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1、常用血液成份特点 与合理应用 中山市博爱医院 鞠文东,世界卫生组织强调安全输血的三大战略,采集低危无偿献血者的血液严格筛查血液临床合理用血,成分输血概述,1667年冬天，一个狂躁型精神病人被带到法国国王路易十四的著名御医Denis的面前，御医为他进行了一种自认为理想的疗法向他体内输入小牛的血液，认为这种方法有镇静作用。但这个病人在二次输血后很快死亡。这便是有记载的人类第一例输血。,1959年Gibson首先提出成分输血。60年代末逐渐发展起来，70年代中期全世界广泛风行。进入80年代发达国家的成分输血比例达95%以上。到了90年代，发达国家的成分输血比例几乎达到100%，很少使用全血。,国内外
2、成分输血概况,日本 98%美国 99%红细胞42.89%血小板39.96%血浆11.96%冷沉淀4.69%全血0.5%,的临床输血水平参差不齐，有的大城市已接近或达到发达国家的输血水平，成分输血占总输血量比例超过98%；但有些地区的医院和医生仍然停留在传统的输全血水平上；有的医院“成分输血比例”很高，但主要是“统计”出来的高比例，将血站供应的红细胞和血浆合成“全血”再输给病人，而非真正意义上的成分输血。因此，提倡和推广现代成分输血具有重要意义。中山市成分输血比例达到998%。全国名列前茅,广东各市成份输血比例,成份输血比例的高低是衡量一个国家、一个地区、一所医院、一个医生医疗技术水平高低的重要
3、标志之一，也是输血现代化的重要标志。,临床输血的方针与相关政策,中华人民共和国献血法,全国人大通过实施法律形式规定无偿献血制度政府职责、公民权利、义务、采供机构、医疗机构责任、违法采供血处罚倡导无偿献血，保障献血员身体健康，保障输血安全,临床输血技术规范,卫生部颁布起实施对临床用血的整个过程进行规范化附件成分输血指南、自身输血指南、手术及创伤输血指南、内科输血指南、术中控制性低血压技术指南,其他文件,医疗机构临床用血管理办法（试行）卫生部 采供血机构管理办法 卫生部,成分输血定义：成分输血就是应用物理或化学方法把全血中的各种有效分离出来，分别制成高浓度、高纯度的制品，然后根据不同患者的需要，输
4、给相应制品。总之“一血多用”，“缺啥补啥”。,影响我国成分输血开展的主要因素：各级领导重视程度，尤其是医院的院长是否重视成分输血；临床科室的主任能否带头开展成分输血；血站能否及时提供优质成分血。临床医师能否及时更新以下几种陈旧的输血观念：“全血较全”；“血越新鲜越好”；“失全血补全血”；“输血增强抵抗力”。,“全血较全”？-全血不全,所谓血液保质期：血液输入人体后24h，红细胞存活率70%为标准。1.血小板在4保存时，12h活性大部分丧失，24h全部丧失。2.中性粒细胞在4保存时，超过8h吞噬功能、趋化作用大部分丧失；3.凝血因子在4保存时，24h因子活性丧失50%，72h因子活性丧失50%；
5、,“血越新鲜越好”？-新鲜血有害,什么叫新鲜血？暂无统一标准，输血目的不同，新鲜全血含义也不一样。一般认为新鲜血的概念：红细胞存活率正常、2.3二磷酸甘油酸(2,3-DPG)正常、血钾不高者。所以，CPD(枸椽酸磷酸盐葡萄糖)保存7天之内的血符合以上三条件，即为新鲜血。但新鲜血是不安全的。因为：1.一天之内来不及作乙肝、丙肝、艾滋病抗体检验；2.梅毒在4保存3天才灭活；3.疟原虫需保存2周才灭活；4.靠输新鲜全血提升血小板或凝血因子量不够。所以，要求输当天血或“热血”没有科学根据。,什么情况下可输新鲜血？,新生儿，特别是早产儿；严重肝肾功能障碍者；严重心肺疾患者；因急性失血而持续低血压者；DI
6、C者。,“失全血补全血”？-失全血，先补液,失血病人不但丢失全血，而且有失血后的体液转移，组织间液迅速向毛细血管内移动。一般病人对血容量的耐受性最差，扩容是当务之急。参考方法1.失血量20%，只要输液(主要是晶体)就行；2.失血量20%50%时，除了输液(晶、胶并用)，还要输一定量的红细胞；3.失血量50%100%时，除了输液(晶、胶并用)，输红细胞，还要输白蛋白；4.失血量总血量时，以上加血小板、血浆及冷沉淀5.失血量大并休克时，可以输部分全血,“输血增强抵抗力？”不要输“人情血,血浆中含的白蛋白、免疫球蛋白及多种抗体含量不多，起不到增强抵抗力的作用；白蛋白所含必需氨基酸含量低，释放慢，不宜
7、用作补充营养；一般手术出血不多，为保安全而输400ml血，没必要冒险。,全血的缺点大量输全血可使循环超负荷。尤其对老年人、婴幼儿及危重病人来说，即使输全血量不大，也是危险。由于全血中细胞碎片多，全血的血浆内乳酸、钠、钾、氨成份含量高。故全血输入越多，患者的代谢负担越重。全血血型复杂，抗原多产生相应抗体多，则不良反应多。全血内所含的成分不浓、不纯，也不足一个治疗剂量，所以，疗效差。全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是对血源的浪费。,成分输血的优点：制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好。使用安全，不良反应少。减少输血传播疾病的发生。便于保存，使用方便。综合利用，节约血液资源。,成份输血的 临床应用
8、,红细胞输注,（一）添加剂（液）红细胞（红细胞悬液）用三联袋制备，一只含有抗凝保存液，一只含有添加剂，还有一只是空袋。添加剂配方有多种，主要成分是：1添加了红细胞的营养剂（葡萄精、枸掾酸盐、磷酸、腺膘呤）ACDA/CPDA；2添加了红细胞膜的稳定剂（甘露醇或蔗糖）。适应证：适用于临床各科的输血：慢性贫血、急性失血、小儿老人输血、心肝肾不全者输血、妊娠并贫血者。优点：*在密闭条件下制备，不会在制备时发生污染；*有了添加剂，延长了红细胞寿命，保存期长；*红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅（输注前要混匀）；,注意事项：1.输前摇动，充分混匀，以免越输越慢，如滴速不畅可用NS 30-50通过Y管加入血袋
9、；2.尿毒症病人不宜用，因添加剂含有甘露醇量较大(14.5g/L)；最好用洗涤红。3.不应与其他药混输。,添加剂（液）红细胞用法,200ml全血制成1单位添加红（180ml）成人(70Kg)一般每单位添加红可提高Hb 5g/L或红细胞压积0.015。速度不宜太快，200ml/h或13ml/Kg.h，心血管病者1ml/Kg.h；儿童剂量：需增加Hb x g/L所需的血量0.6 X体重(Kg)；婴儿：每kg体重输红细胞10ml，升高Hb30g/L，速度0.51.5ml/min；新生儿：温度不宜过低，以室温(37)为佳，速度0.280.98ml/min。，,（二）少白细胞的红细胞 制备方法较多，白细
10、胞去除的数量随方法不同而异。过滤时机：储存前（血站）防止储存中白细胞破坏成碎片 储存后（血库）易于规范化、标准化和质控。床边过滤 选择性使用，降低成本。白细胞数5108可预防非溶血性输血发热反应，5106可预防巨细胞病毒感染和HLA同种免疫。,去除血液制品中白细胞的方法（一）离心去白膜法；（二）细胞洗涤法；（三）冰冻一融化法；（四）右旋糖酐沉淀法；（五）过滤法（白细胞过滤器）；,为什么要过滤白细胞？,血中的白细胞带着在我们体内吞噬的细菌、病毒，一块存在于献出的血液内。白细胞离开人体便成短命细胞，35天便丧失活性，而它所吞噬的细菌、病毒还存在。当血液输注给身体衰弱的病人，常可引起非溶血性发热反应
11、，成人呼吸窘迫综合征，血小板输注耐受和输血后移植物抗宿主病等输血副反应。此外，一些存在于人类白细胞上的病毒，如巨细胞病毒，爱滋病病毒和T淋巴细胞病毒，也可通过白细胞的偶然输入而传染。,输入含白细胞制品的害处：（一）引起非溶血性发热反应；（二）引起成人呼吸窘迫综合征；（三）引起血小板输注无效；（四）引起 TAGVHD；（五）引起输血相关性免疫抑制；（六）传播病毒：如CMV、HIV、HTLV等。*多数血液制品中含有白细胞。*全血含白细胞最多（23）109个。*血液制品中的白细胞是一种“污染物”。*很多国家要求血站发出的血液制品中白细 胞应5106。,推荐血液制品贮存前过滤优缺点（一）优点 1、改善
12、了过滤过程的一致性（时间、流速、温度等）；2、降低了白细胞碎片的污染；3、降低了致热性细胞因子的作用；*保存后白细胞易崩解释放出各种因子。（白介素、转移因子、肿瘤坏死因子等）4、能严格控制过滤后的血液质量；5、血站成批过滤，节省经费和人力。,（二）缺点 1、即时过滤，有可能使污染菌未被杀灭；*提倡室温下存放424小时过滤。2、血站工作量增加。*国外采用无菌连接器连结血袋和滤器。*国外有厂家将过滤器和多联袋联在一起 供血站使用。*提倡血液保存前过滤，床边过滤效果差。,去除白细胞制品的临床意义（一）降低非溶血性发热反应；（二）阻止或延缓HLA同种免疫作用；（三）预防TAGVHD（不可靠）；（四）减
13、轻或防止白细胞病毒传播；（五）减轻输血相关性免疫抑制。,少白细胞的红细胞一、适应证(一)因反复输血或多次妊娠已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的病人；(二)准备作器官移植的病人；(三)需要反复输血的病人(再障、地贫、白血病)可从第一次输血起就选用本制品。二、注意事项 1.用开放法制备的本制品应尽快输注，因故不能输者，只能在4度条件下保存24小时；2.如仍有发热则用洗涤红或白细胞过滤器。,（三）洗涤红细胞 将全血或添加剂红细胞在无菌条件下用生理盐水洗涤36次（常规3次），最后加50ml生理盐水即制成。能去除80%白细胞和99%的血浆。适应证(一)输入全血或血浆后发生过敏反应的病人，如荨
14、麻疹血管神经性水肿、过敏性休克等；(二)高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的病人；(三)自身免疫性溶血性贫血病人；(四)反复输血或妊娠已产生抗体引起输血发热反应的病 人可试用本制品。,输洗涤红细胞注意：以前强调PNH应输洗涤红细胞，现在认为无此必要。本品6h内输注，不宜保存，因故不能输用时最多4度下保存12h。每3个单位捉提升10g/L或压积0.03,（四）浓缩白（粒）细胞 制备方法有普遍离心法和单采法两种。前者1个单位仅含有粒细胞0.5109，国外已淘汰；后者能获得粒细胞 1.51010个（1个治疗量）。一、适应证（从严掌握）应用时要同时具备以下三个条件：(一)中性粒细胞0.5109/L;(二
15、)有明确的细菌感染；(三)强有力的杭生素治疗48小时无效。,二、注意事项(一)制备后应尽快输注，以避免粒细胞丧失功能；(二)输注效果不是看白细胞数是否升高，而是看 体温是否下降，感染是否好转。(三)每次输1.01010个粒细胞，每天输，连续45d，输前要ABO配血。三、用量日益减少的原因(一)目前的制备方法难以获得足够量的粒细胞；(二)粗细胞离体后功能很快丧失；(三)粒细胞抗原性强，异型输注容易产生同种免 疫，不良反应多。(四)易发生肺栓塞并发症。,浓缩血小板 我国手工法是从200ml全血分离的血小板为 1个单位，约含血小板2.0-2.41010个；机器单采法从单个供者采集一次可获得 1个治疗
16、剂量（机采单位），含血小板 2.51011。,血液成分分离机,一、原理（一）离心式（血细胞分离机）l间断流动离心式：Haemonetics公司的 PCSplus 型，MCS3p型，MCSplus型等；2连续流动离心式：Baxter公司的CS 3000plus 型，COBE公司的Spectra型，Fresenius公司的 AS104型等。（二）膜滤式,二、血细胞分离机的功能：（一）制备高质量成分血：如血小板、粒细胞、新鲜液 体血浆等；（二）提取外周血造血干细胞；（三）治疗性血液成分单采和置换术1、治疗性血细胞单采术；2、血浆置换术(三)吸附柱式,机采血小板优点,1容易达到所规定的治疗剂量2.只需
17、1个献血者就够1个治疗剂量，甚至2个治疗剂量；3.白细胞混入少，降低了输血不良反应的发生率；4红细胞混入少，只需 ABO同型输注，不必作交叉配血试验；,5所需供者数少，减少了经血液传播疾病的危险性；6选用适当的分离管道，血小板可保存5天，便于急诊时应用；7无效输注（难治状态）出现迟，发生率低；8提高了血小板输注的疗效（质量有保证，止血效果好）；9.便于开展血小板配型。有的血细胞分离机所配备的管道上有4只袋子，儿科病人可根据年龄大小分成24袋，分次输用。,一、血小板输注适应证（一）治疗性血小板输注：因血小板数量减少或功能异常而导致的出血，及时输注血小板，达到迅速止血为目的。1、血小板生成减少：见
18、于各种原因所致骨髓抑制或衰竭；血小板计数和出血程度是决定输注浓缩血小板的主要依据。一般来说：轻度减少：万10万无明显出血，中度减少：万5万外伤、手术有出血，重度减少：千万有自发出血，但不一定。2、血小板功能异常：主要见于血小板无力症、药物、肝病、尿毒症等；,3、血小板稀释性减少：大量输血是指在24小时内输注相当于病人全身血容量或更多血液的输血；或在3小时或更短时间内替换病人循环血容量一半以上的输血。输血量达1、2、3个血容量，自体剩余血为37%、15%、5%。稀释性输血、体外循环、DIC时，血小板计数低于50109/L并有微血管出血症状时要及时输血小板。,依据血小板数、出血程度、出血时间综合判
19、断，体会：,5万不必输；万无外伤、手术也不输；万无出血不输、有发热或感染输；万都建议输。,（二）预防性血小板输注1、血小板20 109/L，并伴有导致血小板消耗或破坏增加的因素如感染、发热、脾肿大、DIC或病情不稳定、血小板迅速降低的病情时，应立即输注血小板；2.对于病情稳定，长期慢性发生的血小板低下者，一般认为不须预防性输注血小板，只有在出血时才输注（即治疗性血小板输注）；3.血小板5109/L，紧急输（易发生颅内出血);4、侵入性检查（腰穿、硬膜外麻醉、经皮肤的导管植入、经支气管活检）剖腹手术或类似的手术时，应将血小板提升至50109/L（骨髓穿刺例外）；5、关键部位的手术（如脑、内眼、输
20、尿管修复术等）应将血小板提升至100109/L。,二、输注血小板相关注意事项：1、输注前要轻摇血袋，混匀；2、血小板应尽快输用，因故未输不要放冰箱，要在室温下放置；3、以病人可以耐受的最快速度输入。4.儿童输机采血小板可将一个治疗量分成2-4袋；5.紧急情况可以不同型输注；6.每m2体表面积输入血小板1.0 1011/L 个可提升血小板5-10 109/L，输入血小板可存活5d，故2-3d输一次。7.Rh(-)病人要输Rh(-)血小板。8.疗效是看止血效果，不必看是否血小板提升。,血小板输注禁忌症：,1.TTP（血栓性血小板减少紫癜）；2.PTP(输血后紫癜)；3.HIT(肝素诱导的血小板减少
21、症)。应输血浆和血浆置换。,影响血小板输注的因素,同种免疫产生肝脾肿大伴脾亢病人有发热、感染、DIC,血小板输注无效,一、诊断标准 无效输注：输后lh输注后实际血小板增高指数(CCI)7.5,血小板回收率(PPR)30；输后24hCCI5.0，PPR20；(正常CCI10；1小时PPR60%，24小时PPR40%),*CCI：；又称校正血小板 增高指数。输注后血小板数输前血小板数M2CCI 输入血小板总数*PPR：即血小板回收率。（输后PLT输前PLT）血容量（L）PPR 输入PLT总数2/3,血小板无效输注原因（一）血小板质量：数量、保存袋类型、温度、保存期限、白细胞污染率等；（二）同种免疫
22、：HLA、HPA、ABH抗体；（三）非同种免疫：发热、感染、DIC、脾肿大、药物抗体、自身抗体等。（四）阿司匹林等药物。,三、对策（一）供者选择 选择HLA相合供者（约80为HLA抗体所致）*供、受者HLA类抗原匹配程度越高，输注效果越好。(二)大剂量IVIg的应用 IVIg5g/Kg能改善血小板输注效果。（三）免疫抑制剂 抗体下降需23周，不能立即改善输注效果。（四）血浆置换：抗体下降快，可立即改善输注效果。（五）抗纤溶药物纤溶活性下降，可减少出血。(六)自体血小板冰冻保存。,新鲜冰冻血浆（FFP）,采出的全血于68小时内4 离心分离血浆，并迅速在30条件下冰冻成块即制成。该制品几乎含有全部
23、凝血因子。一般200ml一袋FFP含血浆蛋白60-80g/L，纤维蛋白原2-4g/L，其他因子。,一、FFP适应证(一)单个凝血因子缺乏的补充；但以浓缩制剂为好；(二)肝病病人获得性凝血功能障碍；但无活动性出血，也不一是要输。(三)大量输血伴发的凝血功能障碍；(特别是2个自身血量时)(四)口服抗凝剂(拮抗2、7、9、10因子)过量引起的出血；先用vitK 6-12h无效再用。(五)抗凝血酶缺乏；(六)免疫缺陷综合征；(七)血栓性血小板减少性紫瘕（八）治疗性血浆置换等。,二、注意事项(一)FFP不宜用于补充血容量和营养；(二)FFP不能在室温下自然融化，而要在37 水浴中融化，其它所有融化方法都
24、是错误的；融化后不可以再冷冻，不可在10 放置超过2h.(三)融化后的FFP应尽快输用(4度保存24h)；(四)要求ABO同型输注(不必做交叉)或相容输注(AB任何，AA、O，BB、O，OO)。（五）血浆输注速度不应超过10 mL/min。*FFP用量：10-20ml/kg则多数凝血因子水平上升25-50%，大手术时30-60ml/kg，一般不必太大剂量以免负荷加大。,普通冰冻血浆,*普通冰冻血浆(6h分离血浆、保存期1年后的FFP)与FFP的主要区别是缺少两种不稳定的凝血因子（和），稳定因子、因子正常。,经隔离延迟复检的新鲜冰冻血浆,（FFP-donor retested,FFP-DR）这种
25、血浆须放置90天或更长时间后，再次对献血者血液进行复检，当输血传播疾病的病原标志物检测结果为阴性时，该血浆才能发到临床使用。通过这种隔离放置、延迟复检和使用，可以减少HBV、HCV以及HIV感染献血者后“窗口期”的危险。,光化学法灭活病毒的单人份血浆,用亚甲蓝（methylene blue,MB）/光照对血浆中某些RNA和DNA病毒进行灭活，可提高血浆输注的安全性。MB可与病毒核酸中的鸟嘌呤以及病毒的脂质包膜相结合，在可见光的作用下，破坏病毒核酸和包膜，阻止病毒复制，从而灭活病毒。MB/光照病毒灭活血浆中，几乎所有的含有脂包膜病毒都会被灭活，但对无包膜的病毒没有效果。该方法灭活病毒，操作简单，
26、只需将无菌的MB直接加入融化的冰冻血浆中，用适当波长的光照处理，即可达到灭活病毒的效果。,冷沉淀,冷沉淀是将新鲜冰冻血浆（FFP）置4条件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物与少黄量血浆(25ml左右)，即刻-30度冰冻保存即为冷沉淀。400ml全血分离的血浆制得的冷沉淀为1个单位(20-30ml)。（中山市是200 ml）一、每单位冷沉淀含有5种主要成分：1丰富的因子（约100IU）；2丰富的纤维蛋白原（200300mg）；3血管性血友病因子（vWF）；4纤维结合蛋白(250-500mg/L)；5因子X。,二、冷沉淀用途：1治疗儿童及成人（轻型）甲型血友病(10-15 IU/kg),每单位冷
27、沉淀中含因子 40 IU（20 IU）计算;中度或重度出血者所需冷沉淀的剂量较大，有循环超负荷的危险，故最好选用因子浓缩剂治疗。2治疗先天性或获得性（手术后出血，严重外伤及DIC等）纤维蛋白原缺乏症病人的治疗。3治疗血管性血友病(每10kg输冷沉淀1单位)；4治疗因子X缺乏症（罕见）；5补充纤维结合蛋白。纤维结合蛋白是机体的一种重要调理蛋白。在严重创伤、烧伤、严重感染、肝功能衰竭等疾病时，血浆纤维结合蛋白水平单核巨噬细胞系统功能吞噬功能。用冷沉淀治疗能改善其预后。,注意：1.冷沉淀未灭活病毒，不可滥用；2.不用交叉甚至不要求ABO同型输注(新生儿除外)；3.冷沉淀在37水浴中融化，时间不得超过
28、10分钟，以免引起因子活性丧失；4.尽快输注，否则因子活性丧失，必须在融化后4小时内输注。5.粘度大，如静推最好加枸椽酸钠液。6.可以逐一由静脉推注，也可将数袋汇总，通过冷沉淀袋的出口部位加入少量生理盐水（1015mL）稀释后用输血器静脉输注，输注速度可以病人最大的耐受速度为宜。,特殊血液成分制品（剂）,一、冰冻红细胞 主要用于稀有血型病人输血。*用稀有血型供者或自体血长期冰冻保存。二、年轻红细胞 主要用于需长期输血的病人。*用血细胞分离机加以分离和收集；*该制品可减少输血次数，延迟血色病的发生。,三、辐照血(包括辐照红细胞和辐照血小板)用于有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血。原则上，免疫功能低下
29、或年老体弱、婴幼儿等患者输血均要输注辐照血，用 r射线照射血液或血液成分，灭活血液成分中有免疫活性的淋巴细胞，以预防输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）(发病率为0.01%0.1%，病死率高达90%),四、冰冻血小板 主要用于自体血小板冻存，属自体输血。*冻存异体血小板便于急诊时应用，剂量要加 大。五、洗涤血小板 主要用于对血浆蛋白高度敏感的病人。六、过滤的红细胞和血小板 用于有白细胞或血小板抗体引起发热的病人。*血液保存前过滤效果好。,成分血输注时注意事项,一、红细胞制品输注前要充分混匀；二、红细胞MAP不能用于尿毒症病人；三、开放法制备的红细胞要尽快输注；四、白（粒）细胞制备后也应尽
30、快输注；五、白细胞、血小板因故未能输注在室温下放置；六、红细胞超过5ml的成分均要作交叉配血试 验；,七、血小板输注最好用双头输血器；八、血浆和冷沉淀输注前在37水浴中融化；九、所有血液成分最好同型输注，血浆和冷沉 淀也可相容输注；十、O型红细胞紧急情况下可输给任何受血者（育龄妇女宜慎用）；十一、机采血小板紧急情况下可不同型输注；十二、Rh阴性病人应输Rh阴性血。,血液病患者输血,慢性贫血病人的成分输血,1 慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病因，针对病因治疗比输血更为重要。2 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病人已通过代偿能够耐受Hb的降低。*Hb及HCT的高低不是决定是否输血的最好指
31、标，而要以症状为主；*无明显贫血症状者可暂不输血。,3.慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。*选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：（1）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；（2）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。4.慢性贫血病人的输血指征：（1）Hb60g/L或HCT0.18伴有明显贫血 症状者；（2）贫血较重，虽无症状，但需要手术或待 产孕妇。注意：慢性贫血，贫血越重，输血速度要越慢、越小。急性贫血，贫血越重，输血速度要越快。有输血后不升，要考虑迟发性溶血反应。,一再生障碍性贫血,（一）输血原则,1再障患者的输血要严格控制，能不输者尽量不输，应将输血量和次数减
32、少到最低限度。输血仅能减轻患者的症状，并不能治愈本病，多次输血会出现许多副作用。如需进行造血干细胞移植治疗时，移植前的多次输血还会影响植入的成功。2慢性再障患者的贫血是缓慢发生的，多数患者通过代偿能够耐受血红蛋白（Hb）的降低。因此，Hb的高低不是决定输血的最好指标，而要以症状为主。3本病应进行成分输血。因为再障多属血容量正常的贫血，所以无须输全血。虽然多数患者伴有全血细胞减少，但也不能输全血，因为全血中除红细胞外，其余成分浓度低，有的已丧失功能，疗效差。正确的输血方法是根据患者的紧迫需要输给相应成分以提高疗效，并减少输血不良反应。,（二）输血指征,1贫血 Hb 60g/L 并伴有严重代偿不全
33、的症状，或在安静状态下也有贫血的临床表现时，可适当输注红细胞。Hb 60g/L 一般不需要输血。过去曾认为少量多次输血能刺激骨髓造血，对再障的恢复有利。现已证实输血只能抑制红细胞的生成，而无刺激造血的作用。,2出血 因血小板减少而有严重出血的患者，特别是有内脏出血或颅内出血的危险时应及时输注血小板。现在认为仅根据血小板数量高低来决定是否给患者输注血小板并不可靠，需要根据临床表现来决定。多数人认为预防性血小板输注指征为：血小板20109/L，无出血表现，病情稳定，可密切观察,暂时不输；血小板20109/L，虽无出血，但有发热和感染，或存在潜在出血部位（如：眼底出血）要输；血小板15109/L，为
34、预防颅内出血可考虑输；血小板5109/L应尽快输（很容易发生颅内出血）；要作侵入性检查或腹部手术，血小板应提升至50109/L（骨髓穿刺例外）。,3感染,当再障患者的中性粒细胞极度减少（0.2109/L并发感染时，应进行保护性隔离，选用强有力的抗生素治疗。必要时采用粒细胞集落刺激因子或静脉注射的免疫球蛋白治疗。一般不考虑输注浓缩白（粒）细胞。至今还未证明输注白细胞对本病有临床价值。,二地中海贫血 本病是由于血红蛋白中的珠蛋白肽链合成受到部分或全部抑制，形成红细胞无效性生成的溶血性贫血。轻型地中海贫血很少需要输血，而重型地中海贫血则依靠输血才能维持生命。,（一）输血指征,1中间型地中海贫血（血红
35、蛋白H病）、中间型地中海贫血患者在有感染、手术或妊娠时贫血显著加重，此时若有代偿不全的贫血症状时，则可适当输注红细胞。2重型地中海贫血患者一旦确诊，应尽早输血治疗。其理由是这类患者出生6个月后开始出现贫血，此后贫血呈进行性加重。患者有发育障碍，逐渐出现心脏扩大，肝脾肿大，骨病变等。骨髓无效性造血促使胃肠道对铁吸收过多，发生继发性血色病。如能尽早输血，特别是采用“高量”输血，可延缓上述病理改变的发生。,（二）输血方案,1“中量”输血方案 此方案为间歇输红细胞，使Hb维持在6070g/L 的“安全”水平。其目的是减轻患者的贫血症状，使生命得以维持。这种输血仅是一种支持治疗，不能纠正或减轻患者的各种
36、病理改变。国内多采用这种输血方案。2“高量”输血方案 此方案为通过输红细胞使Hb维持在100g/L左右。开始宜短期内反复输注，待Hb达到上述水平后适当延长输血的间歇期。经此治疗后，患者的肝脾肿大及骨骼的病变明显减轻，胃肠道对铁的吸收也随之减少。3“超高量”输血方案 该方案为保持患者的Hb在130g/L左右。有人观察从婴儿期开始采用这种输血方案治疗的患者，无典型的地中海贫血面容，亦无病理性骨改变。由于此方案极大地增加了输血的需求量，不易实现，国外已基本放弃使用。,（三）血制品的选择,1 地中海贫血患者不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。2 选择何种红细胞制品应根据病情决
37、定，最好选用去除白细胞的红细胞（如：过滤法制备的红细胞或新型血细胞分离机单采法获得的红细胞）。3 过去曾提倡输注年轻红细胞以减少输血次数及延长输血间歇期，由于只能降低输血需求量的1216，且年轻红细胞制备相对繁琐，费用高，现已较少采用。,（四）长期输血的风险,1重型地中海贫血患者胃肠道对铁的吸收过多，加上长期输血可导致血色病。这是由于过多的铁随输血进入患者体内，而机体排泄铁的能力较恒定，铁负荷过度累及器官或组织，形成纤维化病变，影响器官的功能甚至致死。2长期输血容易产生同种免疫，导致输血不良反应并降低输血疗效，还能传播疾病。,三白血病,（一）红细胞输注,1Hb60g/L伴有明显贫血症状者。2H
38、b70g/L紧跟着要进行强烈化疗，贫血症状虽不明显（尤其是儿童和老人），亦可考虑输注红细胞。,（二）粒细胞输注,1中性粒细胞过低的患者采用预防性粒细胞输注已废弃，治疗性粒细胞输注弊多利少，应从严掌握输注指征。2如有粒细胞输注指征应采用单采浓缩粒细胞。3中性粒细胞低于0.5109/L并发严重的细菌感染，强有力的抗生素治疗48小时无效可考虑输注粒细胞。4中性粒细胞显著减少并有真菌感染的患者是否需要输注粒细胞尚存在争议，多数人认为无效。5一旦确定进行粒细胞输注，必须给予足够量且要每天输注（每次输注剂量应大于1.01010个粒细胞），直到感染被控制或中性粒细胞大于0.5109/L为止。6粒细胞输注效果
39、不是以白细胞数是否升高为依据，而是观察感染是否控制，体温是否下降。7白血病并发肺部感染不宜输注粒细胞。因为输入的粒细胞会聚集在肺部的毛细血管里，从而使肺部炎症加重，甚至发生呼吸窘迫。粒细胞与二性霉素B应分开输注，二者同时输注能相互作用引起致死性肺部反应。,（三）血小板输注,1预防性血小板输注的阈值尚有争论，60以上的医疗机构以血小板小于20109/L作为预防性血小板输注的临界值。2诱导化疗期间，因血小板降低快，常伴有感染，发热，脾大等原因，预防性血小板输注标准可适当放宽，当血小板小于40109/L时可考虑预防性输注。3巩固化疗期间，因患者发生严重出血的机会少，病情稳定，预防性血小板输注指征应从
40、严掌握，这样有利于减少血小板无效输注和其它不良反应的发生。4对白血病患者进行任何侵入性操作（骨髓穿刺例外）应将血小板提升到50109/L以上。有人认为血小板大于20109/L，腰穿的危险性并不大。5白血病患者因血小板减少引起的严重出血均有治疗性血小板输注的适应证。,（四）关于白血病患者血型抗原改变问题,1白血病可出现ABO血型抗原减弱或消失，容易错定血型，有人称之为血型抗原改变。2人的血型抗原是由遗传决定的，终生不变。白血病血型抗原改变是疾病恶化的表现，随着治疗的好转或缓解，原有的血型可以恢复。3血型改变的确切机制尚不完全清楚。有人认为患者病情恶化后，体内某些糖基转移酶的活性发生改变或缺乏，导
41、致A或B抗原表达减弱或消失。4为避免输血发生差错，在给白血病患者检查血型时一定要做正反定型。若正反定型不一样，应迅速查明原因，采用多种方法鉴定血型。5正确的血型一经鉴定，即应输注同型血液，而不应当输O型血液。,四急性粒细胞缺乏症,急性粒细胞缺乏症（粒缺）是药物或化学毒物等因素通过免疫反应引起粒细胞极度缺乏的急性病。,（一）浓缩白（粒）细胞输注指征,1中性粒细胞低于0.5109/L；2有明确并且严重的细菌感染，特别是怀疑有败血症；3用强有力的抗生素治疗无效，估计短期内尚难用抗生素治疗控制者。,（二）粒细胞输注无效的原因,1每次输入的粒细胞数量不足；2在细菌感染的基础上又合并病毒或霉菌 感染；3产
42、生了同种免疫抗体。,特发性血小板减少性紫癜（ITP）,（一）临床特点,1本病女性多于男性，分急性和慢性两型；2急性型儿童多见，多为自限性疾病；3慢性型病程迁延，部分患者经各种治疗不易奏效而呈难治状态；4本病首选肾上腺皮质激素治疗，其次是免疫球蛋白治疗，必要时可脾切除。,（二）输血小板指征、输注方法,由于患者体内存在自身血小板抗体，输入的血小板很快破坏，故不轻易输注血小板。有下列情况可输：1血小板低于20109/L伴有活动性出血而危及生命者；2怀疑有中枢神经系统出血者；3脾切除术前或术中有严重出血者。4输注剂量应适当加大，必要时一次输注两个治疗剂量的机采血小板；5若间断输注血小板无效，采用连续输
43、入血小板可控制严重出血；6有报道在输注血小板之前先输入免疫球蛋白（0.4g/kg）能使输入的血小板寿命延长疗效更好。,七血友病,本病是由于遗传性凝血因子缺乏所引起的出血性疾病。临床上具有轻微外伤后出血不止的倾向。甲型血友病（血友病A）多见，乙型血友病（血友病B）少见。,（一）甲型血友病替代治疗,首选因子浓缩剂。如无条件测定因子活性，则按体重粗略估计注射剂量：1轻度出血（单纯关节出血及软组织血肿等）者给1015IU/kg，维持3天；2中度出血（口腔底部出血及拔牙等）者给2030 IU/kg，维持3天；3重度出血（胸腹腔出血或颅内出血）者给4050 IU/kg，维持414天；4需要作手术者，一般小
44、手术的术前给32 IU/kg，大手术给50 IU/kg，维持721天或直到伤口愈合停药；5如无浓缩剂或是成人轻型及儿童甲型血友病患者可用冷沉淀治疗，常用剂量为1.5单位/10kg体重；6如冷沉淀也没有，可用新鲜冰冻血浆治疗，按每ml血浆内含因子0.8IU计算剂量；7库存全血中缺少因子，不宜应用。,（二）乙型血友病替代治疗，首选凝血酶原复合物,1凝血酶原复合物含，因子，按厂家说明书应用，剂量原则上与因子浓缩剂相同。2如无凝血酶原复合物则可用血浆治疗，但不能应用冷沉淀，因为冷沉淀中缺少因子；3最好应用因子浓缩剂治疗。,（三）伴有抑制因子的血友病替代治疗,部分血友病患者因长期应用凝血因子浓缩剂治疗，
45、血循环中出现抑制物（抗体）而呈难治状态。治疗方法是：1输注大剂量凝血因子浓缩剂，有时可以止血；2应用活化的或未活化的凝血酶原复合物；3在应用浓缩剂之前先进行血浆置换；4应用猪的凝血因子浓缩剂(过敏反应严重)。（四）血友病的家庭替代治疗在家中自行注射凝血因子浓缩剂，有利于出血的及时治疗。,八弥散性血管内凝血（DIC）DIC是很多疾病发展过程中的继发性出血综合征。本病因广泛凝血与继发性纤溶造成凝血因子和血小板大量消耗而出现凝血异常。临床上以出血、休克、溶血及栓塞为特征。积极治疗原发病是阻止DIC发展的根本措施。,（一）实验室检查,1血小板减少：发生率90100；2PT延长：发生率85100，比AP
46、TT有价值；3.APTT延长：发生率6070，特异性差；4.TT延长：发生率6285，但对DIC诊断特别有帮助；5纤维蛋白原降低：发生率7080；6FDP增加：发生率86，对诊断无特异性；73P试验常出现假阳性和假阴性，无价值；8AT-测定已成为DIC诊断和疗效监测的关键试验；9D-二聚体测定对DIC诊断更有特异性；,如不能作上述检查，可作下列试验；,(1)取23ml的静脉血放入一个清洁的玻璃试管内；(2)将试管握在你的拳中保温（即体温）；(3)4分钟后慢慢倾斜试管，看是否有凝块形成，然后再每分钟重复，直到血液凝固和试管能颠倒为止；(4)正常情况下凝块在411分钟形成，但在DIC时1520分钟
47、后仍为液体状态。(5)可涂血片观察：DIC可见较多的破碎红细胞。,（二）输血治疗,1DIC已确诊，在积极治疗病因的同时，输注最新鲜的红细胞或全血补充红细胞；2输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子15ml/kg；3根据临床反应，重复输注新鲜冰冻血浆：1015ml/kg；4纤维蛋白原低于0.8g/L，或APTT，TT延长输注冷沉淀：1.5单位/10kg体重；5血小板低于50109/L，患者正在出血，输注2个治疗量机采血小板；6目前对DIC的治疗多数人不主张使用肝素抗凝。,九自身免疫性溶血性贫血（AIHA）,AIHA是某种原因体内产生了自身抗体，这种抗体与红细胞表面抗原结合或游离于血浆中，使红细胞破坏增速的
48、一种贫血。,（一）输血危险性,1自身抗体引起的溶血性输血反应患者的自身抗体能与所有正常红细胞起反应，使输入的红细胞寿命缩短，发生溶血，所以有时输血后不见疗效，甚至发生溶血危象；2同种抗体引起的溶血性输血反应有输血史或妊娠史的患者，体内可能存在同种抗体，并与自身抗体并存。如果输血时只注意ABO血型相同，忽视了同种抗体，而又输入同种抗体相应抗原的红细胞，可发生迟发性溶血性输血反应，使病情加重。,（二）输血指征,本病应尽量避免输血，如有输血指征要在应用肾上腺皮质激素的基础上输血。1Hb低于40g/L或HCT低于0.13，并在安静状态下有明显贫血症状者；2Hb在40g/L以上，但因急性起病并进展较快，
49、伴有心绞痛或心功能不全者；3出现嗜睡，反应迟钝，精神错乱及昏迷等中枢神经系统症状者；4因溶血危象而导致低血容量性休克，经一般治疗无效而危及生命者。,（三）血液的选择,1如果存在同种抗体，则应选择与同种抗体相容的血液输注；2在交叉配血不完全相合时，应选择多份ABO血型相同的血液作配合性试验，采用患者血清与供者红细胞反应最弱的血液输注；3如果患者的ABO血型一时难以确定，患者的病情又十分危急，此时可立即输注O型洗涤红细胞；4本病最好输洗涤红细胞，不宜输全血，因为血浆中的补体可使溶血加重。,（四）注意事项,1最佳输血量：在肾上腺皮质激素有效治疗尚未发生疗效之前，适合少量多次输注红细胞，首次剂量以10
50、0ml为宜，必要时一日2次；2过量输血的危害：过量输血可发生由自身抗体介导的溶血使病情加重，还有循环超负荷的危险；3输血速度：速度不宜过快，尤其对心肺功能差的患者输血速度不超过1ml/(kgh);4血液加温问题：不强调加温，但应对患者保暖。个别严重冷凝集综合征患者可输注加温血。,十阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）,PNH是一种获得性红细胞膜缺陷并发生于造血干细胞水平的克隆性疾病。临床表现变化多端，常以与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征，可伴有全血细胞减少和反复血栓形成。,（一）输血指征,1Hb低于60g/L伴有明显贫血症状者；2有妊娠、分娩、感染、外伤及手术等应激情况时也要输血支持治疗
