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1、对心血管疾病患者吸烟危险因素的干预,北京协和医院心内科 严晓伟,面对吸烟这件事心血管医生应该做什么？,“吸烟”是心血管事件的独立危险因素控制“吸烟”这一危险因素是全面治疗心血管疾病的一部分，心血管医生义不容辞。“烟草依赖”是一种慢形成瘾性疾病，它本身不是心血管疾病需要与戒烟专家和精神病学医生共同协作治疗“烟草依赖”。,控制吸烟，心血管医生的责任,控制“吸烟”这个危险因素能为心血管患者带来什么？,戒烟给心血管系统带来的益处,短期益处纤维蛋白原浓度下降纤维蛋白原合成速率减低卒中风险降低高密度脂蛋白增加低密度脂蛋白下降动脉压下降，顺应性改善心率下降心梗后猝死风险减低血小板体积减小血小板环磷酸腺苷反应
2、增强，促使前列腺素E1发生腺苷酸环化吸烟导致的血小板聚集减少,长期益处减少下列风险卒中 重复冠脉搭桥术 心梗后反复发生冠脉事件心梗后心律失常所致猝死继发心血管疾病 冠脉搭桥术后血运重建术减少 冠脉搭桥术后的死亡率经皮冠状动脉成形术后死亡率与心血管疾病进展相关的炎症标志分子水平(C反应蛋白,白细胞,纤维蛋白原),Twardella et al.Eur Heart J.2004;25:2101-2108;Morita et al.J Am Coll Cardiol.2005;45:589-594;Oren et al.Angiology.2006;57:564-568;Terres et al.A
3、m J Med.1994;97:242-249;Nilsson et al.J Int Med.1996;240:189-194;Peters et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1287-1292;Rea et al.Ann Intern Med.2002;137:494-500;Hasdai et al.N Engl J Med.1997;336:755-761;van Domburg et al.J Am Coll Cardiol.2000;36:878-883;Bakhru et al.PLoS Med.2005;2:e160;Eliasson et al.
4、Nicotine Tob Res.2001;3:249-255;Hunter et al.Clin Sci.2001;100:459-465;Wannamethee et al.JAMA.1995;274:155-160.,1.CDC.Surgeon General Report 2004 2.American Cancer Society.Guide to Quitting Smoking2006,肺功能改善减少咳嗽鼻窦充血呼吸急促等,3个月,肺癌发生率是继续吸烟者的30-50%,CHD危险减少50%,CHD危险与正常不吸烟者相似,卒中危险恢复到正常不吸烟者水平,1年,5 年,10 年,15
5、 年,戒烟,戒烟使冠心病风险减少,阿司匹林,ACEI,受体阻滞剂,他汀类药物,戒烟,冠心病死亡风险（%）,0-10-20-30-40,戒烟是冠心病强效干预措施,Critchley JA,Capewell S.Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease:a systematic review.JAMA;2003;290:86-97.,*,*数据来自多项前瞻性临床研究的系统评估,研究为一项标准的病例-对照研究，收入12,461名首次急性心梗患者和
6、14,637名年龄和性别相仿的对照受试者，评估急性心梗风险与吸烟状态的关系。数据经性别、居住地点和饮食等因素校正。,p0.0001,吸烟者,1-3,5-10,10-15,20,戒烟者(戒烟年数),3-5,15-20,4,2,1,戒烟使心梗风险降低,急性心梗的比值比，（95可信区间）,Teo.Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study:a case-control study.Lancet.2006;368:647-658.,3.08,1.93,1.65,1.63,1.
7、60,1.69,1.41,戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低,Hallstrom AP,Cobb LA,Ray R.Smoking as a risk factor for recurrence of sudden cardiac arrest.N Engl J Med.1986;314:271-275.,3年内心脏骤停反复发作发生率(%),p0.05,27,19,0,5,10,15,20,25,30,吸烟者,戒烟者,戒烟使再发心脏骤停风险减低,研究对310名院外心脏骤停的吸烟幸存者进行观察，比较随后三年内吸烟者和戒烟者再次发生心脏骤停的风险。戒烟者的定义是指持续戒烟3年。,
8、戒烟使冠脉介入治疗后死亡风险降低,与戒烟者相比，冠脉介入治疗后吸烟者的整体死亡风险明显偏高（相对风险：1.44，95%可信区间：）,研究对6600名曾接受经皮穿刺冠状动脉成形术的患者进行了长达16年的观察随访。评估比较不同吸烟状态患者于发生冠脉介入治疗后发生心梗的风险。,Hasdai D,Kirk N G,Grill D E,et al.Effect of smoking status on the long-term outcome after successful percutaneous coronary revascularization.N Engl J Med.1997;336:7
9、55-761.,戒烟使冠状动脉旁路移植术后死亡率减低,对戒烟的生存收益进行评估：戒烟5年，生存率提高3，戒烟10年可提高10，戒烟15年则可提高15,Adapted from van Domburg et al.J Am Coll Cardiol.2000;36(3):878-883.,生存概率(%),0,5,10,15,20,年,P.0001(戒烟者 vs 吸烟者),持续吸烟者,100,80,60,40,20,0,戒烟者,aThe probability of an event(developing a disease)occurring in exposed people compared
10、 with the probability of the event in nonexposed people.Adjusted for age and treatment assignment.Robbins et al.Ann Intern Med.1994;120(6):458-462.,不吸烟者,戒烟者,吸烟者(20支/日),吸烟者(20 支/日）,P.0001(趋势),戒烟使卒中风险降低,与持续吸烟的患者比较，戒烟者非致死性脑卒中的发生风险降低,Jonason et al.Acta Med Scand.1987;221:253-260.,年,累积静息痛(%),30,20,10,0,P
11、=.049,戒烟,吸烟,戒烟使外周血管疾病症状改善,对于间歇性跛行（IC）患者，戒烟可减缓外周血管病的进一步加重。,长期吸烟者戒烟2周后，纤维蛋白原浓度和纤维蛋白原的合成速率均明显减低,ASR=absolute rate of fibrinogen synthesis.aAbstention period of 2 weeks.Hunter et al.Clin Sci(Lond).2001;100(4):459-465.,P.001,P.001,吸烟,戒烟a,16.1,24.1,2.49,3.06,吸烟,戒烟a,血浆纤维蛋白原浓度,g/L,纤维蛋白原绝对合成速率,（ASR),mg/kg,戒烟
12、使纤维蛋白原下降,戒烟干预的方法,戒烟宣传，并提供咨询医生劝戒、提供咨询戒烟药物安非他酮尼古丁替代药物伐尼克兰,美国预防医学工作组。阻止吸烟和吸烟相关疾病咨询：建议声明（2003）,简短临床干预（3 分钟）,吸烟很危险 吸烟会成瘾 能进行有效 治疗,要传达的信息,激 励,医生应告诉那些无戒烟意向或不打算减少吸烟量的吸烟者，在随后的诊疗过程中还会提及戒烟问题。,不同干预措施的戒烟疗效比较,Progress in Cardiovascular Diseases,Vol.45,No.6,(May/June)2003:pp 459-479,不同戒烟药物用于心血管疾病患者戒烟疗效比较,American
13、Heart Journal April 2005;149:565-72.,NRT的作用原理 首先，替代卷烟中的尼古丁，控制戒断症状，使患者逐渐放弃吸烟。接下来，当不用NRT患者的烟瘾可以控制时，逐渐停止使用所有的尼古丁。,尼古丁替代疗法（NRT）,不同剂型的NRT,尼古丁透皮贴片 16 h 贴片，5mg,10mg,15mg 24 h 贴片，7mg,14mg,21mg 尼古丁口香糖2mg,4mg 尼古丁舌下含片 2mg,4mg尼古丁吸入剂和烟嘴 10mg尼古丁鼻喷雾剂,一次0.5 mg 尼古丁含片 1,2mg 和 4mg,NRT的优点和缺点,优点有效安全 选择多,缺点 起效慢,如果另一选择是吸烟
14、，NRT没有禁忌症!,盐酸安非他酮缓释片(Zyban),最初是一种抗抑郁药，后来发现它对于戒烟有效。1有两种潜在的作用机制:抑制多巴胺和去甲肾上腺素2,3的重吸收 竞争性抑制32 和42 尼古丁乙酰胆碱受体4,5,1.Package Insert.bupropion SR hydrocloride Zyban.GlaxoSmithKline;2.Henningfield JE et al.CA Cancer J Clin.2005;55:281-299;3.Foulds J et al.Expert Opin Emerg Drugs.2004;9:39-53;4.Slemmer JE et a
15、l.J Pharmacol Exp Ther.2000;295:321-327;5.Roddy E.Br Med J.2004;328:509-511.,盐酸安非他酮缓释片的给药剂量,起始剂量为150mg，晨起服药 到第7天，剂量增加至150mg BID连续治疗79周,安非他酮用于心血管疾病患者持续戒烟率,European Heart Journal(2003)24,946955,*P0.001，与单独使用安慰剂和贴片比较。1.Jorenby DE et al.N Engl J Med.1999;340:685-691;2.Talwar A et al.Med Clin North Am.20
16、04;88:1517-1534.,尼古丁替代疗法和盐酸安非他酮缓释片的戒烟效果比较1,5.6,9.8,18.4*,22.5*,0,10,20,30,40,50,1年持续戒断率(2-52周),安慰剂(n=160),尼古丁贴片(n=244),盐酸安非他酮缓释片(n=244),盐酸安非他酮缓释片+贴片(n=245),戒断率(%),伐尼克兰:一种高选择性42 受体部分激动剂,尼古丁与VTA中的42尼古丁乙酰胆碱受体结合，在伏隔核（nAcc）中释放多巴胺。,伐尼克兰是一种42 尼古丁乙酰胆碱受体的部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂的双重活性：能够与该受体结合（nAcc从VTA）释放少量的多巴胺，并阻止尼古丁
17、与42尼古丁乙酰胆碱受体的结合。,尼古丁,伐尼克兰,伏隔核,中脑腹侧被盖区,尼古丁,多巴胺,伏隔核,中脑腹侧被盖区,伐尼克兰,多巴胺,1.Coe JW et al.Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco.2005.Prague,Czech Republic.2.Picciotto MR et al.Nicotine Tob Res.1999;Suppl 2:S121-S125.,伐尼克兰在心血管疾病患者
18、中的试验数据,A3051049 study,presented by Mar 31,2009.on the American College of Cardiology 58th Annual Scientific Session in Orlando,Fla,研究方法,设计：采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究方法；2006年2月至2008年8月，来自15个国家的39个临床研究点；药物：伐尼克兰（0.5 mg，每天1次，1-3天；0.5 mg BID，4-7天；随后，1.0 mg BID至疗程结束）或安慰剂治疗12周；目标戒烟日（TQD）设在第一周随访时；治疗期(112周):每周随诊 T
19、QD后3天电话拜访无治疗随访期(1352周):在第13、16、24、32、40、48和52周随诊在第14、20、28、36和44周电话拜访简短咨询：临床随诊10分钟内，电话拜访5分钟内,受试人群,3575岁 稳定的心血管疾病(高血压除外)，确诊超过2个月，包括：心肌梗死冠脉重建术心绞痛外周动脉血管疾病脑血管疾病（中风或短暂性脑缺血发作）体重指数（身体质量指数，BMI）大于15，小于38 kg/m2有戒烟动机入组前一年平均吸烟不低于10支/天入组前3个月内未曾尝试正式戒烟,持续戒断率：治疗最后4周(912周),OR=比值比;CI=95%可信区间,50,40,30,20,10,0,持续戒断率(%)
20、,伐尼克兰n=355,安慰剂n=359,47.0,13.9,OR:6.11(95%CI:4.18 8.93)p 0.0001,持续戒断率：治疗末至24周和52周,OR:3.92(95%CI:2.55 6.03)p 0.0001,30,20,10,0,持续戒断率(%),28.2,OR:3.14(95%CI:1.93 5.11)p 0.0001,924周,952周,伐尼克兰(n=355),9.5,安慰剂(n=359),7.2,安慰剂(n=359),OR=比值比;CI=95%可信区间,最常见不良事件：各组中有5%受试者出现*,*不良事件是指治疗期间或最后一次服药后30天内的不良事件发生或加重,存在的问题,“吸烟”这个危险因素你帮患者控制了吗？哪些情况才适合将患者转诊到戒烟门诊？应该参照哪些因素选择适合的戒烟方案？你有多少时间、多大把握帮助多少患者干戒成功？对哪些患者需要戒烟药物控制？你能够准确区分不同戒烟药物的适宜人群吗？,总 结,吸烟是重要的心血管病危险因素戒烟可显著改善高危人群的心血管预后心血管医生的劝戒和咨询对提高戒烟率至关重要，但存在的问题突出对于“烟草依赖”，必要的戒烟药物辅助治疗可以提高长期的戒烟率,
