纪等不良记录。第三章评审申请与受理第十六条市（州）卫生健康行政部门严格把关，
7、对评审周期内存在以下任意一项前置要求相关情形的妇幼保健机构不得推荐参加等级评审，应当报请省卫生健康行政部门同意后，延期一年申请评审。（一）妇幼保健机构不符合设置标准未依法执业，有重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重的。（二）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。（三）三级妇幼保健机构领导班子发生2起以上、二级妇幼保健机构领导班子发生1起以上严重职务犯罪或严重违纪涉嫌违法立案审查事件，或医务人员发生1起以上违反关于印发医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的通知（国卫医发202137号）的群体性事件（3人/起），造成重大社会影响。（四）发生
8、重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。（五）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。（六）发生重大医院感染事件，造成严重后果。（七）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。（八）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。（九）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。（十）机构专职感控人员配备未达标。（十一）评审周期内医疗机构不良执业行为记分任意一年累计达到或超过12分；评审周期内三年累计达到或者超过36分。（十二）妇幼保健机构未获得“爱婴医院”称号。第十七条妇幼保健机构首次申请评审或在评审周期届满前1年，
9、应由市（州）卫生健康行政部门组织，向省级卫生健康行政部门提出评审申请。市（州）卫生健康行政部门应于每年3月31日前向省评审办提交以下申请材料:（一）辖区内申请参加妇幼保健机构评审的请示；（二）市（州）卫生健康行政部门出具的评审周期内妇幼保健机构是否发生前置要求情形的初审意见；（三）妇幼保健机构评审申请书;（四）妇幼保健机构自评报告（妇幼保健机构在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作）；（五）评审周期内接受卫生健康行政部门及其他有关部门检查、指导、整改及绩效考核情况；（六）评审周期内各年度辖区保健管理信息、出院患者病案首页信息及其他反映医疗保健质量安全、效率、诊疗及服务管理水平等的
10、数据信息;（七）妇幼保健机构法人证书、医疗机构执业许可证复印件；（八）省级卫生健康行政部门规定提交的其他材料。第十八条新建妇幼保健机构在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。申请首次评审的新建妇幼保健机构除需要提交第十七条所列申请材料外，还应当提交妇幼保健机构设置规划。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后的级别申请首次评审。第十九条妇幼保健机构在等级标识有效期内有下列情形之一的,应当及时向省级卫生健康行政部门书面报告，由省级卫生健康行政部门审核现有等次是否继续有效：（一）因隶属关系、机构类别变化而变更登记的;（二）妇幼保健机构设置级别变化的;（三）因妇幼
11、保健机构地址、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的;（四）省级卫生健康行政部门规定的其他情形。省级卫生健康行政部门审核现有等次有效的，保持妇幼保健机构现有等次不变；省级卫生健康行政部门审核现有等次无效的，通知妇幼保健机构提前申请评审。第二十条妇幼保健机构确因改建、扩建、迁建、停业超过一年等原因提出延期评审的，经市（州）卫生健康行政部门同意，报省级卫生健康行政部门批准，作延期评审处理。延期评审期限为一年。第二十一条省评审办对妇幼保健机构提交的评审申请材料进行初审后,报省级卫生健康行政部门批准，作出是否受理评审申请的处理意见:（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日
12、内书面告知妇幼保健机构需要补正的材料及提交期限；妇幼保健机构逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。（二）申请材料齐全且符合要求的，或者妇幼保健机构按照书面告知进行补正且符合要求的，予以受理。第二十二条省评审办向省级卫生健康行政部门提交申请材料初审意见及年度评审计划后，省级卫生健康行政部门结合工作实际，向妇幼保健机构发出受理评审通知，明确评审时间。第二十三条妇幼保健机构在规定期限内没有申请评审的,省评审办应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。放弃评审申请的,等次认定为“未定等”。未定等的妇幼保健机构重新申请评审的不超过原等级。第四章评审的实施第二十
13、四条妇幼保健机构等级评审周期为4年。第二十五条省评审办根据省级卫生健康行政部门下发的评审计划及现场评价时间安排,从评审专家库中随机抽取专家组建评审专家组。评审专家组组成情况在正式评审前不得向被评妇幼保健机构泄露。第二十六条评审工作实行组长负责制，评审专家组组长由省评审办指定。评审专家组应当在规定时间内完成评审工作。第二十七条评审专家与被评审妇幼保健机构有利害关系或其他可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。妇幼保健机构也可向省级卫生健康行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由省级卫生健康行政部门决定。第二十八条评审专家应履行评审义务。评审期间，评审专家应协调处理好原单位工作，原则
14、上不得请假。严格遵守保密规定，不得向任何单位、个人透露评审情况。严格遵守国家法律法规和廉洁自律的有关规定，并接受监督检查。第二十九条妇幼保健机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生健康行政部门在评审期届满时对妇幼保健机构进行的综合评审，分为现有等次复审与新晋等次评审。不定期重点检查是指卫生健康行政部门在评审周期内适时对妇幼保健机构进行的检查。第三十条妇幼保健机构在等级标识有效期内，各级卫生健康行政部门应当组织对妇幼保健机构的日常业务开展情况等进行不定期重点检查。妇幼保健机构对不定期检查中发现的重大问题整改到位后方可进入周期性评审流程。第三十一条周期性评审包括对妇幼保健机构的书
15、面评价、医疗保健信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评里第三十二条书面评价的内容包括:（一）评审申请材料;（二）不定期重点检查结果及整改情况报告、评审周期内国家级和省级绩效考核结果；（三）接受省级以上卫生健康行政部门组织的专科评价、技术评估、专项工作督导等评价结果;（四）接受市（州）以上卫生健康行政部门设立的医疗保健质量评价控制组织检查评价结果及整改情况:（五）省级卫生健康行政部门规定的其他内容。第三十三条医疗保健信息统计评价的内容包括:（一）辖区群体保健服务管理指标;（二）机构运行、患者安全、医疗保健质量及合理用药等监测指标;（三）各年度出院患者病案首页等诊疗信息;（四）省级卫生健康
16、行政部门规定的其他内容。第三十四条现场评价的主要内容包括:（一）妇幼保健机构基本标准符合情况;（二）妇幼保健院评审标准符合情况;（三）贯彻落实医改指令性任务情况;（四）妇幼保健机构围绕以妇女儿童健康为中心开展各项工作的情况;（五）省级卫生健康行政部门规定的其他内容。第三十五条社会评价的主要内容包括:（一）地方政府开展的行风评议结果;（二）卫生健康行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的服务对象满意度调查结果;（三）省级卫生健康行政部门规定的其他内容和项目。第三十六条评审专家组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审组组长签字后提交省评审办。省评审办应当对评审工作报告内容完整性、
17、规范性等进行审核，审核无误后报省级卫生健康行政部门。评审报告应包括:（一）评审工作概况;（二）书面评价、医疗保健信息统计评价、现场评价及社会评价结果;（三）被评审妇幼保健机构存在的主要问题、整改意见及期限；（四）需要说明的其他问题；（五）省级卫生健康行政部门规定的其他内容。第三十七条省评审领导小组应当召开全体会议，对评审结果进行审议和表决，形成结论。表决时应有2/3以上成员到会，赞成人数超过应到会人数的1/2为通过。对评审未达到合格标准的机构，不再进行表决。第三十八条省级卫生健康行政部门应当对省评审领导小组的审议结论进行主动公示，公示期为7个工作日。公示结果有异议的，由省级卫生健康行政部门组织
18、调查核实后，重新作出评审结论；公示结果不影响评审结论的,报党组会审议通过后，正式发文予以确认。第三十九条评审工作有关的各种原始材料由省评审办存档保存至少5年。第五章评审结论第四十条妇幼保健机构评审结论分为合格（甲等或乙等）、不合格。第四十一条甲等、乙等妇幼保健机构，由省级卫生健康行政部门颁发国家卫生健康委统一格式的等级标识。等级标识的有效期与评审周期相同。等级标识有效期满后，妇幼保健机构不得继续使用该等级标识。第四十二条省级卫生健康行政部门应当对评审结论为“不合格”的妇幼保健机构下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。妇幼保健机构应当于整改期满后10个工作日内向省级卫生健康行政部门申请再次评审
19、。第四十三条妇幼保健机构整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的,省级卫生健康行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的妇幼保健机构，由省级卫生健康行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销妇幼保健机构级别，一年内不得申请妇幼保健机构相应等次评审。第四十四条省级卫生健康行政部门作出不合格评审结论前，应当告知妇幼保健机构有要求听证的权利；妇幼保健机构在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的,省级卫生健康行政部门应当在15个工作日内组织听证，结合听证情况，作出有关评审结论的决定。第四十五条省级卫生健康行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知妇幼保健机构享有依法申请行政复
20、议或者提起行政诉讼的权利。第六章监督管理第四十六条省级卫生健康行政部门加强对评审工作的监督、检查和指导，做到客观公正评审，确保评审质量。重点加强对省评审办、评审计划、评审专家组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。第四十七条评审费用的使用管理按相关规定执行。第四十八条各级卫生健康行政部门和被评审妇幼保健机构在评审期间应设置举报箱和举报电话，接受妇幼保健机构干部职工、群众和媒体的监督。第四十九条各级卫生健康行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第五十条省评审办及其
21、工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的,省级卫生健康行政部门、省评审办应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第五十一条妇幼保健机构在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映妇幼保健机构重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的。第五十二条妇幼保健机构在等级标识有效期内有下列情形之一的，省级卫生健康行政部门有权撤销原评审
22、结论，取消评审等次，并收回标识：（一）所有权性质改变或以任何形式租赁、变卖的;（二）将产儿科等临床主要业务调整到其他医疗机构，本机构不再开展相应业务；（三）发现在医德医风、医疗保健质量和服务安全等方面存在重大缺陷的;（四）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（五）无正当理由拒不配合不定期重点检查工作的。第五十三条妇幼保健机构在评审周期内发现有第五十一条、第五十二条除（二）外情形的,省级卫生健康行政部门应当给予或者建议相关主管部门给予相关责任人行政处分或纪律处分。涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第七章附则第五十四条本办法由四川省卫生健康委负责解释。第五十五条本办法自发布之日起施行。以往规定与
23、本办法不一致的，按照本办法执行。关于四川省妇幼保健机构评审实施办法（2023版）修订说明妇幼健康处（2023年10月13日）一、修订背景2017年，四川省卫生和计划生育委员会颁发了四川省妇幼保健机构评审实施办法（川卫发（2017）95号）（以下简称实施办法（2017版），对全省开展妇幼保健机构评审工作发挥了重要作用。随着新形势下国家对妇幼保健机构评审工作的新要求，迫切需要对实施办法（2017版）进行修订和完善。为进一步规范评审相关工作，推进妇幼保健服务体系建设，提高妇幼保健机构管理水平和服务质量，按照国家相关法律法规，结合工作实际，四川省卫生健康委启动了实施办法修订工作。通过反复研讨和征求意见
24、，形成了四川省妇幼保健机构评审实施办法（2023版）（以下简称实施办法（2023版）。二、修订依据根据中华人民共和国母婴保健法及其实施办法、关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见（国卫妇幼发（2015）54号）、三级和二级妇幼保健院评审标准（2016年版）、妇幼保健机构管理办法、医院评审暂行办法等法律法规，按照关于印发四川省妇幼保健机构等级评审前置要求的通知（川卫办妇幼便函（2022）26号），关于印发四川省医院评审专家库管理实施细则（2023年版）的通知（川卫办医政便函（2023）76号）、关于增补四川省妇幼保健机构等级评审专家库成员的通知（川卫办妇幼便函（2022）21号），
25、结合2022年度妇幼保健机构等级评审领导小组会议精神和评审工作实际，进行修订。三、修订内容实施办法（2023版）共七章55条，其中新增5条，完善28条，删除6条。主要修订内容如下：（一）名称修改。将“卫生计生委/卫生计生行政部门”修订为“卫生健康委/卫生健康行政部门”、将“评审组织”修订为“省评审办”、将“民族地区、少数民族自治县”修订为“民族自治州、自治县”。（二）修订评审等级和权限。将妇幼保健机构等级“一级甲等、一级乙等”修订为“一级妇幼保健机构不进行评审，不分等次，由执业登记机关根据妇幼保健院基本标准设置。”删除了“市（州）卫生计生行政部门负责一级妇幼保健机构的等级评审工作”的相关条款，
26、修订为“市（州）卫生健康行政部门组织妇幼保健机构提出评审申请。”和“市、县级卫生健康行政部门负责辖区内妇幼保健机构的日常监管及不定期重点检查。”（）完善评审组织机构和专家库的组成和职责。新增了省评审领导小组组长和组员的构成，明确了省评审办的设置单位，修订了评审专家库的条件、聘期和评审义务等。（四）修订评审申请、受理和实施的流程和要求。新增了13项等级评审前置要求和妇幼保健机构需提交的申请材料内容，明确了妇幼保健机构申请提前评审和延期评审的情形，调整了初审的流程要求。将评审原始材料存档保存的年限由“8年”调整为“5年”。（五）修订评审结论和监督管理的要求。细化了评审结论表决和公示流程，明确了评审
27、不合格的处理办法，新增了评审费用的使用管理规定，将取消评审等次的情形“剥离产儿科等临床主要业务，与其他医疗机构产儿科整合、合并的”调整为“将产儿科等临床主要业务调整到其他医疗机构，本机构不再开展相应业务”。该情形不纳入处分或移交司法机关依法处理的范围。四、主要内容实施办法（2023版）共七章55条，包括以下内容：第一章总则，共10条。该章阐明评审范围、机构等级、评审原则、目的和标准等。第二章组织机构与评审权限，共5条。该章明确各级卫生健康行政部门的评审权限，以及省评审领导小组、评审办公室、专家库的组成和职责。第三章评审申请与受理，共8条。该章明确评审申请、初审和受理的流程和相关要求。第四章评审的实施，共16条。该章明确评审实施的内容、评审结论的审议、表决和公示流程等。第五章评审结论，共6条。该章明确等级标识的使用要求、评审结论的处理办法，以及听证、行政复议和行政诉讼的相关权利。第六章监督管理，共8条。该章明确省级卫生健康行政部门的监督职责、相关单位和个人的纪律要求及处理办法。第七章附则，共2条。该章明确实施办法的解释权和生效日期。
